🫀 เวชศาสตร์หัวใจและหลอดเลือดสำหรับแพทย์ทั่วไป: คู่มือเอาตัวรอดของคุณ

แนวทางปฏิบัติฉบับปรับปรุงปี 2024:

แนวทางการปรับเปลี่ยนระดับไขมันในเลือดฉบับปรับปรุงของ NICE CG181 การบูรณาการเครื่องคำนวณ QRISK3 ใหม่ และเกณฑ์ความดันโลหิตสูงที่แก้ไขใหม่ (NICE NG136) แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติของ ESC/EAS 2023 เน้นการประเมินความเสี่ยงเฉพาะบุคคลมากขึ้น

🫀 เวชศาสตร์หัวใจและหลอดเลือดสำหรับแพทย์ทั่วไป: คู่มือเอาตัวรอดของคุณ

ความรู้สุดระทึกโดยที่หัวใจไม่หยุดเต้น - เสริมสร้างความมั่นใจให้หัวใจคุณ!

☕ การเรียนรู้ที่เป็นมิตรกับชา ⏰ สำหรับแพทย์ฝึกหัดทั่วไปที่มีเวลาจำกัด 🚨 เน้นที่สัญญาณเตือนภัยสีแดง

วันที่ปรับปรุงล่าสุด: พฤศจิกายน 2025

บทสรุปสำหรับผู้บริหาร: สิ่งที่คุณจะได้เรียนรู้ในวันนี้

เพราะคุณมีสิ่งที่ต้องทำอีก 47 อย่างก่อนถึงเวลาอาหารกลางวัน และนั่นเป็นเพียงแค่รายการสิ่งที่ต้องทำในตอนเช้าเท่านั้น

หน้านี้ครอบคลุมอะไรบ้าง:

• สัญญาณอันตรายและอาการที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต
• กรอบการวินิจฉัยและเครื่องคำนวณความเสี่ยง
• การจัดการอาการทั่วไป
• กลยุทธ์การป้องกันและการส่งเสริมสุขภาพ
• ช่องทางการส่งต่อและคำแนะนำในการติดตามผล
• เคล็ดลับการเตรียมตัวสอบ MRCGP

ข้อมูลสรุปโดยย่อ:

15%

ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจำนวนมากเสียชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาล

10%

เสียชีวิตในโรงพยาบาลหลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

1-5%

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงในอาการใจสั่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการออกแรง

15%

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงในอาการใจสั่นขณะออกกำลังกาย

Quick Navigation

📥 ดาวน์โหลด

เส้นทาง: หัวใจและหลอดเลือด

🌐 แหล่งข้อมูลบนเว็บ

คำถามสำคัญสำหรับการรวบรวมข้อมูล

อาการเจ็บหน้าอก: "เล่าให้ฟังหน่อยว่าอาการปวดนั้นอยู่ที่ไหน เกิดขึ้นเมื่อไหร่ อะไรเป็นสาเหตุ และอะไรช่วยบรรเทาได้?"

อาการหายใจไม่ออก: "คุณสามารถขึ้นบันไดได้กี่ขั้นก่อนที่จะเหนื่อยหอบ?"

ใจสั่น: "คุณเคาะจังหวะได้ไหม? เป็นจังหวะสม่ำเสมอหรือจังหวะไม่สม่ำเสมอ?"

ประวัติครอบครัว: "มีประวัติโรคหัวใจในครอบครัวของผู้ชายอายุต่ำกว่า 60 ปี หรือผู้หญิงอายุต่ำกว่า 65 ปีหรือไม่?"

สัญญาณเตือนภัย – สิ่งที่ไม่ควรพลาด!

อาการเจ็บหน้าอก + เหงื่อออก/คลื่นไส้/หายใจลำบาก = ACS จนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น

อาการปวดฉีกขาดที่หน้าอก/หลัง = นึกถึงภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด

เป็นลมหมดสติ + เสียงฟู่ในหัวใจ = ส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกโรคหัวใจโดยด่วน

มีไข้ + เสียงหัวใจผิดปกติใหม่ = โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ จนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น

หายใจลำบากหรือรู้สึกไม่สบายในผู้สูงอายุ = อาจเป็นลักษณะเฉพาะเพียงอย่างเดียวของ MI ที่ผิดปกติ

อาการใจสั่นขณะออกกำลังกาย = ร้ายแรงจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น (15% มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร้ายแรง)

จำเอาไว้: "อาการใจสั่นขณะพักผ่อนมักไม่เป็นอันตราย แต่หากใจสั่นขณะออกกำลังกาย จะต้องพิสูจน์ได้ว่าไม่เป็นอันตรายเสมอไป"

ภาวะหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต

👉 แพทย์ทั่วไปทุกคนควรตระหนักและดำเนินการกับสิ่งเหล่านี้โดยทันที

การนำเสนอแบบคลาสสิก: อาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง ปวดร้าวไปที่แขน/ขากรรไกร ร่วมกับเหงื่อออก คลื่นไส้ หายใจลำบาก

การนำเสนอที่ไม่ธรรมดา: โดยเฉพาะในผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเบาหวาน อาจมีอาการหายใจลำบาก อ่อนเพลีย และปวดท้องส่วนบน

การดำเนินการ: รถพยาบาล 999, แอสไพริน 300 มก. (ยกเว้นกรณีที่ห้ามใช้), GTN ถ้ามี, การติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง

คลาสสิก: อาการปวดหน้าอก/หลังอย่างรุนแรงเฉียบพลันแบบ "ฉีกขาด" อาจเคลื่อนไปที่อื่นได้

พิจารณา: ความแตกต่างของความดันโลหิตมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอดย์ระหว่างแขนทั้งสองข้าง, ชีพจรเต้นผิดปกติ, เสียงฟู่ในหัวใจที่เกิดขึ้นใหม่

การดำเนินการ: โทรแจ้ง 999 ทันที หลีกเลี่ยงการให้ยาละลายลิ่มเลือด ทำการตรวจ CT angiogram อย่างเร่งด่วน

PE มหาศาล: หมดสติ หายใจลำบากอย่างรุนแรง เจ็บหน้าอก ภาวะความดันโลหิตต่ำ

ปัจจัยเสี่ยง: การผ่าตัดล่าสุด, การเคลื่อนไหวร่างกายจำกัด, โรคมะเร็ง, การตั้งครรภ์, ประวัติลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมาก่อน

คะแนนของเวลส์: ใช้เป็นแนวทางในการตรวจสอบ - หากมีความเป็นไปได้สูง ให้ทำการรักษาไปพร้อมกับการตรวจสอบ

VT/VF: หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (มากกว่า 150 ครั้งต่อนาที) อาจไม่มีชีพจร

ภาวะหัวใจหยุดเต้นโดยสมบูรณ์: ภาวะหัวใจเต้นช้า (<40 ครั้งต่อนาที) ร่วมกับอาการอื่นๆ

การดำเนินการ: ถ้าไม่มีชีพจร - ทำ CPR + การช็อกไฟฟ้าหัวใจ ถ้ายังมีชีพจร - รีบไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจโดยด่วน

🩺 กรอบแนวคิดสำหรับการจัดโครงสร้างการประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางการรักษาอาการสำคัญทีละขั้นตอน

อาการเจ็บหน้าอก (โสกราตีส)

Site: อยู่ตรงกลาง ด้านซ้าย และแผ่กระจายออกไปใช่ไหม?
Onset: เกิดขึ้นทันที ค่อยเป็นค่อยไป หรือตามเวลาของวัน?
Cลักษณะ: บดขยี้ แหลมคม ร้อนระอุ?
Rรังสี: แขน, ขากรรไกร, หลัง?
Aอาการที่เกี่ยวข้อง: หายใจลำบาก เหงื่อออก คลื่นไส้?
Tจังหวะเวลา: ระยะเวลา ความถี่?
Eปัจจัยที่ทำให้อาการแย่ลง: การออกกำลังกาย อารมณ์ ความหนาวเย็น?
Sระดับความรุนแรง: 1-10

การประเมินอาการหายใจลำบาก

• ระดับ NYHA (จำนวนขั้นบันไดที่ปีน)
• หายใจลำบากขณะนอนราบ (ต้องใช้หมอน)
• ภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันในเวลากลางคืน
• การเปลี่ยนแปลงความทนทานต่อการออกกำลังกาย
• อาการเจ็บหน้าอก/ใจสั่นร่วมด้วย
• อาการบวมที่ข้อเท้าทวีความรุนแรงขึ้น

การตรวจหัวใจและหลอดเลือดแบบเจาะจง

การตรวจสอบทั่วไป

ซีดเซียว, เขียวคล้ำ, นิ้วปุ่ม, หายใจลำบากขณะพัก, บวมที่ปลายแขนขา, ความดันหลอดเลือดดำที่คอสูงขึ้น

การตรวจวัดชีพจรและความดันโลหิต

• อัตรา, จังหวะ, ลักษณะเฉพาะ, ระดับเสียง
• ความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้าง (ความแตกต่างมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท = น่าเป็นห่วง)
• ชีพจรส่วนปลาย (หลอดเลือดแดงเรเดียล, หลอดเลือดแดงคาโรติด, หลอดเลือดแดงเฟโมรัล)
• ความล่าช้าระหว่างกระดูกเรเดียสและกระดูกต้นขา

การตรวจหัวใจ

• ตำแหน่งและลักษณะเด่นของ Apex Beat
• แรงกระชาก การสั่นสะเทือน เสียงที่สัมผัสได้
• เสียงหัวใจ (S1, S2, เสียงเพิ่มเติม)
• เสียงฟู่ในหัวใจ (เวลา ตำแหน่ง การแผ่กระจาย)

ควรใช้เครื่องคำนวณความเสี่ยงเมื่อใดและอย่างไร

คิวริสก์3

• การป้องกันเบื้องต้นความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
• อายุ 25-84 ปี
• ความเสี่ยงใน 10 ปี ≥10% = ควรพิจารณาใช้ยา statin
• รวมถึงเชื้อชาติและความยากจน

CHA₂DS₂-VASc

• การประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองจากภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (AF)
• คะแนน ≥2 (ผู้ชาย) หรือ ≥3 (ผู้หญิง)
• พิจารณาการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• ต้องมีการตรวจสอบประจำปี

แฮสเบลด

• ความเสี่ยงต่อการตกเลือดจากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• คะแนน ≥3 = มีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือด
• ห้ามใช้เพื่อตัดความเป็นไปได้ของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• พิจารณาปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้

การใช้การสืบสวนอย่างเหมาะสม

ข้อบ่งชี้ในการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)

อาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจลำบาก เป็นลมหมดสติ เสียงฟู่ในหัวใจผิดปกติ การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง การประเมินก่อนผ่าตัด

BNP / NT-proBNP

สงสัยภาวะหัวใจล้มเหลว: ค่า BNP >100 pg/ml หรือ NT-proBNP >300 pg/ml จำเป็นต้องตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมภายใน 6 สัปดาห์

โทรโปนิน

สงสัยว่าเป็น ACS: ตรวจระดับโทรโปนินความไวสูงเมื่อแรกรับและหลังจากนั้น 3 ชั่วโมง ควรตีความผลร่วมกับบริบททางคลินิก

การรู้ว่าเมื่อใดควรส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน

การส่งต่อผู้ป่วยในวันเดียวกัน: สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS), หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด, ลิ่มเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่, ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบอย่างรุนแรงที่มีอาการ, หัวใจหยุดเต้นสมบูรณ์

การส่งต่อผู้ป่วยภายใน 2 สัปดาห์: สงสัยภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากค่า BNP มากกว่า 2000 pg/ml ร่วมกับมีเสียงฟู่ในหัวใจผิดปกติและมีอาการแสดง

การส่งต่อผู้ป่วยตามปกติ: ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีระดับ BNP 100-2000 pg/ml, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบคงที่, ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (AF) ที่ต้องพิจารณาควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ

การตีความผลลัพธ์การดูแลรักษาขั้นทุติยภูมิ

รายงานจากเอคโค่

• LVEF >50% = ปกติ
• LVEF 40-49% = ภาวะการทำงานบกพร่องเล็กน้อย
• ค่า LVEF <40% = ปานกลางถึงรุนแรง
• ความลาดชันและพื้นที่ของวาล์ว
• การประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงคลายตัว

ผลการตรวจหลอดเลือด

• ความสำคัญของการตีบตัน (%)
• เขตพื้นที่ปฏิบัติการของเรือ (LAD, RCA, LCx)
• ประเภทของสเตนต์และผลกระทบที่เกิดขึ้น
• การตัดสินใจระหว่าง CABG กับ PCI
• ข้อกำหนดการติดตามผล

🧩 รายการอาการเพื่อเปรียบเทียบและหาความแตกต่างของสาเหตุ

การวินิจฉัยแยกโรคอาการเจ็บหน้าอก

สาเหตุจากหัวใจ

• ACS/MI - ปวดบีบ ปวดร้าว ร่วมกับอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ
• อาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่ - คาดการณ์ได้ เกิดขึ้นระหว่างออกกำลังกาย และบรรเทาลงได้ด้วยการพักผ่อน/การใช้ยาแก้ปวดทั่วไป
• เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ - อาการเฉียบพลัน เกี่ยวข้องกับท่าทาง โดยเฉพาะเวลานอนราบ
• การฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่ - การฉีกขาดแบบฉับพลัน การเคลื่อนที่

สาเหตุเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ

• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด - มีอาการหายใจลำบาก และมีปัจจัยเสี่ยง
• ภาวะปอดรั่ว - เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน รุนแรง และข้างเดียว
• โรคปอดบวม - มีไข้และไอมีเสมหะ

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ

• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก - ตรวจพบอาการได้เมื่อมีการเคลื่อนไหว และรู้สึกเจ็บเมื่อคลำ
• อาการกรดไหลย้อน - แสบร้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังรับประทานอาหารหรือนอนราบ
• ความวิตกกังวล - ที่เกี่ยวข้องกับอาการตื่นตระหนก
• โรคกระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ - อาการเจ็บปวดบริเวณกระดูกอ่อนซี่โครง

ลักษณะเด่นที่บ่งบอกถึงอันตราย

• อาการปวดอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน
• การฉายรังสีบริเวณแขน/ขากรรไกร
• มีอาการเหงื่อออก/คลื่นไส้ร่วมด้วย
• ภาวะความไม่สมดุลของระบบไหลเวียนโลหิต

💡 โรคที่แพทย์ทั่วไปต้องวินิจฉัย จัดการ และติดตามอย่างมั่นใจ

การจัดการความดันโลหิตสูงและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

เกณฑ์การวินิจฉัย NICE NG136

• ความดันโลหิตที่วัดในคลินิก ≥140/90 มม.ปรอท มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง
• ค่าเฉลี่ย ABPM/HBPM ≥135/85 มม.ปรอท
• วัดความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้าง (ใช้ค่าที่สูงกว่า)
• พิจารณาภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อพบแพทย์เมื่อต้อง ...

ควรเสนอการตรวจ ABPM/HBPM เมื่อใด

ผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตที่วัดในคลินิก 140-180/90-120 มม.ปรอท จะต้องได้รับการยืนยันการวินิจฉัยก่อนเริ่มการรักษา

1 เวที

คลินิก: 140-159/90-99 มม.ปรอท

ความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมง: 135-149/85-94 มิลลิเมตรปรอท

2 เวที

คลินิก: 160-179/100-119 มม.ปรอท

ความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมง: ≥150/95 มม.ปรอท

ระยะที่ 3 (รุนแรง)

คลินิก: ≥180/120 มม.ปรอท

จำเป็นต้องประเมินผลในวันเดียวกัน

เกณฑ์การรักษา

• ระยะที่ 1: เริ่มการรักษาหากอายุต่ำกว่า 80 ปี มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ≥10% หรือมีภาวะอวัยวะเป้าหมายเสียหาย
• ขั้นตอนที่ 2: รักษาผู้ป่วยทุกรายโดยไม่คำนึงถึงอายุ
• ขั้นตอนที่ 3: การรักษาทันที + คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญในวันเดียวกัน

การรักษาขั้นต้น (NICE 2024)

• อายุต่ำกว่า 55 ปี: ยา ACE inhibitor (หรือ ARB หากมีอาการไอ)
• อายุ ≥55 ปี หรือเชื้อสายแอฟริกัน-แคริบเบียน: ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม
• ขั้นตอนที่ 2: ACE-I + CCB
• ขั้นตอนที่ 3: ACE-I + CCB + ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์

กำหนดการติดตามผล

• ดำเนินการรายเดือนจนกว่าจะบรรลุเป้าหมาย
• จากนั้นตรวจทุก 3-6 เดือนเมื่ออาการคงที่แล้ว
• การประเมินผลอย่างน้อยปีละครั้ง
• ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะและอุจจาระ 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยา ACE-I/ARB

ความดันโลหิตเป้าหมาย

คลินิก: <140/90 มม.ปรอท (หรือ <150/90 หากอายุ ≥80 ปี)

ABPM/HBPM: <135/85 มม.ปรอท

🩺 คู่มือการจัดการความดันโลหิตสูงฉบับสำคัญ

คำจำกัดความ NICE NG136

• เวที 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
• เวที 2: คลินิก 160-179/100-119 มม.ปรอท, ABPM/HBPM ≥150/95 มม.ปรอท
• เวที 3: คลินิก ≥180/120 มม.ปรอท (ความดันโลหิตสูงรุนแรง)

เป้าหมาย BP

• <130/80 หากผู้ป่วยมีโรคเรื้อรังอื่น ๆ (โรคหัวใจและหลอดเลือด/เบาหวาน/โรคไตเรื้อรัง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว/โรคหลอดเลือดสมอง/โรคหลอดเลือดส่วนปลาย)
• <140/90 ถ้าเป็นแค่ความดันโลหิตสูง
• <150/90 หากอายุเกิน 80 ปี สำหรับทุกกรณี

เทคนิคการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง

• ผู้ป่วยนั่งโดยวางแขนไว้ในระดับเดียวกับหัวใจ
• ขนาดผ้าพันแขนที่เหมาะสม (ผ้าพันแขนต้องโอบรอบแขนอย่างน้อย 80%)
• พัก 5 นาทีก่อนทำการวัด
• วัดที่แขนทั้งสองข้าง (ใช้ค่าที่วัดได้จากแขนข้างที่สูงกว่า)
• วัด 2 ครั้ง โดยเว้นระยะห่าง 1 นาที

ความดันโลหิตสูงจากเสื้อขาว

ความหมาย: ความดันโลหิตที่คลินิก ≥140/90 มม.ปรอท แต่ความดันโลหิตที่วัดได้ตลอด 24 ชั่วโมง/ที่บ้าน <135/85 มม.ปรอท

• พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ผู้หญิง และผู้ที่ไม่สูบบุหรี่
• แนะนำให้ตรวจวัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกปี
• พิจารณาการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
• ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต

ผลกระทบจากเสื้อคลุมสีขาวที่มีนัยสำคัญทางคลินิก

ความดันโลหิตที่วัดในสำนักงานหรือคลินิกสูงกว่าค่าที่วัดได้ขณะกลางวัน (ABPM) ความดันซิสโตลิก 20 มิลลิเมตรปรอท or ความดันไดแอสโตลิก 10 มิลลิเมตรปรอท ไม่ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านความดันโลหิตสูงหรือไม่ก็ตาม

ความดันโลหิตสูงรุนแรง: ความดันโลหิต >180/120

สิ่งที่คุณต้องทำต่อไปนั้นขึ้นอยู่กับอาการและสัญญาณที่ตรวจพบซึ่งบ่งชี้ถึงความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย

หากไม่มีอาการและไม่มีสัญญาณบ่งชี้จากการตรวจร่างกาย

ก่อนที่คุณจะทำอะไรก็ตาม:

• ทำ ECG และ ACR (เพื่อตรวจหาสัญญาณความเสียหายของอวัยวะภายใน เช่น ภาวะหัวใจห้องซ้ายโต การเปลี่ยนแปลงของคลื่น ST และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)

หากพบสัญญาณใดๆ ของความเสียหายต่ออวัยวะภายใน:

1. เริ่มใช้ยาต้านความดันโลหิตสูงตามมาตรฐาน (เช่น อัมโลดิพีน)
2. ให้พวกเขาทำการวัดชีพจร 24 ชั่วโมง/ชีพจรเต้นเร็วด้วยตนเอง
3. ตรวจสอบภายใน 7 วัน

หากไม่มีสัญญาณบ่งชี้ความเสียหายของอวัยวะภายใน:

• ไม่จำเป็นต้องเริ่มการรักษา
1. จัดเตรียม ABPM/HBPM
2. ตรวจสอบภายใน 7 วัน แล้วจึงตัดสินใจสั่งยา
• การวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมง (ABPM/HBPM) จะช่วยในการแยกแยะภาวะความดันโลหิตสูงจากความวิตกกังวล (white coat hypertension) ออกไปได้

หากมีอาการและ/หรือสัญญาณความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย

เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในวันเดียวกัน

อาการของความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย:

• อาการเจ็บหน้าอก
อาการปวดหัว•
• พอดีเป๊ะ พลิกแพลงตลกๆ

สัญญาณบ่งชี้ความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย:

• เลือดออกในจอประสาทตา
• อาการบวมของเส้นประสาทตา
•ความสับสน
• สัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว
• โปรตีนในปัสสาวะ

หากสงสัยว่าเป็นเนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมา โปรดส่งตัวไปพบแพทย์ในวันเดียวกันด้วย:

• ความดันโลหิตต่ำแบบเปลี่ยนแปลงได้/ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า
• ปวดศีรษะ ใจสั่น ซีด
• อาการปวดท้อง
• ภาวะเหงื่อออกมากผิดปกติ (เหงื่อออกมากเกินไปโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน)

ความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง (เร่งด่วน): ความดันโลหิต >220/120

เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล – พักรักษาตัวบนเตียงอย่างเคร่งครัด

ห้ามรับประทานยาลดความดันโลหิตเพิ่มเติม เนื่องจากคุณไม่ต้องการลดความดันโลหิตเร็วเกินไป เพราะอาจเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดสมองตีบตัน – ควรให้โรงพยาบาลเป็นผู้ดำเนินการแทน โรงพยาบาลจะตั้งเป้าลดความดันโลหิตให้เหลือ 110 มิลลิเมตรปรอท (ความดันตัวล่าง) ภายใน 24 ชั่วโมง

อาการ (โปรดจำไว้ว่า: ตา-สมอง-ปอด):

• ความผิดปกติทางการมองเห็น (ดวงตา)
• ปวดหัว (สมอง)
• ภาวะสมองเสื่อมจากความดันโลหิตสูง – ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน โคม่า ชัก (สมอง)
• หายใจลำบาก (ปอด)

สัญญาณบ่งชี้การตรวจ:

• ความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน โดยมีค่าความดันไดแอสโตลิก >220/120 มิลลิเมตรปรอท
• ตา: การตรวจจอตา – จอประสาทตาผิดปกติจากความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีเลือดออกและสารคัดหลั่ง; ภาวะบวมของเส้นประสาทตาจากภาวะบวมน้ำในสมอง
• ไต: ตรวจปัสสาวะ – ภาวะไตวาย – ตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะด้วยแถบตรวจ
• หัวใจ: ประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว – หายใจลำบาก เสียงกรอบแกรบที่ฐานปอดทั้งสองข้าง อาการบวมที่ข้อเท้าแย่ลง
• พบได้น้อย: ปัสสาวะมีฮีโมโกลบิน, ดีซ่าน, โลหิตจาง (โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก)

อัลกอริทึมการรักษาของ NICE

• ขั้นตอนที่ 1: อายุต่ำกว่า 55 ปี: ACE-I/ARB; อายุตั้งแต่ 55 ปีขึ้นไป: CCB
• ขั้นตอนที่ 2: ACE-I/ARB + CCB
• ขั้นตอนที่ 3: ACE-I/ARB + CCB + ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์
• ขั้นตอนที่ 4: เพิ่มยา Spironolactone หรือยาต้านตัวรับอัลฟา/เบตา
• ตรวจสอบอีกครั้งใน 4-6 สัปดาห์หลังจากการเปลี่ยนแปลงแต่ละครั้ง

โรคร่วม - ยาลดความดันโลหิตชนิดใดดีกว่ากัน?

ตัวเลือก: A – ยา ACE inhibitor หรือ ARB; B – ยา beta blocker; C – ยา calcium channel blocker; D – ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide

โรคไตเรื้อรัง (CKD)

ไม่มีโรคเบาหวาน:

• ACR <30 – ใช้แนวทางมาตรฐาน
• ACR >30 – เสนอ A (ACEi/ARB)

สำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน:

• ACR >3 – เสนอ A (ACEi/ARB)

ผู้ป่วยทุกรายที่มีค่า ACR >70: ข้อเสนอ A (ACEi/ARB)

ยาขับปัสสาวะจะเป็นยาสำคัญลำดับที่สอง:

• หากค่า eGFR มากกว่า 30 ให้ใช้ยา D (ในขนาดสูงขึ้นหรือวันละสองครั้ง)
• หากค่า eGFR น้อยกว่า 30 ให้ใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่มลูปไดอูเรติก (ในขนาดสูงขึ้นหรือวันละสองครั้ง)

ควรใช้สไปโรโนแลคโตนด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เริ่มด้วยขนาดยาต่ำ ตรวจสอบค่าอิเล็กโทรไลต์และยูเรียในเลือดอีกครั้งในหนึ่งสัปดาห์ต่อมา หรือหนึ่งสัปดาห์หลังจากปรับขนาดยา และควรพิจารณาติดตามผลทุก 3 เดือน

ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

• ผู้ป่วยควรได้รับยาในกลุ่ม A (ACEi/ARB) และกลุ่ม B (beta-blocker) อยู่แล้ว

• หากความดันโลหิตยังคงควบคุมได้ไม่ดี ให้เพิ่มยา D (เว้นแต่จะกำลังใช้ยาขับปัสสาวะชนิดลูปอยู่แล้ว)

• หากการควบคุมอาการยังไม่ดีหลังจากใช้ยา A+B+D ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการเพิ่มยา spironolactone หรือ eplerenone

• สำหรับกลุ่ม B ยาตัวแรกคือบิโซโปรลอล

การติดตามตรวจสอบสไปโรโนแลคโตนตามที่กล่าวมาข้างต้น

ประเภท 2 โรคเบาหวาน

ผู้ป่วยที่ไม่ใช่คนผิวดำ:

• เริ่มต้นด้วย A (ACEi/ARB) แล้วเพิ่ม D และ C เป็นลำดับที่ 2 และ 3

ผู้ป่วยผิวดำ:

• บรรทัดแรก: A+D หรือ A+C
• บรรทัดที่ 2: A+C+D

หากการรักษาด้วยยา 3 ชนิดไม่ได้ผล ให้พิจารณาใช้ยาต้านตัวรับอัลฟา, บี หรือสไปโรโนแลคโตน

ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ยา C เป็นยาทางเลือกแรก (นิเฟดิพีนในระหว่างตั้งครรภ์)

หมายเหตุ เป้าหมายคือการลดความดันโลหิต ยาในกลุ่ม A (ACEi/ARB) ไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาลดความดันโลหิตชนิดอื่นในการลดความเสี่ยงต่อโรคไตและโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน

ประเภท 1 โรคเบาหวาน

• ยาในกลุ่ม A (ACEi/ARB) เป็นยาทางเลือกแรก

• D หรือ C เป็นตัวเลือกในลำดับที่สอง

ภาวะ atrial

• หากจำเป็นต้องควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ควรพิจารณาเพิ่มยาปิดกั้นเบต้าหรือยาปิดกั้นแคลเซียมแชนแนลชนิดจำกัดอัตรา (เช่น ดิลทิอาเซม) เข้าไปในการรักษาที่มีอยู่เดิม

• หากกำลังใช้ยาแอมโลดิพีนอยู่ ควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดจำกัดอัตรา เช่น ดิลทิอาเซม

คำว่า แอฟริกันแคริบเบียน

คำศัพท์แอฟริกัน-แคริบเบียนในปัจจุบันถูกแทนที่ด้วยคำอื่นแล้ว แอฟริกันแคริบเบียน (ตัว r หนึ่งตัว ตัว b สองตัว) ชาวแอฟริกันแคริบเบียน คือบุคคลเชื้อสายแอฟริกันที่เกิดหรืออาศัยอยู่ในประเทศแถบแคริบเบียน ประเทศแถบแคริบเบียนคือหมู่เกาะในทวีปอเมริกาเหนือ ซึ่งรวมถึงจาเมกาและบาฮามาส

กรณีพิเศษ: ชาวแอฟริกัน-แคริบเบียน

สำหรับชาวแอฟริกันแคริบเบียน

ปฏิบัติตามขั้นตอนการสั่งยาต้านความดันโลหิตสูงตามมาตรฐาน:

• บรรทัดที่ 1: ใช้ยาแอมโลดิพีน (หรือยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ หากทนยาแอมโลดิพีนไม่ได้)
• บรรทัดที่ 2: เพิ่ม ACEI (Ramipril) หรือ ARB (Losartan หรือ Candesartan)
• บรรทัดที่ 3: เพิ่มไทอะไซด์

สำหรับชาวแอฟริกันแคริบเบียนที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป:

• บรรทัดที่ 1: ใช้ยาแอมโลดิพีน (หรือยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ หากทนยาแอมโลดิพีนไม่ได้)
• บรรทัดที่ 2: เพิ่มยาในกลุ่ม ARB เช่น Losartan หรือ Candesartan (ไม่ใช่ ACEI)

สำหรับชาวแอฟริกันแคริบเบียนทุกวัยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและเบาหวาน:

• บรรทัดที่ 1: ยา ACEI เช่น รามิพริล
• บรรทัดที่ 2: หยุดใช้ยา ACEI แล้วเปลี่ยนไปใช้ยา ARB เช่น Losartan หรือ Candesartan แทน

ทำไมถึงใช้ ARB แทน ACEI?

ผมพยายามค้นหาคำตอบในอินเทอร์เน็ตแล้ว แต่หาได้ยากมาก ดังนั้นข้อมูลต่อไปนี้จึงเป็นเพียงข้อสันนิษฐานของผม ซึ่งได้แรงบันดาลใจมาจากสมัยที่เราเป็นนักศึกษาแพทย์วิชาชีวเคมี... ถ้าคุณรู้คำตอบที่ถูกต้อง โปรดแจ้งให้ผมทราบที่ rameshmehay@googlemail.com

ความดันโลหิตลดลงเนื่องจากยา ACE inhibitors ยับยั้งเอนไซม์ในระบบต้นทาง ทำให้การผลิตแองจิโอเทนซินลดลง ซึ่งแองจิโอเทนซินสามารถทำให้หลอดเลือดตีบได้ ในขณะเดียวกัน ยา ARBs ช่วยป้องกันไม่ให้หลอดเลือดตีบโดยการปิดกั้นตัวรับที่แองจิโอเทนซินไปเกาะ

ชาวแคริบเบียนในแถบแอฟริกาผลิตเรนินได้น้อยกว่า ดังนั้นจึงมี ACE หมุนเวียนอยู่ในร่างกายลดลงอยู่แล้ว จึงไม่มีประโยชน์ที่จะให้ ACEI แต่ควรให้ ARB แทน ซึ่งจะไปปิดกั้นตัวรับที่ ACE ที่เหลืออยู่ในปริมาณน้อยนั้นไปเกาะอยู่ ฉันคิดว่านั่นคือทฤษฎีนะ

แต่จากที่ผมเห็นในด้านการวิจัยนั้น สิ่งนี้ไม่ปรากฏให้เห็นในทางปฏิบัติจริง ข้อดีเพียงอย่างเดียวของ ARB เมื่อเทียบกับ ACEI คือผลข้างเคียงน้อยกว่า ดังนั้นบางทีพวกเขาอาจพยายามเพิ่มความสอดคล้อง แต่ถ้าอย่างนั้นทำไมไม่ทำแบบนี้กับทุกคนล่ะ?

เมื่อใดควรเพิ่มระดับการรักษา

หากความดันโลหิตสูงกว่าเป้าหมาย ให้เพิ่มการรักษาเพิ่มเติม (พิจารณาตามดุลยพินิจทางการแพทย์และความทนทานของผู้ป่วย)

หากได้รับการวินิจฉัยยืนยันว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ให้ปรับยาตามผลการตรวจที่คลินิก อย่ารอช้าโดยการวัดความดันโลหิตซ้ำหรือรอผลการวัดความดันโลหิตที่บ้าน เว้นแต่จะมีประวัติอาการความดันโลหิตสูงชั่วคราว (white coat effect) อย่างชัดเจน

หมายเหตุ: สำหรับผู้ช่วยพยาบาล/พยาบาล โปรดปฏิบัติตามระเบียบการวัดความดันโลหิตว่าเมื่อใดควรส่งต่อผู้ป่วยที่ตรวจพบความดันโลหิตสูงให้แพทย์ประจำตัว

เป้าหมาย

• <130/80 หากผู้ป่วยมีโรคเรื้อรังอื่น ๆ ร่วมด้วย (โรคหัวใจและหลอดเลือด/เบาหวาน/โรคไตเรื้อรัง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว/โรคหลอดเลือดสมอง/โรคหลอดเลือดส่วนปลาย)
• <140/90 ถ้าเป็นแค่ความดันโลหิตสูง
• <150/90 หากอายุเกิน 80 ปี สำหรับทุกกรณี

สิ่งที่ควรทำในระหว่างการนัดตรวจวัดความดันโลหิต

• ตรวจติดตามผลรายเดือน พร้อมปรับเปลี่ยนการรักษาจนกว่าความดันโลหิตจะต่ำกว่าเป้าหมาย จากนั้นจึงตรวจติดตามความดันโลหิต ตรวจเลือด และทบทวนยาประจำปี ตามตารางการตรวจติดตามผลของ CDM
• สูตรยาสำหรับไขมัน: ตามโปรโตคอลการปรับเปลี่ยนไขมัน
• พิจารณาใช้ ABPM/HBPM เป็นส่วนเสริมในการวัดความดันโลหิตที่คลินิก เพื่อติดตามการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านความดันโลหิตสูงร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตหรือยา หากการเพิ่มขนาดยาไม่เป็นที่ยอมรับของผู้ป่วย ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน ผลกระทบจากภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อพบแพทย์ และการต่อต้านของผู้ป่วย
• ความดันโลหิตสูงในสตรีวัยเจริญพันธุ์/ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์: อ้างอิงถึงคำแนะนำ NICE ที่เหมาะสม 107

การติดตามผลและการติดตามผล

• ตรวจสอบรายเดือนจนกว่าจะบรรลุเป้าหมายความดันโลหิต
• จากนั้นตรวจทุก 3-6 เดือนเมื่ออาการคงที่แล้ว
• ตรวจสอบสุขภาพประจำปีอย่างน้อยปีละครั้ง (ความดันโลหิต ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด วิถีชีวิต)
• ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือด (U&E) 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้หรือเปลี่ยนยา ACE-I/ARB
• แนะนำให้ตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้าน

กฎการดูแลตนเองในวันที่ป่วย - คำแนะนำเกี่ยวกับภาวะไตวายเฉียบพลัน

ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับสิ่งต่อไปนี้เพื่อป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลัน/ความเสียหายต่อไต เมื่อพวกเขาไม่สบาย

หากคุณเป็นหวัด ไข้หวัดใหญ่ หรือเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น อาเจียนหรือท้องเสีย (ยกเว้นอาการเล็กน้อย)...

พื้นฐาน:

• พักผ่อน
• ดื่มน้ำเปล่าปราศจากน้ำตาลให้มาก ๆ
• หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนมากเกินไป เพราะอาจทำให้ร่างกายขาดน้ำได้
• รับประทานยาแก้ปวดตามขนาดที่แนะนำเมื่อจำเป็น
• ติดต่อแพทย์ประจำตัวของคุณเพื่อตรวจสอบว่าจำเป็นต้องรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือไม่
• หากคุณอาเจียนอย่างควบคุมไม่ได้ โปรดติดต่อแพทย์ประจำตัวหรือบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน (111 หรือห้องฉุกเฉินหากอยู่ในสหราชอาณาจักร)

หยุดรับประทานยาที่ระบุไว้ด้านล่างนี้ (ตัวช่วยจำ: DAAMN):

• Dยาขับปัสสาวะ – ฟูโรเซไมด์, สไปโรโนแลคโตน, อินดาพาไมด์, เบนโดรฟลูเมทาไซด์
• Aสารยับยั้ง CE – ลิซิโนพริล, เพอรินโดพริล, รามิพริล
• ARB – โลซาร์แทน, แคนเดซาร์แทน, วาลซาร์แทน
• Mเอทฟอร์มิน
• NSAIDs – ไอบูโพรเฟน, ไดโคลฟีแนค, นาโพรเซน

เริ่มทานยาอีกครั้งเมื่ออาการดีขึ้นแล้ว

โดยปกติแล้วควรรับประทานอาหารและเครื่องดื่มภายใน 24-48 ชั่วโมง

💓 การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างครบวงจร

อาการ

• หายใจหอบขณะออกแรงและขณะพัก + ความสามารถในการออกกำลังกายลดลง
• ภาวะหายใจลำบากขณะนอนราบ (Orthopnoea), ภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันในเวลากลางคืน (Paroxysmal Nocturnal Dyspnoea)
• ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน
• ข้อเท้าบวม ท้องบวม (ผู้ป่วยบอกว่าท้องอืดและน้ำหนักเพิ่มขึ้น)
• อาการอ่อนเพลียเพิ่มขึ้น (+/- เวียนศีรษะ/เป็นลม)

สัญญาณการตรวจร่างกาย

• หายใจเร็ว (SOB)
• หัวใจเต้นเร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาที
• ความดันโลหิตสูง
• การฟังเสียงปอด: เสียงครืดคราดละเอียดบริเวณฐานปอด +/- น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
• การฟังเสียงหัวใจ: จังหวะการเต้นของหัวใจที่ปลายหัวใจเบี่ยงไปด้านข้างและเสียงฟู่ของหัวใจ จังหวะแกลลอปที่ปลายหัวใจ (เสียงหัวใจที่ 3/4)
• การกักเก็บของเหลว: อาการบวมที่ข้อเท้า หน้าท้อง และกระดูกสันหลังส่วนล่าง

ปัจจัยเสี่ยง

• อายุมากกว่า 65 ปี
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, ความดันโลหิตสูง, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเอฟ, โรคลิ้นหัวใจ, โรคกล้ามเนื้อหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
• ภาวะไตวาย
• โรคโลหิตจาง
• ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ

อย่าลืม…

• ประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจล้มเหลวและเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจก่อนอายุ 40 ปี

ยาที่อาจทำให้เกิด/ทำให้อาการหัวใจล้มเหลวแย่ลง

ยาที่อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว:

•แอลกอฮอล์
• โคเคน

ยาที่อาจทำให้อาการหัวใจล้มเหลวแย่ลง (ตัวช่วยจำ: NET CCC):

• NSAID เช่น ไอบูโพรเฟน นาโพรเซน
• Eยาที่ทำให้เกิดฟอง เช่น ยา Solpadol (มีโซเดียมสูง)
• Tยาต้านเศร้ากลุ่มริไซคลิก เช่น อะมิทริปไทลีน
• Cยาปิดกั้นช่องสัญญาณ เช่น ดิลทิอาเซม
• Cออร์ติโคสเตียรอยด์ เช่น เพรดนิโซโลน
• Cสารยับยั้ง OX II เช่น เซเลค็อกซิบ

การสืบสวน

• การตรวจเลือด: ตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน (FBC), ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะ (U+Es), ตรวจระดับฮอร์โมน TSH, ตรวจการทำงานของตับ (LFT), ตรวจระดับ HbA1c, ตรวจระดับไขมันในเลือด, ตรวจระดับ BNP
• ปัสสาวะจุ่ม สำหรับเลือดและโปรตีน
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• CXR
• การตรวจสมรรถภาพปอด/อัตราการไหลสูงสุด (เพื่อตัดสาเหตุจากปอดที่ทำให้หายใจลำบากออกไป)
• ECHO – ดูส่วนการวินิจฉัย

หากได้รับการยืนยันภาวะ LVSD แล้วจากการตรวจ ECHO ครั้งก่อน จะทำการตรวจเลือดเพื่อประเมินข้อห้ามในการใช้ยา

MI ก่อนหน้า

ส่งต่อด่วนไปคลินิกโรคหัวใจล้มเหลวและตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมภายใน 52 กุมภาพันธ์

ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ โดยไม่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายมาก่อน:

ตรวจวัดระดับ NT-proBNP (ตามมาตรฐาน NICE และ ASSIST)

>2000 pg/ml (236 pmol/l)

ส่งตัวไปตรวจโดยผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน พร้อมตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมภายใน 2 สัปดาห์

400 – 2000 pg/ml

ส่งต่อเพื่อตรวจประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญและตรวจ ECHO ภายใน 6 สัปดาห์

<400 pg/ml

โอกาสที่จะวินิจฉัยว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวลดลง – ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหากยังมีอาการอยู่

กรณีพิเศษ

• หญิงตั้งครรภ์ (หรือสตรีหลังคลอด 6 เดือน) ที่สงสัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว: เข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน/ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
• ภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับโรคลิ้นหัวใจ: ส่งต่อเพื่อรับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ

โปรดระวัง: สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้ระดับ BNP สูงขึ้น

• อายุมากกว่า 70 ปี
• ปัญหาหัวใจอื่นๆ – ภาวะหัวใจห้องซ้ายโต (LVH), ภาวะขาดเลือด (Ischaemia), หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia), ภาวะหัวใจห้องขวาทำงานหนักเกินไป (RV overload)
• ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด – เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE)
• ไต: เมื่ออัตราการกรองไต (GFR) น้อยกว่า 60
•โรคเบาหวาน
• โรคตับแข็ง
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

โปรดระวัง: ระดับ BNP จะลดลงเนื่องจาก

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว – เช่น ยา ACE, ยาขับปัสสาวะ และยาเบตาบล็อกเกอร์

การจำแนกประเภท NYHA

เกรด I: ไม่มีข้อ จำกัด

เกรด II: มีข้อจำกัดบางประการในการทำกิจกรรมตามปกติ (อัตราการเสียชีวิต 15% ภายใน 12 เดือน)

เกรด III: ข้อจำกัดอย่างรุนแรงในการทำกิจกรรมตามปกติ (อัตราการเสียชีวิต 30% ภายใน 12 เดือน)

เกรด XNUMX: หายใจลำบากขณะพัก (อัตราการเสียชีวิต 60% ภายใน 12 เดือน)

การจำแนกประเภทมีความสำคัญ เนื่องจากเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรคและการรักษาที่เหมาะสมที่สุด – จึงต้องบันทึกในทุกกรณีโดยใช้รหัส Read ที่กำหนดไว้

ขั้นตอนการจัดการ

ยาขับปัสสาวะแบบลูป
ยา ACEI หรือยา B blocker – ใช้ได้เพียงชนิดเดียวเท่านั้น ควรใช้ ACEI หากผู้ป่วยเป็นเบาหวานหรือมีภาวะน้ำเกินในร่างกาย ควรใช้ B blocker หากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก เพราะ B blocker อาจทำให้ภาวะน้ำเกินในร่างกายแย่ลง
ยา ACEI และยาปิดกั้นบี
สำหรับทุกคน – ไลพ์สไตล์ – เลิกสูบบุหรี่ ลดการดื่มแอลกอฮอล์ รับประทานอาหารที่มีเกลือต่ำ หลีกเลี่ยงสารทดแทนเกลือด้วย หากเป็นโรคอ้วนควรลดน้ำหนัก ออกกำลังกายอย่างค่อยเป็นค่อยไปภายใต้การดูแล
วัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบชนิดฉีดครั้งเดียว และวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำปี

กฎสำคัญบางประการ

• ตรวจสอบยาที่อาจทำให้อาการแย่ลง – ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs), ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม
• เพิ่มยาได้ครั้งละ 1 ชนิดเท่านั้น – ตามดุลยพินิจทางการแพทย์
• ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการทำงานของหัวใจห้องซ้ายปกติ – จัดการโรคแทรกซ้อน (ความดันโลหิตสูง/โรคหลอดเลือดหัวใจ/เบาหวาน) ตามแนวทางของ NICE
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากความผิดปกติของการบีบตัวของหัวใจห้องซ้าย – การรักษาลำดับแรกคือ ยา ACEi (หรือ ARB) + ยาปิดกั้นเบต้า

ควรส่งต่อผู้ป่วยเมื่อใด

• ผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยทั้งหมด
• ยังมีอาการอยู่แม้จะได้รับการรักษาตามที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว
• การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรง (NYHA class IV) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากโรคลิ้นหัวใจ
• ภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่สามารถดูแลรักษาที่บ้านได้อีกต่อไป
• ตั้งครรภ์หรือกำลังวางแผนตั้งครรภ์

BNP <100 pg/ml

ภาวะหัวใจล้มเหลวไม่น่าจะเกิดขึ้น

พิจารณาสาเหตุอื่นๆ ของอาการ

บีเอ็นพี 100-2000 พิโคกรัม/มล.

เอคโค่ภายใน 6 สัปดาห์

การส่งต่อผู้ป่วยโรคหัวใจตามปกติ

BNP >2000 pg/ml

เอคโค่ภายใน 2 สัปดาห์

ส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกโรคหัวใจโดยด่วน

ค่าเทียบเท่า NT-proBNP

ใช้เกณฑ์ที่สูงขึ้น: <300 pg/ml (ไม่น่าเป็นไปได้), 300-6000 pg/ml (ทั่วไป), >6000 pg/ml (เร่งด่วน)

ยาขับปัสสาวะ - ใช้เป็นหลักในการควบคุมอาการ

เมื่อควบคุมอาการคั่งน้ำในปอดและอาการบวมน้ำได้ และการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้เริ่มขึ้นแล้ว ก็สามารถหยุดยาขับปัสสาวะได้

การชั่งน้ำหนักตัวเองทุกวันสามารถเป็นแนวทางที่มีประโยชน์ในการตรวจสอบว่ามีการสะสมของเหลวหรือไม่ และจำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะหรือไม่ แนะนำให้ผู้ป่วยติดต่อแพทย์ประจำตัวหากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 1.5-2 กิโลกรัมภายใน 2 วัน

• ปรับขนาดยาเพิ่มหรือลดตามอาการ
• ตรวจวัดการทำงานของไตและความดันโลหิตก่อนเริ่มใช้ยา และตรวจวัดอีกครั้ง 1-2 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา (NICE)
• การตรวจติดตามผลเร็วขึ้นภายใน 5-7 วัน ในผู้ที่มีโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไป และผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี (NICE)

ยาขับปัสสาวะแบบลูปที่แนะนำ (NICE)

ยา	ปริมาณยาสำหรับผู้สูงอายุ	ขนาดยาปกติ
furosemide	20 - 40 มก	20-120 มก
บูมีทาไนด์	0.5 - 1 มก	1 - 5 มก
โทราเซไมด์	5 - 10 มก	10 - 20 มก

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้รับการยืนยันแล้วและมีค่า EF ปกติ: ขนาดยาฟูโรเซไมด์สูงสุด 80 มก. (NICE)

การศึกษาผู้ป่วย

• ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการปรับขนาดยาตามน้ำหนักตัว — ปรึกษาแพทย์ประจำตัวหากน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 1.5-2 กิโลกรัมภายใน 2 วัน
• หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำมากเกินไป — ดื่มน้ำไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวัน (ขอให้พวกเขาจดบันทึกปริมาณการดื่มน้ำ)

IF พัฒนาภาวะท้องเสียและอาเจียน:

• รักษาระดับการดื่มน้ำให้เพียงพอ
• หยุดใช้ยาขับปัสสาวะ 1-2 วัน จนกว่าจะหายดี
• หากอาการยังคงอยู่เกิน 2 วัน ให้ติดต่อแพทย์ประจำตัว แพทย์จะตรวจเลือด (เพื่อตรวจการทำงานของไต) + วัดความดันโลหิต +/- ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทาง
• การกลับมาใช้ยาขับปัสสาวะอีกครั้ง — เริ่มจากขนาดยาที่ต่ำกว่าเดิม

เมื่อค่า Rx คงที่แล้ว

ควรตรวจวัดระดับปัสสาวะและอุจจาระอย่างน้อยทุก 6 เดือน (ตามคำแนะนำของ NICE)

วิธีการอื่นๆ ในการควบคุมอาการหายใจลำบาก

• โอรามอร์ฟ/ลอราเซแพม
• พัดลมมือถือ
• ทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นแหล่งข้อมูลที่มีประโยชน์สำหรับการให้คำแนะนำและการสนับสนุนเกี่ยวกับการควบคุมอาการ

ห้ามใช้

• หากค่า Cr > 150, ค่า K+ > 5.5 และ/หรือภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบ
• อาการบวมของหลอดเลือด
• ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบอย่างรุนแรง หรือโรคลิ้นหัวใจ
• ในทุกสถานการณ์เหล่านี้ ให้อ้างอิงถึง

ข้อควรระวัง ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และห้ามใช้หากกำลังวางแผนมีบุตรหรือกำลังตั้งครรภ์

หากผลการตรวจ U&E ก่อนการรักษาพบว่า Cr <150 ไมโครโมล/ลิตร, K+ <5 และ Na+ >130 มิลลิโมล/ลิตร แสดงว่า:

• รับประทานยา Ramipril 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน (1.25 มิลลิกรัมหากใช้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย) เป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ พร้อมตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือด
• จากนั้นให้เพิ่มขนาดยา Ramipril เป็น 5.0 มิลลิกรัม เป็นเวลาอีกสามสัปดาห์
• ตรวจสอบค่า U&E อีกครั้ง 1-2 สัปดาห์หลังจากเพิ่มขนาดยาแต่ละครั้ง และพยายามปรับเพิ่มขนาดยาให้ผู้ป่วยทุกรายจนถึงขนาดยา 10 มิลลิกรัม
• หลังจากนั้น ให้ทำการตรวจ U&E ซ้ำทุกปี

หากค่า eGFR เปลี่ยนแปลงมากกว่า 25% หรือค่า Cr เพิ่มขึ้นมากกว่า 30%:

• ตรวจสอบหาสาเหตุอื่นๆ เช่น การใช้ยา NSAID ร่วมด้วย หรือภาวะขาดน้ำ
• หากไม่พบสาเหตุอื่นร่วมด้วย ให้หยุดใช้ยา ACEi หรือลดขนาดยาลงเหลือขนาดยาที่เคยใช้ได้ตามปกติ

ผู้ป่วยที่ไม่ทนต่อยา ACEi

• สามารถลองใช้ยาในกลุ่ม ARB เช่น แคนเดซาร์แทนได้
• อาจใช้ยา ARB ร่วมกับยา ACE ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง (NYHA 3 และ 4) ที่ยังมีอาการอยู่
• หลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นว่าแคนเดซาร์แทนอาจมีข้อดีเหนือกว่ายาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (ARB) อื่นๆ ที่ได้รับอนุญาตให้ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (ปัจจุบันคือโลซาร์แทน)

หากแพ้ยา ACEI และ ARB

ส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์เฉพาะทาง หรือพิจารณาใช้ยาไฮดราลาซีนและไนเตรต

ถ้า K+ >6

หยุดใช้ ACEI/ARB

ผู้ป่วย WARN อาการดีขึ้นภายในเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

บิโซโปรลอล

นอกเหนือจากการรักษาตามปกติแล้ว ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ NYHA เกรด I, II และ III ควรลองใช้ยาเบตาบล็อกเกอร์ เช่น บิโซโปรลอล

ซึ่งควรรวมถึงผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD), โรคหลอดเลือดส่วนปลาย (PVD), โรคเบาหวาน และภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ED)

ควรค่อยๆ เพิ่มขนาดยาอย่างช้าๆ พร้อมกับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอ – ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลว

บิโซโพรลอล (มก.) ค่อยๆ เพิ่มขนาดยา

สัปดาห์	ปริมาณยา (มิลลิกรัม)
หนึ่งสัปดาห์	1.25
สัปดาห์ที่สอง	2.5
สัปดาห์ที่สาม	3.75
สัปดาห์ที่ห้า	5
สัปดาห์ที่แปด	7.5
สัปดาห์ที่สิบสอง	10

ควรพิจารณาปรับขนาดยาลงหากผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้:

• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่มีอาการ
• ความดันโลหิตซิสโตลิกโดยไม่มีอาการ <90 มม.ปรอท
• หัวใจเต้นช้า <50 ครั้งต่อนาที
• อาการเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ

การรักษาลำดับที่ 2

• สารต้านอัลโดสเตอโรน เช่น สไปโรโนแลคโตน (ค่า K+ ต้องน้อยกว่า 6)
• ARB ร่วมกับ ACEi
• ไฮดราลาซีนไนเตรต (โดยเฉพาะหากเป็นชาวแอฟริกัน/แคริบเบียน และผู้ที่แพ้ ACEi/ARB)

การรักษาลำดับที่ 3

• การปรับจังหวะการเต้นของหัวใจ
• ICD – เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบฝังตัว
• การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (CABG), อุปกรณ์ช่วยการทำงานของหัวใจห้องซ้าย (LV assist device), การปลูกถ่ายหัวใจ
• ไดจอกซิน
• ไอวาบราดีน
• เอนเทรสโต (ซาคิวบิทริล/วาลซาร์ตัน)

สไปโรโนแลคโตน

• ควรหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีภาวะไตบกพร่องและ/หรือโรคไตจากเบาหวาน
• ตรวจสอบระดับ U&E ทุก 6 เดือน
• ลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งหากระดับ K+ เพิ่มขึ้นระหว่าง 5-5.9
• หยุดการทดลองหากค่า K+ > 6 หรือ Cr > 220

ไอวาเบรดีน

• ไม่ควรใช้ในกรณีหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• สารยับยั้งปม SA
• ชีพจรต้อง 75 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป และเป็นจังหวะไซนัส
• จะเริ่มการรักษาหลังจากระยะการรักษามาตรฐานเพื่อคงสภาพอาการไว้ 4 สัปดาห์แล้วเท่านั้น

ไดจอกซิน

ไม่จำเป็นต้องตรวจระดับดิจอกซินเป็นประจำ เว้นแต่สงสัยว่าเกิดพิษจากยา ในกรณีดังกล่าว ควรตรวจระดับดิจอกซิน 8-12 ชั่วโมงหลังรับประทานยา โปรดระวัง: พิษจากยาอาจเกิดขึ้นได้แม้ระดับดิจอกซินจะปกติ

อาการของภาวะเป็นพิษ ได้แก่:

• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
• สับสน มองเห็นเป็นสีเหลือง มองเห็นภาพเบลอ ไวต่อแสง

การปรับจังหวะการเต้นของหัวใจ

กระตุ้นทั้งห้องหัวใจล่างและห้องหัวใจบนด้านขวาเพื่อปรับปรุงการหดตัว

อีเพลเรโนน

• ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและภาวะหัวใจห้องซ้ายทำงานผิดปกติจะได้รับประโยชน์จากยาอีเพลเรโนน (ยาต้านอัลโดสเตอโรน) หลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ดังนั้นคุณอาจเห็นผู้ป่วยบางรายได้รับยานี้ก่อนออกจากโรงพยาบาล
• สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดภาวะเต้านมโตในผู้ชายขณะรับประทานสไปโรโนแลคโตน

เอนเทรสโต (ซาคิวบิทริล/วาลซาร์แทน)

• ยากลุ่มใหม่ – ARNI (สารยับยั้งตัวรับแอนジオเทนซิน-เนปริไลซิน)
• การยับยั้งเนปริไลซินส่งผลต่อความสามารถของเปปไทด์นาทริยูเรติกในการทำให้หลอดเลือดขยายตัว และยังยับยั้งระบบเรนิน-แอนジオเทนซิน อีกทั้งยังมีฤทธิ์ต้านภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโต
• ห้ามใช้ร่วมกับยา ACEI/ARB

การตรวจติดตามภาวะหัวใจล้มเหลว (การเฝ้าระวัง)

• ชีพจร ความดันโลหิต และดัชนีมวลกาย
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• อัปเดตการจำแนกประเภท NYHA
• การตรวจสอบยา การกำหนดการวินิจฉัยเพื่อทำซ้ำตามแบบฟอร์ม
• สถานะการสูบบุหรี่/คำแนะนำในการเลิกสูบบุหรี่
• ปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์และคำแนะนำ
• การปรับเปลี่ยนไขมัน
• การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำปี และวัคซีนป้องกันโรคปอดบวม (Pneumovac)
• ผลตรวจเลือดตามตารางการประเมิน CDM ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา (CDM = การจัดการโรคเรื้อรัง)
• เพิ่มฟังก์ชันการเรียกคืนข้อมูล

การดูแลแบบประคับประคอง

• พิจารณาการดูแลแบบประคับประคองและการดูแลเมื่อใกล้เสียชีวิตเมื่อเหมาะสม โดยปกติแล้วในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรงและยังมีอาการต่อเนื่องแม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม
• พิจารณาใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ในขนาดต่ำ โดยปรับขนาดยาตามผลการรักษา ในผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบาก

กฎระเบียบการลาป่วย

ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยดังต่อไปนี้:

อาการท้องเสียหรืออาเจียนจากเชื้อโรคในกระเพาะอาหารสามารถนำไปสู่ภาวะขาดน้ำได้ง่าย แม้แต่อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ไอ และเป็นหวัดที่มีไข้ ก็สามารถทำให้ร่างกายขาดน้ำได้จากการเหงื่อออกมากขึ้น

เมื่อร่างกายขาดน้ำ ยาบางชนิดที่ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวอาจเป็นอันตรายได้

ควรหยุดใช้ยาเหล่านี้ชั่วคราวเพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นในภายหลัง

คุณสามารถกลับมาใช้ยาเหล่านี้ได้อีกครั้งเมื่อรู้สึกดีขึ้นแล้ว

ยาที่ควรหยุดใช้:

ยา ACEi/ARB/ยาขับปัสสาวะ/ยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น/ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs)

หากอาการยังคงอยู่เกิน 2 วัน ให้โทรหาแพทย์เพื่อตรวจประเมินอีกครั้ง

นอกจากนี้ยัง ...

• หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนมากเกินไป เพราะอาจทำให้ร่างกายขาดน้ำได้
• ชั่งน้ำหนักตัวเองทุกวัน เพื่อช่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลวปรับยาให้คุณได้ในขณะที่คุณมีภาวะขาดน้ำ
• ในช่วงที่ร่างกายขาดน้ำ อาจเพิ่มปริมาณการดื่มน้ำขึ้นเล็กน้อยและชั่วคราวก็อาจเพียงพอ แต่ควรกลับไปดื่มน้ำในปริมาณปกติทุกวันทันทีที่ภาวะขาดน้ำหายไป และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจล้มเหลว
• ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้อักเสบที่หาซื้อได้ทั่วไป เช่น ไอบูโพรเฟน ไดโคลเฟแนค (เช่น Voltaren emulgel®) หรือแนพรอกเซน ในการรักษาไข้หรือบรรเทาอาการปวด ยาพาราเซตามอลยังคงเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าในสถานการณ์เช่นนี้

คำเตือน: ผลิตภัณฑ์แก้หวัดและไข้หวัดใหญ่ที่จำหน่ายทั่วไปบางชนิดมีส่วนผสมต้านการอักเสบ ควรปรึกษาเภสัชกรก่อนใช้ผลิตภัณฑ์ดังกล่าวเสมอ

สิ่งที่แพทย์ควรทำ:

• ประเมินภาวะขาดน้ำ – ตรวจสอบลิ้น ความตึงตัวของผิวหนัง ฯลฯ – และวัดความดันโลหิต
• หยุดยา: ACEi/ARB/ยาขับปัสสาวะ/ยาลดความดันโลหิตอื่นๆ/NSAIDs เป็นเวลา 1-2 วัน แล้วเริ่มรับประทานใหม่เมื่อสามารถรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ตามปกติ (NICE)

หากอาการยังคงอยู่เกิน 2 วัน

• ยังคงงดให้ยาต่อไป
• ตรวจวัดค่าต่างๆ เช่น อุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน
• +/- ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลระดับรอง

สัญญาณของการขาดน้ำ

ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย

• ปากแห้ง
• อาการเวียนศีรษะ
•ปวดหัว

ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง

รวมถึงอาการที่กล่าวมาข้างต้น และเพิ่มเติมด้วย…

• กระหายน้ำอย่างรุนแรง
• ความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ
• ปริมาณปัสสาวะลดลงและปัสสาวะมีสีเข้มขึ้น

ชั่งน้ำหนักที่บ้าน

• เวลาเดิมทุกวัน
• หากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ให้แนะนำให้เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะและลดปริมาณการดื่มน้ำ

การบริโภคเกลือ

• ห้ามรับประทานเกิน 6 กรัมต่อวัน
• แนะนำผู้ป่วยให้ไปที่มูลนิธิโรคหัวใจแห่งอังกฤษ (British Heart Foundation) และสมาคมนักโภชนาการแห่งอังกฤษ (British Dietetic Society)

สมดุลของของไหล

ในกรณีที่มีอาการรุนแรง ให้จำกัดปริมาณการดื่มน้ำเหลือเพียง 1.5 – 2 ลิตรต่อวัน

เลิกสูบบุหรี่

ส่งเสริมและสนับสนุนการเลิกสูบบุหรี่

แอลกอฮอล์

ปฏิบัติตามระดับที่แนะนำ

การออกกำลังกาย

ออกกำลังกายเบาๆ เป็นประจำหากภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ในภาวะคงที่

ระยะสุดท้ายของ HF (ข้อมูลจาก NICE & ASSIST 2023)

อาการ

อาการหลัก:

• หายใจลำบาก ไอเรื้อรัง ปวดจากภาวะขาดเลือดในหัวใจ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง
• ข้อจำกัดอย่างรุนแรงในการทำกิจกรรมทางกายและอาการบวมน้ำ

อาการอื่น ๆ :

• เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องผูก
• ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล, นอนไม่หลับ

การจัดการ

• ประสานงานกับแผนกโรคหัวใจและแผนกดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
• ควรปรึกษาเรื่องการวางแผนการดูแลล่วงหน้าและการไม่ทำการช่วยชีวิตด้วยการปั๊มหัวใจ (DNACPR) ตั้งแต่เนิ่นๆ

การทำนายแนวทางการรักษา

อาจคาดเดาได้ยาก แต่โดยพิจารณาจาก:

• เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้ง: เข้ารับการรักษา 3 ครั้งขึ้นไปในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา
• ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี หายใจลำบาก (NYHA IV)
• พบภาวะผอมแห้งจากโรคหัวใจ และระดับอัลบูมินในเลือดลดลง
• ค่า eGFR ลดลงอย่างต่อเนื่อง + ความดันโลหิตต่ำ
• คุณภาพชีวิตต่ำ + ต้องพึ่งพาผู้อื่นในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน
• สำหรับใช้ที่บ้าน O2

ยาที่มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการ:

อาการหายใจไม่ออก:

• ยาโอโรมอร์ฟ/ลอราเซแพม/ไดอะซีแพม ในขนาดต่ำ
• สามารถใช้สเปรย์ GTN ได้ แต่มีข้อห้ามใช้ในกรณีลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบอย่างรุนแรง

อาการปวดจากภาวะขาดเลือดในหัวใจ:

• มอร์ฟีน + ไนเตรต

🧠 การวินิจฉัยและการจัดการโรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง

ผู้ดูแลสามารถใช้เครื่องมือ FAST เพื่อประเมินอาการได้:

การประเมิน FAST

• Fอาการกล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง – สามารถยิ้มได้หรือไม่ ใบหน้าหย่อนคล้อยหรือไม่?
• Aอาการอ่อนแรงของแขน – บุคคลนั้นสามารถยกแขนทั้งสองข้างได้หรือไม่?
• Sปัญหาด้านการพูด – พวกเขาสามารถพูดได้อย่างชัดเจนและเข้าใจสิ่งที่คุณพูดหรือไม่?
• Tถึงเวลาโทร 999

เฟืองท้าย (MESH-D)

• Mปวดศีรษะ
• Eโรคริดสีดวงทวาร
• Sเอปซิส
• Hภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
• สาเหตุอื่นๆ ของ Dอาการเพ้อ (จากแอลกอฮอล์ ยาเสพติด ภาวะขาดน้ำ ภาวะสมองเสื่อม การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ยา และมะเร็งระยะลุกลาม)

หากคุณสงสัยว่าตนเองเป็นโรคหลอดเลือดสมอง

• เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล – โทร 999
• ห้ามให้ยาแอสไพริน รอผลการสแกนและอาจต้องทำการละลายลิ่มเลือด

TIA - ความแตกต่างจากโรคหลอดเลือดสมอง

TIA คือภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังส่วนใดส่วนหนึ่งของสมอง ไขสันหลัง หรือเนื้อเยื่อบางๆ บริเวณด้านหลังดวงตาที่เรียกว่าเรตินาถูกปิดกั้นชั่วขณะ การปิดกั้นนี้อาจทำให้เกิดอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมองชั่วคราวได้

แต่ภาวะ TIA (Transient Ischemic Attack) ไม่ได้ทำลายเซลล์สมองหรือทำให้เกิดความพิการถาวร นี่คือความแตกต่างจากการนวดหัวใจแบบปกติ

การประเมินและการจัดการภาวะ TIA ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ

การประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหลังภาวะ TIA โดยใช้คะแนน ABCD2

ตารางคะแนน ABCD2

ตัวแทน	หลักเกณฑ์	สิ่งที่น่า
A (อายุ)	≥60	1 จุด
A (อายุ)		0 จุด
B (บีพี)	> 140 / 90	1 จุด
C (ลักษณะทางคลินิก)	อ่อนแรงข้างเดียว	2 คะแนน
	dysphasia	1 จุด
	อาการอื่น ๆ	0 คะแนน
D (ระยะเวลาของอาการ)	≥ 60 นาที	2 คะแนน
	10-59 นาที	1 จุด
	<10 นาที	0 จุด
D2 (โรคเบาหวาน)	มี (ใบกำกับภาษีเต็มรูปแบบ)	1 จุด
D2 (โรคเบาหวาน)	ไม่	0 จุด

NICE แนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีอาการ TIA ทุกรายโดยไม่ต้องประเมินความเสี่ยงด้วยคะแนน ABCD2

อย่างไรก็ตาม แบรดฟอร์ดยังคงใช้ ABCD2 อยู่

ในเมืองแบรดฟอร์ด สิ่งที่คุณต้องทำขึ้นอยู่กับคะแนน ABCD2 และความถี่ของการเกิด TIA

สงสัยว่าเป็น TIA และคะแนน ABCD2 ≥4 หรือเกิด TIA ≥2 ครั้งในหนึ่งสัปดาห์

กรุณาส่งเรื่องผู้ป่วยไปยังคลินิก TIA โดยใช้แบบฟอร์มที่อัปเดตแล้ว (ในระบบ ASSIST) และส่งแฟกซ์แบบฟอร์มดังกล่าวโดยเร็วที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการประเมินภายใน 24 ชั่วโมง อาจมีหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่อยู่เวรได้

สงสัยว่าเป็น TIA และคะแนน ABCD2 น้อยกว่า 4

กรุณาส่งตัวไปที่คลินิก TIA โดยใช้แบบฟอร์มที่ปรับปรุงแล้ว – ควรได้รับการตรวจภายใน 1 สัปดาห์

สงสัยว่าเกิดภาวะ TIA (Transient Ischemic Attack) หลังจาก 1 สัปดาห์

ส่งต่อผู้ป่วยไปยังคลินิก TIA – ควรได้รับการตรวจภายใน 1 สัปดาห์หลังการส่งต่อ

สิ่งสำคัญอื่นๆ ในด้านการบริหารจัดการ

• หากอาการยังคงอยู่ตลอดการตรวจร่างกาย ให้ส่งผู้ป่วยไปที่ห้องฉุกเฉิน (อาจเป็นโรคหลอดเลือดสมอง!)
• ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่ามีอาการ TIA ควรได้รับการตรวจรักษา รับประทานยาแอสไพริน 300 มิลลิกรัมทันที จากนั้นให้รับประทานต่อเนื่องวันละ 75 มิลลิกรัม จนกว่าจะได้รับการตรวจที่คลินิก TIA นอกจากนี้ยังสามารถเสนอทางเลือกอื่นๆ ได้อีกด้วย โคลพิโดเกรล 75 มก. แทนที่จะใช้แอสไพริน – ทางเลือกที่ได้รับความนิยมในแบรดฟอร์ด
• ผู้ป่วย TIA ควร ห้ามขับรถเป็นเวลาหนึ่งเดือน – หรือจนกว่าจะได้รับการตรวจที่คลินิก TIA และได้รับคำแนะนำเป็นอย่างอื่น – ให้บันทึกคำแนะนำนี้ไว้
• หากมีผู้เห็นเหตุการณ์ ควรพาผู้ป่วยไปที่คลินิกด้วย
• หากเกิดเหตุการณ์ผิดปกติขึ้นอีกก่อนได้รับการตรวจที่คลินิก TIA ให้ไปที่ห้องฉุกเฉิน

เกณฑ์การคัดออกสำหรับคลินิก TIA

• อายุต่ำกว่า 45 ปี – แนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทวิทยา
• หมดสติ
• การล้ม
• อาการวิงเวียนศีรษะ
•ความสับสน
• ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
• ความจำเสื่อม
• อาการเวียนศีรษะ/มองเห็นภาพซ้อน/พูดไม่ชัดที่เกิดขึ้นอย่างโดดเดี่ยว
• อาการทางประสาทสัมผัสที่จำกัดอยู่เฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของแขนขาหรือใบหน้า

คำเตือนเกี่ยวกับประเภทของการป้องกัน

การป้องกันขั้นต้น: มีเป้าหมายเพื่อป้องกันโรคก่อนที่จะเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น การฉีดวัคซีน การให้ยา statin ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (QRISK) แต่ไม่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (IHD) มาก่อน

การป้องกันขั้นทุติยภูมิ: มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดผลกระทบของโรคที่เกิดขึ้นแล้ว ตัวอย่างเช่น ยาโคลพิโดเกรลสำหรับผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ยาแอสไพรินในขนาดต่ำสำหรับผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

การป้องกันขั้นที่สาม: มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาผลกระทบของโรคเรื้อรังที่มีผลกระทบระยะยาว ตัวอย่างเช่น โปรแกรมฟื้นฟูหัวใจหรือโรคหลอดเลือดสมอง โปรแกรมการจัดการโรคเรื้อรัง

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขั้นต้น

• การรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• หากค่า QRISK มากกว่า 10% ให้พิจารณาใช้ยา atorvastatin ขนาด 20 มก. (NICE) หรือ 40 มก. (BHH)
• หากทราบว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การควบคุมระดับไขมันในเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ควรรับประทานยาอะทอร์วาสแตติน 80 มิลลิกรัม
• ผู้ป่วยทุกรายที่มีโรคลิ้นหัวใจและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเอฟ ควรได้รับการพิจารณาให้ใช้ยา warfarin/NOAC ควรใช้คะแนน CHA2DS2VASc ในการพิจารณาการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเอฟที่ไม่ได้เกิดจากโรคลิ้นหัวใจเท่านั้น
• คำแนะนำเกี่ยวกับวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี – คำแนะนำและการรักษาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การดื่มแอลกอฮอล์ การออกกำลังกาย และการเลิกสูบบุหรี่

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำสอง

เช่น การป้องกันไม่ให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงติดเชื้อ

• AF ควรได้รับการประเมินและรักษาด้วยวาร์ฟาริน/NOAC
• BP – ควรควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ที่ <130/<80 (BHH) (ยกเว้นในกรณีที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบสองข้าง <150/90) ควรให้การรักษาเพื่อลดความดันโลหิตหากจำเป็น
• ผู้ป่วยทุกรายที่มีประวัติ โรคหลอดเลือดสมองตีบ ควรจะอยู่บน clopidogrel ควรใช้แทนแอสไพรินในขนาดต่ำ เนื่องจากช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด และลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ
• ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองตีบหลังขาดเลือด ควรได้รับการรักษา แอสไพรินและไดพิริดาโมล หากไม่สามารถทนต่อยาโคลพิโดเกรลได้หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา
• Statins – ผู้ป่วยทุกรายที่มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว/โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน ไม่ว่าจะอายุ เพศ หรือระดับคอเลสเตอรอลเท่าใด ควรได้รับการรักษา อะทอร์วาสแตติน 80 มก.
• การหยุดสูบบุหรี่ และคำแนะนำเกี่ยวกับวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี
• ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ทุกรายที่ไม่ก่อให้เกิดความพิการ ควรได้รับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญอย่างเร่งด่วน – ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันรุนแรงในด้านเดียวกันจะได้รับประโยชน์จากการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ endarterectomy carotid

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว - CHA2DS2-VASc

รหัส	เงื่อนไข	สิ่งที่น่า
C	ภาวะหัวใจล้มเหลว (หรือภาวะการทำงานผิดปกติของหัวใจห้องซ้ายด้านซิสโตลิก)	1 จุด
H	ความดันโลหิตสูง: ความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอทอย่างต่อเนื่อง (หรือภาวะความดันโลหิตสูงที่ได้รับการรักษาด้วยยา)	1 จุด
A2	อายุ≥75ปี	2 คะแนน
D	โรคเบาหวาน	1 จุด
S2	ประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตัน	2 คะแนน
V	โรคหลอดเลือด (เช่น โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, คราบพลัคในหลอดเลือดแดงใหญ่)	1 จุด
A	อายุ 65–74 ปี	1 จุด
Sc	หมวดหมู่เพศ (เช่น เพศหญิง)	1 จุด

คะแนนสูงสุดของ CHA2DS2-VASc คือ 9 (ไม่ใช่ 10 อย่างที่อาจคาดหวังได้จากการบวกคะแนนในแต่ละคอลัมน์ เนื่องจากคะแนนสูงสุดสำหรับแต่ละช่วงอายุคือ 2 คะแนน = 0 ถ้าอายุน้อยกว่า 65 ปี, 1 ถ้าอายุ 65-74 ปี, 2 ถ้าอายุ 75 ปีขึ้นไป)

คะแนน CHA2DS2-VASc และความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองรายปี

คะแนน	ความเสี่ยงโดยประมาณของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในแต่ละปี	ระดับความเสี่ยง
0	0.2%	ความเสี่ยงต่ำ
1	0.5-1%	ความเสี่ยงต่ำสำหรับเพศหญิง ความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางสำหรับเพศชาย
2	2-3%	ความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางสำหรับเพศหญิง ความเสี่ยงปานกลางถึงสูงสำหรับเพศชาย
3	3-4%	ความเสี่ยงระดับปานกลางถึงสูงสำหรับทุกคน
4	5-6%
5	7-10%
6	10-13%
7 หรือ 8	11-15%
9	12-18%

หมายเหตุที่สำคัญ

• งานวิจัยเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองหลายชิ้นให้ข้อมูลที่แตกต่างกันเกี่ยวกับอัตราความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองต่อปี โดยพิจารณาจากคะแนน CHA2DS2VASc ตารางนี้แสดงค่าเฉลี่ย แต่ช่วงความเชื่อมั่นอาจกว้างมาก
• อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตกต่างกันไปตามสถานที่ทำการศึกษา (โรงพยาบาลเทียบกับชุมชน) กลุ่มประชากร (กลุ่มทดลองเทียบกับกลุ่มทั่วไป) เชื้อชาติ ฯลฯ
• ความสามารถในการทำนายของคะแนนความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องนั้นยังเป็นที่น่าสงสัย
• การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงลงได้ประมาณ 50%ดังนั้น ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 4% ต่อปี หากรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองจะลดลงเหลือ 2% ต่อปี
• โปรดทราบว่า การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดแก่ผู้ป่วย ไม่ได้ขจัดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในแต่ละปี แต่เป็นการลดความเสี่ยงลง
• อย่าลืมว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดประมาณ 2-3% ต่อปี ซึ่งบางกรณีอาจถึงแก่ชีวิตได้ – ดูคะแนน HASBLED
• ควรชี้แจงรายละเอียดทั้งหมดนี้ให้ผู้ป่วยเข้าใจ เพื่อให้พวกเขาสามารถเลือกสิ่งที่เหมาะสมที่สุดสำหรับตนเองได้

คะแนน HAS-BLED สำหรับประเมินความเสี่ยงเลือดออกรุนแรง

รหัส	เงื่อนไข	สิ่งที่น่า
H	ความดันโลหิตสูง: (ควบคุมไม่ได้, ค่าความดันซิสโตลิก >160 มิลลิเมตรปรอท)	1 จุด
A	การทำงานของไตผิดปกติ: การฟอกไต การปลูกถ่ายไต ค่า Cr >2.26 มก./ดล. หรือ >200 ไมโครโมล/ลิตร	1 จุด
A	การทำงานของตับผิดปกติ: โรคตับแข็ง หรือระดับบิลิรูบินสูงกว่าปกติ 2 เท่า หรือระดับ AST/ALT/AP สูงกว่าปกติ 3 เท่า	1 จุด
S	โรคหลอดเลือดสมอง: ประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน	1 จุด
B	ภาวะเลือดออก: เคยมีประวัติเลือดออกรุนแรงมาก่อน หรือมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกง่าย	1 จุด
L	ค่า INR ไม่คงที่: ค่า INR ไม่คงที่หรือสูง หรือช่วงเวลาที่ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษาที่เหมาะสมน้อยกว่า 60%	1 จุด
E	ผู้สูงอายุ: อายุมากกว่า 65 ปี	1 จุด
D	ยา – เช่น ยาต้านเกล็ดเลือด, SSRIs, NSAIDs (เช่น ยาที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย)	1 จุด
D	แอลกอฮอล์ (≥ 8 แก้ว/สัปดาห์)	1 จุด

คะแนน HAS-BLED ที่คำนวณได้จะอยู่ระหว่าง 0 ถึง 9

คะแนน HAS-BLED และความเสี่ยงต่อการตกเลือด

คะแนน	การเกิดเลือดออกต่อ 100 ปีของผู้ป่วย
0	เลือดออก 1 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
1	เลือดออก 1 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
2	เลือดออก 2 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
3	เลือดออก 4 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
4	เลือดออก 9 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
5	เลือดออก 10 ครั้งต่อผู้ป่วย 100 ปี
6, 7, 8, 9	กรณีนี้เกิดขึ้นน้อยเกินไปที่จะระบุความเสี่ยงได้อย่างแม่นยำ โดยส่วนใหญ่แล้วมากกว่า 10 เปอร์เซ็นต์จะมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออก

คะแนน HAS-BLED ใช้ในการประเมินความเสี่ยงของการตกเลือดรุนแรงในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อประเมินความเสี่ยงและผลประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชัน

คะแนน ≥3 บ่งชี้ว่า "มีความเสี่ยงสูง"แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่สามารถให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้เสมอไป เนื่องจากปัจจัยเสี่ยงบางอย่างอาจเปลี่ยนแปลงได้ ควรพิจารณาทางเลือกอื่นนอกเหนือจากการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด: ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดรุนแรง

หลังเกิดภาวะเลือดออกในสมอง

• ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด เว้นแต่มีความเสี่ยงสูงมากต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
• โดยทั่วไปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ยา statin
• แนะนำให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
• การลดความดันโลหิตแบบไม่เฉียบพลัน เช่นเดียวกับกรณีโรคหลอดเลือดสมองตีบ

อย่าลืมเรื่องการเขียนโค้ด

• อ่านรหัส STROKE/TIA สำหรับ QoF
• ส่งเสริมให้เพิ่มลงในรายการปัญหาและสรุป
• ใช้เทมเพลต S1/ARDENS ที่เหมาะสม
• เพิ่มรายการเรียกคืนสำหรับการตรวจสอบ CDM ประจำปี
• กำหนดการวินิจฉัยให้กับยาแม่แบบซ้ำ

การทบทวนโรคหลอดเลือดสมองประจำปี

ดำเนินการดังต่อไปนี้:

• เลือด: U+Es, HbA1C บวก (ALT เฉพาะที่ 3 เดือน หากเริ่มใช้ยา statin ใหม่หรือมีการเปลี่ยนแปลงขนาดยา)
• ความดันโลหิต: ปฏิบัติตามโปรโตคอลความดันโลหิตสูง
• ค่าดัชนีมวลกาย
• ยา: สอบถามเกี่ยวกับความสอดคล้องของยาและผลข้างเคียง เลื่อนวันตรวจสอบยา บันทึกว่าได้ทำการตรวจสอบยาแล้ว
• การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้า
• สิ่งต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับไลฟ์สไตล์: สถานะการสูบบุหรี่และคำแนะนำในการเลิกสูบบุหรี่, คำแนะนำเกี่ยวกับแอลกอฮอล์
• รายละเอียดผู้ดูแล – หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม – สอบถามผู้ดูแลว่าทุกอย่างเป็นอย่างไรบ้าง

อย่าลืม…

• ดำเนินการทั้งหมดนี้โดยกรอกแบบฟอร์ม S1 (ARDENS) ให้ครบถ้วน
• ดูตารางตรวจสอบ CDM
• พยาบาลต้องปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติของคลินิกที่นำโดยพยาบาล
• เพิ่มข้อมูลยาที่ตรวจสอบแล้ว และกำหนดการวินิจฉัยให้กับยาที่ต้องสั่งซ้ำตามความเหมาะสม
• ย้ายการเรียกคืนไปที่

💊 การจัดการไขมันอย่างครบวงจรและการรักษาด้วยยา statin

โปรดระวังหากระดับคอเลสเตอรอล LDL สูงมาก

หากระดับ LDL ของผู้ป่วยสูงมาก แสดงว่าพวกเขาเป็นโรคไขมันในเลือดสูงทางพันธุกรรม (Familial Hypercholesterolemia หรือ FH) ที่มีการแสดงออกของยีนแปรผันได้หรือไม่?

ในกรณีนั้น เราก็จะเข้าสู่การสนทนาเกี่ยวกับการป้องกันขั้นที่สอง

ยา statin และประโยชน์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ

ยากลุ่มสแตตินอาจมีข้อดีอื่นๆ อีกมากมาย:

ผลต้านการอักเสบของหลอดเลือด

ยาเหล่านี้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบในหลอดเลือด และอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในห้องไอซียูหากคุณติดเชื้อโควิด-19 เป็นต้น (โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ใช้ยาในกลุ่มสแตตินจะเพิ่มความเสี่ยง แต่ก็ไม่ได้กลับไปสู่ค่าเฉลี่ย ยาเหล่านี้จึงมีประโยชน์)

คุณสมบัติต้านมะเร็ง

มีการค้นพบคุณสมบัติต้านมะเร็งของยาในกลุ่มสแตตินในมะเร็งหลายชนิด ในการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยชาวเดนมาร์กขนาดใหญ่ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาในกลุ่มสแตติน ผู้ที่ใช้ยาในกลุ่มสแตตินมีอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลดลงอย่างมีนัยสำคัญในมะเร็ง 13 ชนิด รวมถึงมะเร็งเต้านมด้วย

ความก้าวหน้าล่าสุดคือการค้นพบว่ายาในกลุ่มสแตตินมีส่วนช่วยเสริมสร้างการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อต้านเนื้องอกในโรคมะเร็ง

บรรทัดด้านล่าง

คนส่วนใหญ่ในสหราชอาณาจักรจะเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งหรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการลดความเสี่ยงของโรคใดโรคหนึ่งก็เพียงพอแล้ว! (หมายเหตุ: ยังช่วยลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายของมะเร็งด้วย)

แล้วอาการปวดกล้ามเนื้อจากการใช้ยา statin ล่ะ?

อาการปวดกล้ามเนื้อนั้นซับซ้อนกว่าเล็กน้อย อะทอร์วาสแตตินและซิมวาสแตตินมีคุณสมบัติชอบไขมันมากกว่าโรซูวาสแตตินและพราวาสแตติน (ยังมีใครใช้พราวาสแตตินอยู่บ้างไหมเนี่ย???) แต่ดูเหมือนว่านี่จะไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาอาการปวดกล้ามเนื้อที่ง่ายนัก...แค่ใช้โรซูวาสแตตินก็พอแล้ว

ในความเป็นจริงคุณควรทำดังนี้:

1. ควรเริ่มด้วยยาอะโทร์วาสแตตินเสมอ

• การป้องกันขั้นต้น 40 มก.
• การป้องกันทุติยภูมิ 80 มก.

2. หากมีอาการปวดกล้ามเนื้อ ให้ตรวจระดับ CPK และหยุดการรักษา

เราควรตรวจสอบระดับ CPK อย่างจริงจัง เพราะหากพบว่าสูงขึ้น คุณไม่ควรกลับมาใช้ยา statin อีก นอกจากนี้ หากพบว่าสูงขึ้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งใน 4-6 สัปดาห์ต่อมา เพราะอาจพบว่าบางคนที่มีระดับ CPK สูงขึ้นไม่ได้เกิดจากยา statin เสมอไป

3. ถ้าค่า CPK อยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้รอ 6-8 สัปดาห์ แล้วดูว่าอาการปวดทุเลาลงหรือไม่

(ส่วนใหญ่แล้วไม่มีความแตกต่างอะไร เพราะตั้งแต่แรกมันก็ไม่ใช่ยากลุ่มสแตตินอยู่แล้ว)

ถ้าไม่เช่นนั้น เรามี 2 ทางเลือก:

• ตัวเลือก A: ให้ยา statin ตัวเดิมกลับไป แต่ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นทีละน้อยจนเท่ากับขนาดยาเดิมภายในไม่กี่สัปดาห์ ผู้ป่วยมากกว่า 70% จะสามารถรับประทานยา statin ตัวเดิมได้โดยไม่เจ็บปวด อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอแนะนี้มักได้รับการตอบสนองที่ไม่ค่อยดีนักจากผู้ป่วยในยอร์กเชียร์ของเรา ซึ่งมักจะอ้างถึงรากเหง้าทางภาษาแองโกล-แซกซอนของพวกเขา!
• ตัวเลือก B: ให้ยา statin จากกลุ่มอื่นแทน ส่วนใหญ่ในสหราชอาณาจักรเราใช้แค่ atorvastatin และ rosuvastatin เท่านั้น ซึ่งทำให้ชีวิตง่ายขึ้น ถ้าพวกเขาเคยใช้ atorvastatin ก็ให้ใช้ rosuvastatin ต่อ และในทางกลับกัน

แล้วผู้ป่วยที่ไม่ชอบใช้ยา statin เพราะกระแสในสื่อ และอยากลองใช้สารสเตอรอลจากพืช เช่น ในมาการีน ล่ะ?

แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ต้องการใช้ยา statin เพราะข่าวร้ายที่เกินจริงในสื่อล่ะ? หรือถ้าผู้ป่วยบอกว่าอยากลองใช้ด้วยตัวเองก่อน หรือใช้สารธรรมชาติอย่างสเตอรอลจากพืชล่ะ?

การตั้งค่าการป้องกันขั้นต้น

หากผู้ที่อยู่ในกลุ่มป้องกันโรคขั้นต้นต้องการปรับเปลี่ยนอาหาร ก็เป็นเรื่องของพวกเขาเอง ยาในกลุ่มสแตตินมีหลักฐานยืนยันในการป้องกันโรคขั้นต้น และส่วนที่เหลือเป็นเพียงการตกแต่งภายนอกเท่านั้น และในกรณีของสารสเตอรอลจากพืช เช่นที่พบในมาการีนและโยเกิร์ต ก็เป็นเพียงการตกแต่งภายนอกที่มีราคาแพงมาก!

อุตสาหกรรมอาหารได้สร้างตลาดมูลค่าหลายล้านปอนด์ขึ้นมาจากความต้องการลดคอเลสเตอรอล งานวิจัยแสดงให้เห็นว่ามาการีน เช่น Benecol และ Flora pro.activ สามารถลดระดับไขมันที่เป็นอันตรายในเลือดได้ แต่ราคาของมันก็สูงกว่ามาการีนทั่วไปถึงสี่เท่า

พวกเขามักอ้างว่าสามารถลดไขมันได้ 14-15% ภายในเวลาเพียงสี่สัปดาห์ – แต่จะเป็นเช่นนั้นก็ต่อเมื่อผู้ป่วยใช้เนยทาขนมปังในปริมาณที่มากพอที่จะทาขนมปังได้ถึงสี่แผ่นต่อวันเท่านั้น!!!!

แนวทางที่ดีกว่า

หากผู้คนต้องการควบคุมระดับไขมันในเลือดเพื่อป้องกันโรคในระยะเริ่มต้น พวกเขาควรควบคุมปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์และการบริโภคคาร์โบไฮเดรตขัดสีให้น้อยลงเป็นส่วนใหญ่

การป้องกันโรคซ้ำในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการใช้ยา statin

การป้องกันขั้นทุติยภูมิทำได้ยากกว่า

• 1 ใน 4 คนเสียชีวิตทันทีจากภาวะหัวใจขาดเลือด และสถานการณ์นี้กำลังแย่ลงอีก
• ในบรรดาผู้ที่รอดชีวิตจากเหตุการณ์เฉียบพลันในระยะแรก เกือบทั้งหมดจะเสียชีวิตจากภาวะหลอดเลือดอุดตัน

ความเป็นจริง

ความเสี่ยงด้านสุขภาพทั้งหมดนั้นอยู่ตรงหน้าพวกเขาแล้ว (ก็พวกเขายังไม่ตายนี่นา) และถ้าคุณต้องการลดความเสี่ยง ให้ทานยาและปรับปรุงวิถีชีวิตของคุณ การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตจะช่วยลดความเสี่ยงได้ แต่สิ่งนี้ต้องทำควบคู่ไปกับการทานยา

หากผู้ป่วยเลือกที่จะไม่รับประทานยา นั่นเป็นสิทธิ์ของผู้ป่วย แต่สิ่งสำคัญคือพวกเขาต้องเข้าใจว่าความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ซ้ำซ้อนนั้นเพิ่มขึ้นแล้ว เรื่องนี้ง่ายแค่นั้นเอง

การเปรียบเทียบเสื้อเกราะกันกระสุน

หากคุณเป็นผู้ป่วยที่เคยมีอาการหัวใจวายหรือโรคเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน คุณกำลังต่อสู้กับโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ ไม่ว่าคุณจะชอบหรือไม่ คุณได้เข้าสู่สมรภูมิรบแล้ว

การเป็นหนึ่งในผู้โชคดีที่รอดชีวิตจากโรคหัวใจวายนั้น เปรียบเสมือนกระสุนปืนที่พุ่งเข้าใส่แขน การรับประทานยา statin ก็เปรียบเสมือนการสวมเสื้อเกราะกันกระสุน

คุณอยากจะถอดมันออกจริงๆ หรือ ในเมื่อรู้ว่ายังมีกระสุนอื่นๆ พุ่งมาทางคุณอีก?

หมายเหตุ: เสื้อเกราะกันกระสุน (Flak jacket) คือ เสื้อเกราะไม่มีแขนที่ทำจากผ้าหนาเสริมด้วยโลหะหรือเคฟลาร์ สวมใส่เพื่อป้องกันกระสุนและสะเก็ดระเบิด

🌙 การดูแลสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดอย่างคำนึงถึงความแตกต่างทางวัฒนธรรมในช่วงเดือนรอมฎอน

คำแนะนำเกี่ยวกับการถือศีลอดในช่วงเดือนรอมฎอนสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด

การถือศีลอดเป็นข้อบังคับสำหรับชาวมุสลิมผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีและมีความสามารถ แม้ว่าจะมีข้อยกเว้นอยู่บ้างก็ตาม หลายคนที่สามารถขอรับการยกเว้นได้ก็ยังอาจต้องการถือศีลอด การเคารพในเรื่องนี้เป็นสิ่งสำคัญ แต่ควรเริ่มวางแผนล่วงหน้า 6-8 สัปดาห์ก่อนเดือนรอมฎอน เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียต่างๆ เช่น การปรับยาด้วยตนเองของผู้ป่วย

เกี่ยวกับการถือศีลอดในเดือนรอมฎอน

การถือศีลอดในเดือนรอมฎอนเริ่มตั้งแต่รุ่งอรุณจนถึงพระอาทิตย์ตกดินเป็นเวลา 29 หรือ 30 วัน โดยยึดตามปฏิทินจันทรคติ ดังนั้นจึงเลื่อนมาเร็วขึ้นประมาณ 10 วันในแต่ละปี

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่ถือศีลอดจะรับประทานอาหารวันละสองมื้อ คือ มื้อเล็กๆ ก่อนรุ่งสาง (ซูฮูร์) และมื้อใหญ่กว่าหลังพระอาทิตย์ตก (อิฟตาร์) จะไม่รับประทานของเหลวหรืออาหารใดๆ ในช่วงเวลากลางวัน ซึ่งรวมถึงน้ำและยาเกือบทุกชนิดด้วย

ใครบ้างที่ได้รับการยกเว้นจากการถือศีลอด?

• โรคเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
• นักเดินทาง
• ตั้งครรภ์/ให้นมบุตร*
• การมีประจำเดือน/เลือดออกหลังคลอด
• เด็ก
• มีปัญหาสุขภาพจิต/ขาดความสามารถ

*นักวิชาการอิสลามส่วนใหญ่เห็นพ้องกันว่า อนุญาตให้งดถือศีลอดได้หากมีภัยคุกคามต่อมารดาหรือบุตร

การแทรกแซง/ยาที่อนุญาต

• การตรวจเลือด
• การฉีดวัคซีน
• ยาพ่นสำหรับผู้ป่วยโรคหอบหืด*
• ยาหยอดหู*
• ยาหยอดตา
• แผ่นแปะผิวหนัง

*มีความเห็นที่แตกต่างกัน ขอแนะนำให้ผู้ป่วยติดต่ออิหม่ามในพื้นที่หรือ BIMA เพื่อขอคำแนะนำ*

ฉันควรแนะนำคนไข้ไม่ให้ถือศีลอดหรือไม่?

BIMA มีเครื่องมือสัญญาณไฟจราจรแบบโต้ตอบที่ช่วยจำแนกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ/ปานกลาง ความเสี่ยงสูง และความเสี่ยงสูงมาก www.britishima.org/Ramadan-compendium ในบทที่ 6

ควรแนะนำผู้ป่วยในสองระดับที่สูงกว่าว่า 'ห้ามอดอาหาร' และ 'ไม่ควรอดอาหาร' ตามลำดับ พิจารณาแนะนำผู้ป่วยเหล่านี้ให้อดอาหารในช่วงฤดูหนาวที่มีช่วงเวลากลางวันสั้นกว่า หากพวกเขายืนยันที่จะอดอาหาร ให้ติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอและขอให้พวกเขาเตรียมพร้อมที่จะหยุดอดอาหารหากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ความเสี่ยงสูงมาก – ห้ามอดอาหารเด็ดขาด

• ภาวะหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรง EF <35%
• ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดอย่างรุนแรง

ความเสี่ยงสูง – ไม่ควรอดอาหาร

• ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ดี
• ACS ครั้งล่าสุด <6 สัปดาห์
• HOCM
• โรคลิ้นหัวใจรุนแรง
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ควบคุมได้ไม่ดี
• เครื่องกระตุ้นหัวใจและเครื่องช็อกไฟฟ้าแบบฝังในร่างกาย

ความเสี่ยงต่ำ – ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแต่ละบุคคล

• ความดันโลหิตสูงที่คงที่
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบคงที่
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเล็กน้อย
• เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร (PPM)
• SVT/AF

คุณทำได้แน่นอน! 💪

โปรดจำไว้ว่า คุณไม่จำเป็นต้องเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจเพื่อให้บริการดูแลสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดได้อย่างยอดเยี่ยม คุณเพียงแค่ต้องรู้ว่าเมื่อใดควรกังวล เมื่อใดควรทำการรักษา และเมื่อใดควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

จงเชื่อมั่นในทักษะทางคลินิกของคุณ ใช้เครื่องมือที่มีอยู่ (QRISK3, BNP, ECG) และอย่าลังเลที่จะขอคำแนะนำเมื่อจำเป็น ทุกปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยคือโอกาสในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด และนั่นทรงพลังอย่างยิ่ง

ตอนนี้ไปดื่มกาแฟให้รางวัลตัวเองกันเถอะ ☕

ปรับปรุงล่าสุด: พฤศจิกายน 2025 | อ้างอิงจากแนวทางล่าสุดของ NICE, ESC และ SIGN

สำหรับแพทย์ฝึกหัดทั่วไป โดยผู้ฝึกสอนแพทย์ทั่วไป - ทำให้การแพทย์ด้านหัวใจและหลอดเลือดเข้าถึงได้และนำไปใช้ได้จริง

🫀 เวชศาสตร์หัวใจและหลอดเลือดสำหรับแพทย์ทั่วไป: คู่มือเอาตัวรอดของคุณ

บทสรุปสำหรับผู้บริหาร: สิ่งที่คุณจะได้เรียนรู้ในวันนี้

หน้านี้ครอบคลุมอะไรบ้าง:

ข้อมูลสรุปโดยย่อ:

Quick Navigation

📥 ดาวน์โหลด

🌐 แหล่งข้อมูลบนเว็บ

เคล็ดลับความรู้เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด: ความรู้สำคัญด้านสุขภาพหัวใจและหลอดเลือด

คำถามสำคัญสำหรับการรวบรวมข้อมูล

สัญญาณเตือนภัย – สิ่งที่ไม่ควรพลาด!

1. สัญญาณเตือนภัยและสภาวะที่ไม่ควรพลาด

2. แนวทางการวินิจฉัยและการตรวจวินิจฉัย

แนวทางการรักษาอาการสำคัญทีละขั้นตอน

อาการเจ็บหน้าอก (โสกราตีส)

การประเมินอาการหายใจลำบาก

การตรวจหัวใจและหลอดเลือดแบบเจาะจง

การตรวจสอบทั่วไป

การตรวจวัดชีพจรและความดันโลหิต

การตรวจหัวใจ

ควรใช้เครื่องคำนวณความเสี่ยงเมื่อใดและอย่างไร

คิวริสก์3

CHA₂DS₂-VASc

แฮสเบลด

การใช้การสืบสวนอย่างเหมาะสม

ข้อบ่งชี้ในการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)

BNP / NT-proBNP

โทรโปนิน

การรู้ว่าเมื่อใดควรส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน

การตีความผลลัพธ์การดูแลรักษาขั้นทุติยภูมิ

รายงานจากเอคโค่

ผลการตรวจหลอดเลือด

3. กรอบแนวคิดการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคอาการเจ็บหน้าอก

สาเหตุจากหัวใจ

สาเหตุเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ

ลักษณะเด่นที่บ่งบอกถึงอันตราย

4. อาการทั่วไป

การจัดการความดันโลหิตสูงและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

เกณฑ์การวินิจฉัย NICE NG136

ควรเสนอการตรวจ ABPM/HBPM เมื่อใด

1 เวที

2 เวที

ระยะที่ 3 (รุนแรง)

เกณฑ์การรักษา

การรักษาขั้นต้น (NICE 2024)

กำหนดการติดตามผล

ความดันโลหิตเป้าหมาย

5. ภาพรวมของโรคความดันโลหิตสูง

คำจำกัดความ NICE NG136

เป้าหมาย BP

เทคนิคการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง

ความดันโลหิตสูงจากเสื้อขาว

ผลกระทบจากเสื้อคลุมสีขาวที่มีนัยสำคัญทางคลินิก

ความดันโลหิตสูงรุนแรง: ความดันโลหิต >180/120

หากไม่มีอาการและไม่มีสัญญาณบ่งชี้จากการตรวจร่างกาย

หากมีอาการและ/หรือสัญญาณความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย

ความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง (เร่งด่วน): ความดันโลหิต >220/120

อัลกอริทึมการรักษาของ NICE

โรคร่วม - ยาลดความดันโลหิตชนิดใดดีกว่ากัน?

โรคไตเรื้อรัง (CKD)

ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

ประเภท 2 โรคเบาหวาน

ประเภท 1 โรคเบาหวาน

ภาวะ atrial

คำว่า แอฟริกันแคริบเบียน

กรณีพิเศษ: ชาวแอฟริกัน-แคริบเบียน

ทำไมถึงใช้ ARB แทน ACEI?

เมื่อใดควรเพิ่มระดับการรักษา

เป้าหมาย

สิ่งที่ควรทำในระหว่างการนัดตรวจวัดความดันโลหิต

การติดตามผลและการติดตามผล

กฎการดูแลตนเองในวันที่ป่วย - คำแนะนำเกี่ยวกับภาวะไตวายเฉียบพลัน

6. ภาพรวมของภาวะหัวใจล้มเหลว

อาการ

สัญญาณการตรวจร่างกาย

ปัจจัยเสี่ยง

อย่าลืม…

ยาที่อาจทำให้เกิด/ทำให้อาการหัวใจล้มเหลวแย่ลง

การสืบสวน