NICE CG181 оновив рекомендації щодо модифікації ліпідів, інтегрував нову систему калькулятора QRISK3 та переглянув пороги гіпертензії (NICE NG136). Рекомендації ESC/EAS 2023 щодо дисліпідемії тепер роблять акцент на персоналізованій оцінці ризику.
🫀 СЕРЦЕВО-СУДИННА МЕДИЦИНА для сімейних лікарів: Ваш посібник з виживання
Знання, що зупиняють серце, але не дають йому зупинитися — ваш стимул для серцевих скорочень!
Дата оновлення: листопад 2025 р.
Короткий зміст: Що ви опануєте сьогодні
Бо у тебе ще 47 справ до обіду, і це лише ранковий список
Що охоплює ця сторінка:
- • Тривожні сигнали та загрозливі для життя прояви
- • Діагностичні рамки та калькулятори ризиків
- • Управління загальними умовами
- • Стратегії профілактики та зміцнення здоров'я
- • Шляхи направлення та подальші рекомендації
- • Поради щодо підготовки до іспиту MRCGP
Короткий огляд фактів:
Швидкий перехід
📥 Завантаження
шлях: СЕРЦЕВО-СУДИННА
- Весткліфф
- Інгібітори АПФ - як їх розпочати.docx
- Фібриляція передсердь.pptx
- Регістри CHD, протоколи та налаштування послуг.pptx
- Вроджені вади серця.pptx
- Кальцифікація коронарних артерій на КТ - що робити 2022.pptx
- Поради щодо способу життя щодо серцево-судинних захворювань - листівка для пацієнта.docx
- ТГВ, ТЕЛА, D-димер та Уеллс.pptx
- Протокол виконання ЕКГ.docx
- Ехокардіографія.pptx
- Серцева недостатність - комплексна оцінка задишки.pptx
- Серцева недостатність - паліативна допомога та допомога наприкінці життя.docx
- Серцева недостатність.pptx
- Шуми в серці - який з них є який.pptx
- Гіпертензія - Аркуш моніторингу артеріального тиску в домашніх умовах.docx
- Гіпертонія.pptx
- Ліпіди, статини та профілактика серцево-судинних захворювань.pptx
- Медична статистика - Ризик серцево-судинних захворювань та переваги способу життя.docx
- ІМ - як розпізнати його на ЕКГ.pdf
- ІМ - наука, ЕКГ та тромболізис.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Серцебиття - повний посібник.pptx
- Серцебиття за 10 кроків.pptx
- Панічна атака або серцевий напад.pdf
- Периферичне артеріальне захворювання.pptx
- Первинна профілактика та оцінка ризику серцево-судинних захворювань.pptx
- Інтервал QT та його подовження.pptx
- Контроль частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь, внутрішньосерцевому схудненні серця та порушеннях роботи лівого шлуночка.pptx
- Лікування стабільної стенокардії та ІХС.pptx
- Статини та печінкові проби.docx
- Синкопа - непритомність та смішні повороти.pptx
- НАВЧАННЯ - Випадки фібриляції передсердь OSCE.docx
- НАВЧАННЯ - артеріальний тиск OSCEs.doc
- НАВЧАННЯ - задишка - випадок.ppt
- НАВЧАННЯ - сценарій випадку ВРС.ppt
- НАВЧАННЯ - ризик серцево-судинних захворювань - 4 тематичні дослідження - розрахувати та пояснити.doc
- НАВЧАННЯ - Випадки гіпертонії OSCE.docx
- Великий розворот аспірину - урок про медичні дослідження.pptx
Ключові питання для збору даних
Червоні прапори – що не можна пропустити!
Поетапний підхід до ключових симптомів
Біль у грудях (за СОКРАТОМ)
- Site: Центральний, лівосторонній, іррадіуючий?
- OПочаток: Раптовий, поступовий, час доби?
- CХарактер: Нищівний, гострий, пекучий?
- RАсоціація: Рука, щелепа, спина?
- Aпов'язане: хлипання, пітливість, нудота?
- Tзображення: тривалість, частота?
- Eпосилює: Фізичні вправи, емоції, холод?
- Sшкала від 1 до 10
Оцінка задишки
- • Клас NYHA (підйом сходами)
- • Ортопное (потрібні подушки)
- • Пароксизмальна нічна задишка
- • Зміни толерантності до фізичних навантажень
- • Супутній біль у грудях/серцебиття
- • Прогресування набряку щиколотки
Фокусоване серцево-судинне обстеження
Генеральна інспекція
Блідість, ціаноз, клубоподібне відчуття, задишка у спокої, периферичні набряки, підвищення ювенільного тиску
Оцінка пульсу та артеріального тиску
- • Темп, ритм, характер, гучність
- • АТ на обох руках (різниця >20 мм рт. ст. = занепокоєння)
- • Периферичні пульси (променева, сонна, стегнова)
- • Затримка радіофеморального зв'язку
Прекордіальне обстеження
- • Місцезнаходження та персонаж Apex-бити
- • Здування, тремтіння, відчутні звуки
- • Серцеві тони (S1, S2, додаткові тони)
- • Шуми (час, локалізація, випромінювання)
Коли і як використовувати калькулятори ризиків
QRISK3
- • Первинна профілактика ризику серцево-судинних захворювань
- • Вік 25-84 роки
- • 10-річний ризик ≥10% = розглянути статини
- • Включає етнічну приналежність, злидні
CHA₂DS₂-VASc
- • Оцінка ризику інсульту при фібриляції передсердь (ФП)
- • Оцінка ≥2 (чоловіки) або ≥3 (жінки)
- • Розгляньте можливість призначення антикоагулянтної терапії
- • Потрібний щорічний огляд
СКРОВОТИВ
- • Ризик кровотечі при антикоагулянтній терапії
- • Бал ≥3 = високий ризик кровотечі
- • Не використовувати для виключення антикоагулянтної терапії
- • Зверніть увагу на фактори, які можна змінити
Належне використання розслідувань
Показання ЕКГ
Біль у грудях, серцебиття, сечовий міхур, непритомність, новий шум, діагноз гіпертензії, передопераційна оцінка
BNP/NT-proBNP
Підозра на серцеву недостатність: BNP >100 пг/мл або NT-proBNP >300 пг/мл вимагає ехокардіографії протягом 6 тижнів
Тропонін
Підозра на ГКС: високочутливий тропонін при зверненні та через 3 години. Інтерпретувати з урахуванням клінічного контексту.
Розпізнавання того, коли потрібно терміново звернутися до лікаря
Інтерпретація результатів вторинної медичної допомоги
Звіти про відлуння
- • ФВЛШ >50% = нормальна
- • ФВЛШ 40-49% = легке порушення
- • ФВЛШ <40% = помірно-важкий
- • Градієнти та площі клапанів
- • Оцінка діастолічної функції
Результати ангіографії
- • Значимість стенозу у відсотках
- • Території суден (LAD, RCA, LCx)
- • Типи стентів та їх значення
- • Рішення щодо АКШ та ЧКВ
- • Вимоги до подальших дій
Диференціальна діагностика болю в грудях
Серцеві причини
- • ГКС/ІМ – розтрощення, іррадіація, з вегетативними симптомами
- • Стабільна стенокардія – передбачувана, пов’язана з фізичним навантаженням, полегшується відпочинком/ГНН
- • Перикардит – гострий, позиційний, погіршується в лежачому положенні
- • Розшарування аорти – розрив, раптовий початок, міграція
Респіраторні причини
- • ТЕЛА - плеврична, з синдромом сечового міхура, факторами ризику
- • Пневмоторакс – раптовий, гострий, односторонній
- • Пневмонія – з лихоманкою, продуктивним кашлем
Несерцеві причини
- • MSK – відтворюється при русі, чутливий при пальпації
- • ГЕРХ – печіння, що посилюється після їжі, у положенні лежачи
- • Тривога – пов’язана з симптомами паніки
- • Реберний хондрит – чутливість реберних хрящів
Особливості червоного прапора
- • Раптовий сильний біль
- • Радіаційне випромінювання рук/щелепи
- • Супутнє потовиділення/нудота
- • Порушення гемодинаміки
Управління гіпертензією та серцево-судинними ризиками
Діагностичні критерії NICE NG136
- • Клінічний артеріальний тиск ≥140/90 мм рт. ст. у 2+ випадках
- • Середнє значення артеріального тиску/гідрокситолерантності серця ≥135/85 мм рт. ст.
- • Виміряйте артеріальний тиск на обох руках (використовуйте вищі показники)
- • Врахуйте гіпертензію білого халата
Коли пропонувати ABPM/HBPM
Усім пацієнтам з клінічним артеріальним тиском 140-180/90-120 мм рт. ст. необхідно підтвердити діагноз перед початком лікування.
Етап 1
Клініка: 140-159/90-99 мм рт. ст.
АТ/М: 135-149/85-94 мм рт. ст.
Етап 2
Клініка: 160-179/100-119 мм рт. ст.
АТПМ: ≥150/95 мм рт. ст.
Стадія 3 (важка)
Клініка: ≥180/120 мм рт. ст.
Потрібна оцінка в той самий день
Пороги лікування
- • Етап 1: Лікування, якщо пацієнт <80 років + ризик серцево-судинних захворювань ≥10% або ураження органів-мішеней
- • Етап 2: Лікування всіх пацієнтів незалежно від віку
- • Етап 3: Негайне лікування + консультація спеціаліста в той самий день
Лікування першої лінії (NICE 2024)
- • <55 років: інгібітор АПФ (або блокатор рецепторів ангіотензину II при кашлі)
- • ≥55 років або афро-карибське походження: блокатор кальцієвих каналів
- • Крок 2: ІАПФ + БКК
- • Крок 3: ІАПФ + БКК + тіазидоподібний діуретик
Розклад подальшого спостереження
- • Щомісяця, доки не буде досягнуто цільового показника
- • Потім кожні 3-6 місяців, коли стан стабілізується
- • Щорічний мінімум перегляду
- • Перевірте нестероїдний та езофагітний рефлюкс через 2 тижні після початку прийому інгібіторів АПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину II
Цільовий артеріальний тиск
Клініка: <140/90 мм рт. ст. (або <150/90, якщо ≥80 років)
Атмосферний тиск/гідрокситолерантність: <135/85 мм рт. ст.
Визначення NICE NG136
- • Етап 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Етап 2: Клінічний 160-179/100-119 мм рт. ст., артеріальний тиск (АТ)/артеріальний тиск (АТ) ≥150/95 мм рт. ст.
- • Етап 3: Клініка ≥180/120 мм рт. ст. (важка гіпертензія)
Цільові показники артеріального тиску
- • <130/80 якщо у пацієнта є інші хронічні захворювання (ССЗ/ЦД/ХХН/ТІА/ЦВЗ/ПВЗ)
- • <140/90 якщо тільки гіпертонія
- • <150/90 якщо понад 80 років за всіх умов
Правильна техніка вимірювання артеріального тиску
- • Пацієнт сидить, рука знаходиться на рівні серця
- • Відповідний розмір манжети (сечовий міхур охоплює ≥80% плеча)
- • 5 хвилин відпочинку перед вимірюванням
- • Виміряйте на обох руках (використовуйте вищі показники)
- • Зробіть 2 вимірювання з інтервалом у 1 хвилину
Гіпертензія білого халата
Визначення: Клінічний артеріальний тиск ≥140/90 мм рт. ст., але артеріальний тиск/гідропіроноз <135/85 мм рт. ст.
- • Частіше зустрічається у людей похилого віку, жінок та некурців
- • Рекомендовано щорічний моніторинг артеріального тиску
- • Розгляньте оцінку ризику серцево-судинних захворювань
- • Антигіпертензивне лікування не потрібне
Клінічно значущий ефект білого халата
Артеріальний тиск у офісі або клініці перевищує денний артеріальний тиск за хвилину на 20 мм рт. ст. систолічний or 10 мм рт. ст. діастолічний за відсутності або при наявності антигіпертензивного лікування
ВАЖКА ГІПЕРТЕНЗІЯ: АТ >180/120
Ваші подальші дії залежать від симптомів та ознак обстеження, що вказують на ураження органів-мішеней.
ЯКЩО ВІДСУТНІ СИМПТОМИ ТА ОЗНАКИ ОБСТЕЖЕННЯ
Перш ніж щось робити:
- • Зробіть ЕКГ та ACR (на наявність ознак ураження органів-мішеней, таких як ГЛШ, зміни сегмента ST, порушення ритму)
Якщо є ознаки ураження органів-мішеней:
- 1. Почніть стандартний антигіпертензивний препарат за рецептом (наприклад, Амлодипін)
- 2. Змусьте їх робити ABPM/HBPM
- 3. Розгляд протягом 7 днів
Якщо немає ознак ураження органів-мішеней:
- • Немає потреби починати лікування
- 1. Організуйте ABPM/HBPM
- 2. Перевірте протягом 7 днів – потім прийміть рішення щодо рецепту
- • ABPM/HBPM допоможе виключити гіпертензію білого халата
ЯКЩО ВИНИКАЮТЬ СИМПТОМИ ТА/АБО ОЗНАКИ ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ
ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ В ТОЙ ЖЕ ДЕНЬ
Симптоми ураження органів-мішеней:
- • Біль у грудях
- • Головні болі
- • Падлиці, кумедні повороти
Ознаки ураження органів-мішеней:
- • Крововилив у сітківку
- • Набряк диска зорового нерва
- • Плутанина
- • Ознаки серцевої недостатності
- • Протеїнурія
Також зверніться того ж дня, якщо підозрюєте ФЕОХРОМОЦИТОМУ:
- • Лабільна/постуральна гіпотензія
- • Головний біль, серцебиття, блідість
- • Біль у животі
- • Потовиділення (надмірне потовиділення без видимої причини)
ЗЛОЯКІСНА (ПІДВИЩЕНА) ГІПЕРТЕНЗІЯ: АТ >220/120
ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ – СУВОРИЙ ПОСТІЛЬНИЙ РЕЖИМ
НЕ додавайте жодних антигіпертензивних засобів оскільки ви не хочете занадто швидко знижувати артеріальний тиск через можливий інфаркт головного мозку – натомість дозвольте це зробити лікарні. Лікарня прагнутиме знизити артеріальний тиск до 110 мм рт. ст. діастолічного протягом 24 годин.
Симптоми (пам'ятайте: очі-мозок-легені):
- • Порушення зору (очі)
- • Головний біль (мозок)
- • Гіпертонічна енцефалопатія – притуплення свідомості, сплутаність свідомості, кома, епілептичні напади (головний мозок)
- • Задишка (легені)
Ознаки обстеження:
- • Різко підвищений артеріальний тиск з діастолічним тиском >220/120 мм рт. ст.
- • ОЧІ: Фундоскопія – гіпертензивна ретинопатія з крововиливами та ексудатом; набряк диска зорового нерва внаслідок набряку головного мозку
- • НИРКИ: Аналіз сечі – ниркова недостатність – тест-смужка на протеїнурію
- • СЕРЦЕ: Оцінка на наявність серцевої недостатності – СЕРЦЕВИЙ ОБ'ЄКТ, бібазальні крепіювання, погіршення набряку гомілковостопного суглоба
- • Рідко: гемоглобінурія, жовтяниця, анемія (мікроангіопатична гемолітична анемія)
Алгоритм лікування NICE
- • Крок 1: <55 років: інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II; ≥55 років: блокатори кальцію (БКК)
- • Крок 2: ІАПФ/БРА + БКК
- • Крок 3: ІАПФ/БРА + БКК + тіазидоподібний діуретик
- • Крок 4: Додати спіронолактон або альфа/бета-блокатор
- • Перегляд через 4-6 тижнів після кожної зміни
СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ - ЯКІ ЛІКИ ДЛЯ ГІПТОМІЧНОГО СИРОПІЧНОГО ВІКУ КРАЩІ?
варіанти: A – інгібітор АПФ або блокатор рецепторів ангіотензину II; B – бета-блокатор; C – блокатор кальцієвих каналів; D – тіазидоподібний діуретик
ХНН (хронічна хвороба нирок)
Без діабету:
- • ACR <30 – використовуйте стандартні рекомендації
- • ACR >30 – пропозиція A (іАПФ/АРБ)
При діабеті:
- • ACR >3 – пропозиція A (іАПФ/АРБ)
Усі пацієнти з ACR >70: пропозиція A (ACEi/ARB)
Діуретики будуть ключовими препаратами другої лінії:
- • рШКФ >30, використовувати D (вищі дози або двічі на день)
- • рШКФ <30, використовувати петльові діуретики (вищі дози або двічі на день)
Обережно застосовувати спіронолактон при ХХН. Починати з низької дози, перевіряти нестероїдні висипання та еякуляції через тиждень або через тиждень після корекції дози та розглядати можливість моніторингу кожні 3 місяці.
Хронічна серцева недостатність
Тип діабету 2
Пацієнти не чорношкірого походження:
- • Почніть з A (ACEi/ARB) та додайте D та C як 2-й та 3-й рядки
Пацієнти чорношкірого походження:
- • 1-й рядок: A+D або A+C
- • 2-й рядок: A+C+D
Якщо потрійна терапія не дає результатів, розгляньте можливість призначення α-адреноблокатора, блокатора B12 або спіронолактону.
У жінок дітородного віку препаратом першої лінії є C (ніфедипін під час вагітності).
Примітка: Мета — знизити артеріальний тиск. Інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II не перевершують інші гіпертензивні препарати у зменшенні ниркових та серцево-судинних кінцевих точок. Більшості пацієнтів потрібна комбінована терапія.
Тип діабету 1
Миготлива аритмія
Термін Афро-Карибський басейн
Афро-карибський термін тепер замінено на Африканський Карибський басейн (одна літера «р», дві літери «б»). Афро-карибці — це особи африканського походження, які народилися або проживають у країні Карибського басейну. Країни Карибського басейну — це острови Північної Америки, включаючи Ямайку та Багамські острови.
ОСОБЛИВИЙ ВИПАДОК: АФРИКАНСЬКІ КАРИБСЬКІ ОСТРОВА
Для афро-карибців
Дотримуйтесь стандартного рецептурного шляху для лікування гіпотензивного захворювання:
- • 1-й рядок: використовувати амлодипін (або тіазид, якщо він не переноситься)
- • 2-й рядок: Додайте іАПФ (раміприл) або БРА (лозартан або кандесартан)
- • 3-й рядок: Додати тіазид
Для афро-карибців віком >55 років:
- • 1-й рядок: використовувати амлодипін (або тіазид, якщо він не переноситься)
- • 2-й рядок: Додати блокатори рецепторів ангіотензину II, такі як лозартан або кандесартан (не інгібітори АПФ)
Для афро-карибців + будь-якого віку + гіпертензії + діабету:
- • 1-й рядок: ІАПФ, такі як Раміприл
- • 2-й рядок: Припинити прийом інгібіторів АПФ, замінити їх на блокатори рецепторів ангіотензину II, такі як лозартан або кандесартан
Чому блокатори рецепторів ангіотензину II замість інгібіторів АПФ?
Я спробував знайти це в інтернеті, але знайти відповідь було важко. Отже, наступне ґрунтується на моїх припущеннях, ще з часів нашого студентського навчання на біохіміку та медицині… Якщо ви знаєте правильну відповідь, будь ласка, повідомте мені rameshmehay@googlemail.com
Артеріальний тиск знижується, оскільки інгібітори АПФ блокують фермент на ранніх стадіях системи, що призводить до зниження вироблення ангіотензину, який може звужувати кровоносні судини. Тим часом блокатори рецепторів ангіотензину II допомагають кровоносним судинам уникнути звуження, блокуючи рецептори, до яких приєднується ангіотензин.
Африканські жителі Карибського басейну виробляють менше реніну. Отже, АПФ все одно циркулює менше. Тож немає сенсу давати інгібітори АПФ. Натомість дайте блокатори рецепторів ангіотензину II, які блокують рецептор, до якого прикріплюються решта низьких рівнів АПФ. Я думаю, що це теорія.
Але з того, що я бачу на прикладі досліджень, цього не спостерігається в реальній практиці. Єдина перевага блокаторів рецепторів ангіотензину II порівняно з інгібіторами АПФ — це менше побічних ефектів. Тож, можливо, вони намагаються підвищити узгодженість. Але тоді чому б не зробити це для всіх?
КОЛИ ПОСИЛИТИ ЛІКУВАННЯ
Додати додаткову терапію, якщо АТ > ЦІЛЬОВОГО (враховуйте клінічну оцінку та переносимість пацієнтом)
Якщо підтверджено діагноз гіпертензії, скоригуйте прийом ліків на основі клінічних показників, не зволікайте з повторними вимірюваннями артеріального тиску або очікуванням домашніх вимірювань артеріального тиску, якщо тільки не спостерігається сильний ефект білого халата.
Примітка: медичні сестри/медсестри – дотримуйтесь протоколу вимірювання артеріального тиску, коли слід направляти пацієнта з підвищеним показником до сімейного лікаря.
ЦІЛІ
- • <130/80 якщо у пацієнта є інші хронічні захворювання (ССЗ/ЦД/ХХН/ТІА/ЦВЗ/ПВД)
- • <140/90 якщо тільки гіпертонія
- • <150/90 якщо понад 80 років за всіх умов
ЩО РОБИТИ НА ПРИЙОМІ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ АТ
- • Щомісячний огляд ЗІ зміною лікування, доки артеріальний тиск не стане нижчим за цільовий показник, після цього щорічний огляд артеріального тиску, аналізи крові та ліки згідно з таблицею огляду CDM
- • Ліпідний рецепт: Згідно з протоколом модифікації ліпідів
- • Розгляньте ABPM/HBPM як доповнення до клінічних вимірювань артеріального тиску для моніторингу відповіді на антигіпертензивну терапію з модифікацією способу життя або препаратами, якщо збільшення дози ліків погано переноситься, уникаючи поліпрагмазії, ефекту білого халата, опору пацієнта
- • Гіпертензія у жінок дітородного віку/Гіпертензія під час вагітності: Зверніться до відповідних рекомендацій NICE 107
Подальше спостереження та моніторинг
- • Щомісячні огляди до досягнення цільового артеріального тиску
- • Потім кожні 3-6 місяців, коли стан стабілізується
- • Щорічний мінімальний огляд (артеріальний тиск, ризик серцево-судинних захворювань, спосіб життя)
- • Перевірте нестероїдний ефект через 2 тижні після початку/зміни прийому інгібіторів АПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину II
- • Рекомендується моніторинг артеріального тиску вдома
ПРАВИЛА ВІДПУСТКИ ВІД ЛІКАРНЯНОГО - Поради щодо: ГУР
Порадьте пацієнтам наступне, щоб запобігти ГОСТРОМУ ТРАВМІ/ПОШКОДЖЕННЮ НИРОК, коли вони погано почуваються
Якщо ви застудилися, захворіли на грип або захворіли на інші захворювання, такі як блювота чи діарея (хіба що незначні)…
Основи:
- • Відпочинок
- • Пийте багато рідини без цукру
- • Уникайте надмірної кількості кофеїну, оскільки це може призвести до зневоднення
- • Приймайте знеболювальні препарати в рекомендованих дозах за потреби
- • Зверніться до свого сімейного лікаря, щоб дізнатися, чи потрібне лікування антибіотиками
- • Якщо у вас неконтрольована блювота, зверніться до свого сімейного лікаря або до служби невідкладної медичної допомоги (111 або невідкладна допомога, якщо ви перебуваєте у Великій Британії)
Припиніть прийом ліків, перелічених нижче (мнемоніка: DAAMN):
- • DІВРЕТИКИ – фуросемід, спіронолактон, індапамід, бендрофлуметазид
- • AІнгібітори СЕ – лізиноприл, периндоприл, раміприл
- • AРБ – лозартан, кандесартан, валсартан
- • MЕТФОРМІН
- • NЗПЗП – ібупрофен, диклофенак, напроксен
Відновіть прийом ліків, коли ви одужаєте
Зазвичай 24-48 годин після звичайного харчування та пиття
СИМПТОМИ
- • Задишка при навантаженні та у спокої + знижена толерантність до фізичних навантажень
- • Ортопное, ПНД (пароксизмальна нічна задишка)
- • Ніктурія
- • Набряклі щиколотки, набряклий живіт (пацієнти повідомляють про здуття живота та збільшення ваги)
- • Зростаюча втома (+/- запаморочення/синкопе)
ОЗНАКИ ОГЛЯДУ
- • Тахіпное (Тахіпное)
- • Тахікардія >100 уд/хв
- • Високий артеріальний тиск
- • Аускультація легень: Дрібні базальні крепітації +/- плевральний випіт
- • Аускультація серця: латерально зміщений верхівковий поштовх і серцевий шум, ритм галопу на верхівці (3-й/4-й тони серця)
- • Затримка рідини: набряк гомілковостопного суглоба, живота, крижової кістки
ФАКТОРИ РИЗИКУ
- • Вік >65
- • ІХС, гіпертензія, фібриляція передсердь, вада клапанів серця, кардіоміопатія, міокардит
- • Ниркова недостатність
- • Анемія
- • Тиреотоксикоз
Не забувайте…
- • Сімейна хвороба серця + раптова серцева смерть віком до 40 років
Препарати, що можуть спричинити/погіршити серцеву недостатність
Ліки, які можуть спричинити серцеву недостатність:
- • Алкоголь
- • Кокаїн
Препарати, що можуть погіршити симптоми серцевої недостатності (мнемоніка: NET CCC):
- • NЗПЗП, такі як ібупрофен, напроксен
- • Eшипучі препарати, наприклад, Солпадол (з високим вмістом натрію)
- • Tрициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін
- • CБлокатори каналів, такі як Дилтіазем
- • Cортикостероїди, такі як преднізолон
- • CІнгібітори OX II, такі як целекоксиб
ДОСЛІДЖЕННЯ
- • Аналізи крові: Загальний аналіз крові, U+E, ТТГ, ЛФТ, HbA1c, ліпідний профіль, BNP
- • Аналіз сечі для крові та білка
- • ЕКГ
- • CXR
- • Спірометрія/Пікфлоу (для виключення легеневих причин СН)
- • ECHO – див. розділ діагностики
Якщо дисфункція лівого шлуночка (ЛШС) вже підтверджена за допомогою попереднього ехокардіограмного дослідження, тоді проводять аналіз крові для оцінки протипоказань до ліків.
Попередній І.М.
ТЕРМІНОВЕ направлення до клініки серцевого пороку та ехокардіографії протягом 2/52
Симптоматична серцева недостатність без попередньої гемопоетичної недостатності (ГХ) інфаркту міокарда:
Вимірювання NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 пг/мл (236 пмоль/л)
ТЕРМІНОВЕ НАПРАВЛЕННЯ на спеціалізовану оцінку + ЕХО через 2 тижні
400 – 2000 пг/мл
Направити на спеціалізовану оцінку + ехокардіографію через 6 тижнів
<400 пг/мл
Діагноз СН менш імовірний – розгляньте можливість обговорення з фахівцем, якщо симптоми все ще залишаються.
Особливі випадки
- • Вагітні жінки (або жінки через 6 місяців після пологів) з підозрою на серцеву недостатність: госпіталізація/направлення до спеціаліста
- • СН з клапанною хворобою: направити на спеціалізовану оцінку
УВАГА: Інші причини підвищеного рівня BNP
- • Вік >70
- • Інші проблеми з серцем – гіпертрофія лівого шлуночка, ішемія, тахікардія, перевантаження правого шлуночка
- • Гіпоксемічні стани – наприклад, ХОЗЛ, ТЕЛА
- • Ниркова: коли ШКФ <60
- • Діабет
- • Цироз печінки
- • Сепсис
УВАГА: рівень BNP знижується на
Лікування серцевої недостатності – таке як АПФ, діуретики та бета-блокатори
КЛАСИФІКАЦІЯ NYHA
І клас: Без обмежень
II клас: Деяке обмеження нормальної активності (15% смертність через 12 місяців)
III клас: Значне обмеження нормальної активності (смертність 30% протягом 12 місяців)
IV клас: Сон у стані спокою (60% смертності через 12 місяців)
Класифікація важлива, оскільки вона визначає прогноз та оптимальне лікування – її необхідно реєструвати у всіх випадках, використовуючи вказаний код Read.
КРОКІ УПРАВЛІННЯ
- Петлевий сечогінний засіб
- ІАПФ або блокатор B-рецепторів – лише по одному за раз. ІАПФ, якщо у пацієнта цукровий діабет або перевантаження рідиною. Барбекю, якщо у пацієнта стенокардія. Барбекю погіршують перевантаження рідиною.
- Блокатор інгібіторів АПФ та вітаміну B
- Для всіх – СПОСІБ ЖИТТЯ – кинути палити, зменшити споживання алкоголю, дотримуватися дієти з низьким вмістом солі, також уникати замінників солі, якщо у вас ожиріння, схуднути, виконувати поступові фізичні вправи під наглядом лікаря
- Одноразова пневмококова вакцина та щорічне щеплення від грипу
Деякі ключові правила
- • Перегляньте ліки, які можуть погіршити симптоми – НПЗЗ, блокатори кальцієвих каналів
- • ДОДАВАЙТЕ ЛИШЕ 1 ПРЕПАРАТ ЗА РАЗ – згідно з клінічним висновком
- • СН зі збереженою ФВ – лікування супутніх захворювань (АГ/ІХС/ЦД) відповідно до рекомендацій NICE
- • СН, спричинена систолічною дисфункцією лівого шлуночка – лікування першої лінії: інгібітори АПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину II) + бета-адреноблокатори
КОЛИ ЗВЕРТАТИСЯ
- • Усі нові діагностовані випадки
- • Симптоматичний, незважаючи на вищезазначене лікування
- • Лікування тяжкої серцевої недостатності (клас IV за NYHA), серцевої недостатності, яка не реагує на лікування
- • СН, спричинена клапанною хворобою
- • СН, яку більше не можна лікувати вдома
- • Вагітність або передчасне зачаття
BNP <100 пг/мл
Серцева недостатність малоймовірна
Розгляньте інші причини симптомів
BNP 100-2000 пг/мл
Ехо протягом 6 тижнів
Планове направлення до кардіолога
BNP >2000 пг/мл
Ехо протягом 2 тижнів
Термінове направлення до кардіолога
Еквіваленти NT-proBNP
Використовуйте вищі пороги: <300 пг/мл (малоймовірно), 300-6000 пг/мл (звичайно), >6000 пг/мл (терміново)
Діуретики – в основному використовуються для контролю симптомів
Після контролю застійного стану легень та набряку, а також призначення лікування серцевої недостатності, прийом діуретиків можна припинити.
Щоденне самозважування може бути корисним орієнтиром щодо накопичення рідини та необхідності прийому сечогінних засобів. Порадьте пацієнтам звернутися до свого сімейного лікаря, якщо вага за 2 дні збільшиться більше ніж на 1.5-2 кг.
- • Титруйте дозу ↑ або ↓ залежно від симптомів
- • Виміряйте функцію нирок + артеріальний тиск перед початком лікування та через 1-2 тижні після його початку (NICE)
- • Ранній моніторинг через 5-7 днів у пацієнтів з ХХН 3 стадії або вище та у осіб віком понад 60 років (NICE)
Рекомендований петльовий діуретик (NICE)
| Лікування | Доза для літніх людей | Звичайна доза |
|---|---|---|
| Фуросемід | 20 - 40 мг | 20-120 мг |
| Bumetanide | 0.5 - 1 мг | 1 - 5 мг |
| Торасемід | 5 - 10 мг | 10 - 20 мг |
Для пацієнтів із підтвердженою серцевою недостатністю + збереженою фібриляцією флюїдів: МАКСИМАЛЬНА ДОЗА ФУРОСЕМІДУ 80 мг (NICE)
Освіта пацієнтів
- • Навчіть пацієнтів коригувати дозу відповідно до ваги — ОБГОВОРІТЬ з сімейним лікарем, якщо збільшення ваги становить 1.5-2 кг/2 дні
- • Уникайте надмірного споживання рідини — 1.5 літра рідини на день (ПОПРОСІТЬ їх вести щоденник рідини)
IF розробляє D&V:
- • Підтримуйте споживання рідини
- • ПРИПИНИТИ прийом діуретиків на 1-2 дні до одужання
- • Якщо симптоми тривають >2 днів, зверніться до сімейного лікаря — знадобляться аналізи крові (нирок) + артеріальний тиск +/- направлення до вторинної медичної допомоги
- • Повторне призначення діуретика — починайте з меншої дози
ПІСЛЯ стабілізації рецепту
Вимірюйте U&E принаймні раз на 6 місяців (NICE)
Інші засоби контролю симптомів задишки
- • Ораморф/лоразепам
- • Ручний вентилятор
- • Команда паліативної допомоги є корисним ресурсом для отримання порад та підтримки щодо контролю симптомів
ПРОТИПОКАЗАНО
- • якщо Cr >150, K+ >5.5 та/або стеноз ниркової артерії
- • Ангіодентний набряк
- • Значний аортальний стеноз або захворювання клапанів
- • У всіх цих ситуаціях зверніться
УВАГА! жінкам дітородного віку та протипоказаний, якщо ви намагаєтеся завагітніти або вагітні
Якщо результати U&E перед обробкою виявляють Cr 150 ммоль/л, тоді:
- • 2.5 мг раміприлу щодня (1.25 мг при супутньому застосуванні діуретиків) протягом одного тижня з контролем нежиттєдіяльності та сечовипускання
- • Потім збільште дозу раміприлу до 5.0 мг протягом наступних трьох тижнів
- • Повторно перевіряйте нестероїдні реакції (НТ) через 1-2 тижні після кожного збільшення дози та спробуйте збільшити дозу всім пацієнтам до 10 мг
- • Після цього повторюйте U&E щорічно
Якщо зміна рШКФ >25% або підвищення креатиніну >30%:
- • Ix з інших причин, наприклад, одночасне застосування НПЗЗ або дефіцит рідини
- • Якщо супутньої причини не виявлено, або припиніть прийом інгібіторів АПФ, або зменшіть дозу до раніше переносимої
Пацієнти з непереносимістю інгібіторів АПФ
- • Можна спробувати блокатор рецепторів ангіотензину II, наприклад, кандесартан
- • Блокатори рецепторів ангіотензину II також можуть застосовуватися на додаток до АПФ у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю (NYHA 3 та 4), які продовжують мати симптоми.
- • Нещодавні дані свідчать про те, що Кандесартан може мати переваги над іншими блокаторами рецепторів ангіотензину II, ліцензованими для лікування серцевої недостатності (наразі Лозартан)
При непереносимості інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II
Направити на вторинну медичну допомогу або розглянути можливість застосування гідралазину та нітратів
Якщо K+ >6
ПРИПИНИТИ ІАПФ/АРБ
Пацієнти WARN покращення симптомів протягом тижнів або місяців
БІСОПРОЛОЛ
На додаток до стандартного лікування, пацієнтам I, II та III ступеня за NYHA слід спробувати бета-блокатор, наприклад, бісопролол.
Це повинно включати пацієнтів із ХОЗЛ, ПВД, діабетом та ЕД.
Це має бути повільне титрування дози з регулярним оглядом – розгляньте можливість направлення до медсестри-практика з питань серцевої недостатності.
Бісопролол (мг) ЗБІЛЬШЕННЯ ТИТРУВАННЯ
| тиждень | Доза (мг) |
|---|---|
| ТИЖДЕНЬ ПЕРШИЙ | 1.25 |
| ТИЖДЕНЬ ДРУГИЙ | 2.5 |
| ТИЖДЕНЬ ТРЕТІЙ | 3.75 |
| ТИЖДЕНЬ П'ЯТИЙ | 5 |
| ТИЖДЕНЬ ВОСЬМИЙ | 7.5 |
| ДВАНАДЦЯТИЙ ТИЖДЕНЬ | 10 |
Розгляньте можливість зворотного титрування дози, якщо у пацієнта розвивається:
- • Симптоматична гіпотензія
- • Безсимптомний систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.
- • Брадикардія <50 уд./хв
- • Респіраторні симптоми
Лікування другої лінії
- • Антагоністи альдостерону наприклад, спіронолактон (рівень K+ має бути менше 6)
- • ARB у поєднанні з ACEi
- • Гідралазин нітрат (особливо для африканців/карибців та тих, хто має непереносимість інгібіторів АПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину II)
Лікування третьої лінії
- • Серцева ресинхронізація
- • ІКД – імплантований кардіодефібрилятор
- • АКШ, пристрій для підтримки ЛШ, трансплантація серця
- • Дигоксин
- • Івабрадин
- • Entresto (сакубітрил/валсартан)
СПІРОНОЛАКТОН
- • Уникати при нирковій недостатності та/або діабетичній нефропатії
- • Моніторинг U&E кожні 6 місяців
- • ЗМЕНШТЕ дозу ВДВІЧІ, якщо рівень K+ підвищується між 5-5.9
- • СТОП, якщо K+ >6 або Cr >220
ІВАБРАДИН
- • НЕ ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ ПРИ АРИТМІЯХ
- • Інгібітор СА-вузла
- • Пульс має бути 75 або більше, синусовий ритм
- • Починати лише після 4 тижнів стабілізаційного періоду стандартної терапії
ДИГОКСИН
Рутинне визначення рівнів дигоксину не потрібне, окрім випадків підозри на токсичність, і в такому разі рівні слід вимірювати через 8-12 годин після прийому препарату. УВАГА: токсичність може виникати навіть при нормальному рівні дигоксину.
Симптоми токсичності включають:
- • Аритмія, анорексія, нудота, блювання, діарея
- • Сплутаність свідомості, жовтий колір зору, розмитість зору, світлобоязнь
СЕРЦЕВА РЕСИХРОНІЗАЦІЯ
Стимулює обидва шлуночки та праве передсердя для покращення скорочення
ЕПЛЕРЕНОН
- • Пацієнтам з гострим інфарктом міокарда та порушенням функції лівого шлуночка (ЛШД) після інфаркту міокарда корисний еплеренон (антагоніст альдостерону), тому деякі пацієнти можуть бути виписані з цього приводу.
- • Також можна призначати, якщо у пацієнтів розвивається гінекомастія на тлі прийому спіронолактону
ENTRESTO (сакубітрил/валсартан)
- • Новий клас препаратів – ARNI (інгібітор рецептора ангіотензину-неприлізину)
- • Інгібування неприлізину впливає на здатність натрійуретичних пептидів викликати вазодилатацію, а також пригнічує ренін-ангіотензинову систему та має антигіпертрофічну дію.
- • НЕ використовується з інгібіторами АПФ/блокаторами рецепторів ангіотензину II
ОГЛЯД (МОНІТОРИНГ) СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
- • Пульс, артеріальний тиск та ІМТ
- • ЕКГ
- • Оновлення класифікації NYHA
- • Огляд ліків, призначення діагнозу для повторного шаблону
- • Статус куріння/консультації щодо відмови від куріння
- • Вживання алкоголю та консультації
- • Модифікація ліпідів
- • Щорічна вакцинація проти грипу та пневмовакцинація
- • Аналізи крові згідно з таблицею огляду CDM протягом останніх 12 місяців (CDM = лікування хронічних захворювань)
- • Додати відкликання
ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА
- • Розгляньте паліативну допомогу та допомогу наприкінці життя, коли це доречно, зазвичай у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю з постійними симптомами, незважаючи на оптимальне лікування
- • Розгляньте можливість призначення низьких доз опіоїдів, титрованих залежно від ефекту, пацієнтам із задишкою
ПРАВИЛА ЛІКАРНЯНОГО
Порадити пацієнтам наступне:
Біль у животі, що супроводжується блюванням та/або діареєю, може легко призвести до зневоднення. Навіть грипоподібні симптоми, кашель і застуда з лихоманкою можуть призвести до зневоднення через підвищене потовиділення.
Коли у вас зневоднення, деякі препарати від серцевої недостатності можуть бути шкідливими.
Прийом цих препаратів слід тимчасово припинити, щоб запобігти подальшим побічним ефектам.
Ви можете відновити прийом препаратів, як тільки почуватиметеся краще
Ліки для зупинки:
Інгібітори АПФ/БРА/Січогінні засоби/інші антигіпертензивні засоби/НПЗЗ
Якщо симптоми тривають >2 днів, зверніться до лікаря для повторного обстеження
Також…
- • Уникайте надмірної кількості кофеїну, оскільки це може призвести до зневоднення
- • Щодня зважуйтеся, щоб допомогти вашому спеціалісту з серцевої недостатності скоригувати ваші ліки, поки у вас зневоднення
- • Можливо, достатньо буде незначно та тимчасово збільшити споживання рідини протягом періоду зневоднення, але поверніться до своєї звичайної добової норми, як тільки стан зневоднення мине, та дотримуйтесь вказівок вашого спеціаліста з серцевої недостатності.
- • Слід уникати безрецептурних протизапальних препаратів, таких як ібупрофен, диклофенак (наприклад, Вольтарен емульгель®) або напроксен, для лікування лихоманки або болю. Ацетамінофен залишається кращим варіантом у такій ситуації.
ПОПЕРЕДЖЕННЯ: Деякі безрецептурні засоби від застуди та грипу містять протизапальні інгредієнти. Завжди консультуйтеся з фармацевтом, перш ніж використовувати такі засоби.
Що повинен зробити лікар:
- • Оцініть стан гідратації – язик, тургор шкіри тощо – та виміряйте артеріальний тиск
- • Припинити прийом ліків: інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II/сечогінні/інші антигіпертензивні препарати/НПЗЗ на 1-2 дні; відновити прийом після звичайного прийому їжі та пиття (NICE)
Якщо симптоми тривають >2 днів
- • Продовжуйте утримуватися від ліків
- • Проведіть деякі спостереження – тиск, пульс, артеріальний тиск, рівень кисню
- • +/- Направити до вторинної медичної допомоги
Ознаки зневоднення
ЛЕГКЕ зневоднення
- • Сухість у роті
- • Запаморочення
- • Головний біль
СИЛЬНЕ зневоднення
Також включає вищезазначені симптоми, а також…
- • Сильна спрага
- • Нижчий артеріальний тиск, ніж зазвичай
- • Зменшення діурезу та темніша сеча
Зважтеся вдома
- • Той самий час щодня
- • Якщо вага ↑ >2 кг за 3 дні – порекомендувати ↑ дозу діуретиків та ↓ споживання рідини
Споживання солі
- • Не перевищуйте >6 грамів на день
- • Направте пацієнта до Британського фонду серця + Британського дієтичного товариства
Рідинний баланс
При важких симптомах ОБМЕЖИТИ до 1.5 – 2 літрів на день
Припинення паління
Заохочуйте та підтримуйте припинення куріння
Алкоголь
Дотримуйтесь рекомендованих рівнів
Здійснювати
Регулярна фізична активність низької інтенсивності при стабільній серцевій недостатності
КІНЕЦЬОВА СТАДІЯ HF (Взято з NICE & ASSIST 2023)
Симптоми
Основні симптоми:
- • Задишка, постійний кашель, біль при ішемії серця, сильна втома
- • Значне обмеження фізичної активності та набряки
Інші симптоми:
- • Втрата апетиту та нудота, запор
- • Депресія та тривога, безсоння
управління
- • Взаємодіяти з кардіологами + відділеннями паліативної допомоги
- • Обговоріть ПЛАНУВАННЯ ДОПОМОГИ + СЛР ДНК якомога раніше
Прогнозування траєкторії лікування
Це може бути важко передбачити, але ґрунтується на:
- • Часті госпіталізації: 3 або більше госпіталізацій за останні 12 місяців
- • Погана реакція на рецепт, задишка (NYHA IV)
- • Наявність серцевої кахексії, ↓ сироватковий альбумін
- • Прогресуюче ↓ рШКФ + гіпотензія
- • Погана якість життя + залежність від інших щодо АДЛ
- • На домашній O2
КОРИСНІ ЛІКИ ДЛЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДІЇ:
Задишка:
- • Низька доза ороморфу/лоразепаму/діазепаму
- • Можна використовувати спрей GTN, але протипоказано при тяжкому аортальному стенозі
Біль при ішемії серця:
- • Морфін + нітрати
ДІАГНОСТИКА ІНСУЛЬТУ
Опікуни можуть використовувати інструмент FAST для оцінки симптомів:
ШВИДКА оцінка
- • Fслабкість обличчя – чи можуть вони посміхатися, чи обличчя обвисле?
- • Aслабкість у руці – чи може людина підняти обидві руки?
- • Sпроблеми з мовленням – чи можуть вони чітко говорити та розуміти, що ви кажете?
- • Tчас дзвонити 999
Диференціали (MESH-D)
- • Mграйзер
- • Eпілепсія
- • Sепсис
- • Hгіпоглікемія
- • Інші причини Dеліріум (алкоголь, наркотики, зневоднення, деменція, інфекції сечовивідних шляхів, інфекції нижніх кінцівок, ліки та рак на пізній стадії)
Якщо ви підозрюєте інсульт
- • Госпіталізація – телефонуйте 999
- • Не давайте аспірин очікування сканування та можливого тромболізу
ТІА - ЧИМ ВОНА ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД ІНСУЛЬТУ
ТІА – це короткочасна блокада кровотоку до частини головного мозку, спинного мозку або тонкого шару тканини в задній частині ока, відомого як сітківка. Ця блокада може спричинити тимчасові симптоми, схожі на інсульт.
Але ТІА не пошкоджує клітини мозку і не викликає постійної інвалідності. Цим він відрізняється від звичайного інсульту.
ОЦІНКА ТА ЛІКУВАННЯ ТІА В ПЕРВИННІЙ МЕДИЧНІЙ ДОПОМОГІ
Оцінка ризику інсульту після ТІА за шкалою ABCD2
ТАБЛИЦЯ РЕЙТИНГІВ ABCD2
| Компонент | Критерії | Окуляри |
|---|---|---|
| A (Вік) | ≥60 | 1 ОЧОК |
| 0 ОЧОК | ||
| B (АТ) | > 140/90 | 1 ОЧОК |
| C (Клінічні особливості) | Одностороння слабкість | 2 БАЛИ |
| Дисфазія | 1 ОЧОК | |
| Інші симптоми | 0 БАЛИ | |
| D (Тривалість симптомів) | ≥ 60 хвилин | 2 БАЛИ |
| 10-59 хвилин | 1 ОЧОК | |
| <10 хвилин | 0 ОЧОК | |
| D2 (діабет) | Так | 1 ОЧОК |
| Немає | 0 ОЧОК |
NICE рекомендує направляти ВСІ підозрювані ТІА без стратифікації ризику за шкалою ABCD2
Однак Бредфорд все ще використовує ABCD2
У Бредфорді ваші дії залежать від балу за шкалою ABCD2 та частоти ТІА.
Підозра на ТІА ТА бал за шкалою ABCD2 ≥4 АБО ≥2 ТІА протягом тижня
Направте до клініки TIA якомога швидше, використовуючи оновлену форму (на ASSIST) та факсом, оскільки їм потрібна оцінка протягом 24 годин. Можливо, там є номер телефону, за яким можна поговорити з консультантом за викликом.
Підозра на ТІА ТА бал за шкалою ABCD2 <4
Зверніться до клініки ТІА, використовуючи оновлену форму – звернення має відбутися протягом 1 тижня
Підозра на ТІА, що проявилася після 1 тижня
Направити до клініки ТІА – слід звернутися протягом 1 тижня після направлення
Інші важливі управлінські речі
- • Якщо симптоми не зникають протягом усього клінічного обстеження, направте пацієнта до відділення невідкладної допомоги (можливо, інсульт!)
- • Усім пацієнтам з підозрою на ТІА слід давати 300 мг аспірину негайно а потім продовжували приймати по 75 мг щодня, доки їх не оглянули в клініці ТІА. Також можна запропонувати Клопідогрель 75 мг замість аспірину – бажаний вибір у Бредфорді
- • Пацієнтам з ТІА слід не водити машину протягом одного місяця – або доки вас не оглянуть у клініці ТІА та не повідомлять про інше – задокументуйте цю пораду
- • Будь-які свідки події повинні супроводжувати пацієнта до клініки
- • Якщо до звернення до клініки ТІА спостерігається додаткова подія – зверніться до відділення невідкладної допомоги
Критерії виключення з клініки ТІА
- • Вік <45 – звернутися до невролога
- • Втрата свідомості
- • Водоспади
- • Запаморочення
- • Плутанина
- • Нетримання сечі
- • Амнезія
- • Ізольоване запаморочення/диплопія/дизартрія
- • Сенсорні симптоми, обмежені частиною однієї кінцівки або обличчя
Нагадування про види профілактики
Первинна профілактика: Мета – запобігти захворюванню до його виникнення. Приклади: імунізація людей, статини у пацієнтів з високим QRISK, але без полімеразної мієломи ІХС.
Вторинна профілактика: Мета зменшити вплив захворювання, яке вже виникло. Приклади: клопідогрель для пацієнтів, які вже перенесли інсульт, низькі дози аспірину для пацієнтів, які вже перенесли інфаркт міокарда.
Третинна профілактика: Мета пом’якшити вплив хвороби, що триває і має тривалі наслідки. Приклади: програми реабілітації після серцево-судинних захворювань або інсульту, програми лікування хронічних захворювань
Первинна профілактика інсульту
- • Підтримка нормального артеріального тиску
- • Якщо QRISK >10%, розгляньте можливість призначення аторвастатину 20 мг (NICE) або 40 мг (BHH)
- • Якщо відома ІХС, то контроль ліпідного балансу знижує ризик інсульту, Аторвастатин 80 мг
- • Усім пацієнтам із клапанною вадою серця та фібриляцією передсердь слід розглядати можливість призначення варфарину/NOAC. Використовуйте лише шкалу CHA2DS2VASc для визначення застосування антикоагулянтної терапії у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь.
- • Поради щодо здорового способу життя – поради та лікування щодо дієти, алкоголю, фізичних вправ та відмови від куріння
Вторинна профілактика інсульту
тобто запобігання захворюванню у людей з високим ризиком
- • AF слід обстежити та лікувати варфарином/NOAC
- • BP – слід підтримувати на рівні <130/<80 (BHH) (якщо у них немає двостороннього стенозу коронарних артерій <150/90). За потреби призначається терапія зниження артеріального тиску
- • Усі пацієнти з історією Ішемічний інсульт має бути увімкнено клопидогреля перевага перед низькими дозами аспірину, оскільки це знижує смертність від серцево-судинних захворювань та повторний інсульт
- • Пацієнти з постішемічною серцево-судинною недостатністю повинні отримувати Аспірин та дипіридамол якщо клопідогрель не переноситься або протипоказаний
- • Статини – усім пацієнтам з ТІА/ішемічним інсультом в анамнезі, незалежно від віку, статі чи рівня холестерину, слід призначати Аторвастатин 80 мг
- • Відмова від куріння та поради щодо здорового способу життя
- • Усіх пацієнтів з неінвалідизуючим інсультом або транзиторною атакою слід розглядати для термінового обстеження у спеціаліста – пацієнти з високим ступенем іпсилатерального стенозу отримують користь від каротидна ендартеректомія
ПРОФІЛАКТИКА ІНСУЛЬТУ ПРИ ФП - CHA2DS2-VASc
| код | стан | Окуляри |
|---|---|---|
| C | Застійна серцева недостатність (або систолічна дисфункція лівого шлуночка) | 1 ОЧОК |
| H | Гіпертензія: артеріальний тиск постійно вище 140/90 мм рт. ст. (або лікування гіпертензії медикаментами) | 1 ОЧОК |
| A2 | Вік ≥75 років | 2 БАЛИ |
| D | Цукровий діабет | 1 ОЧОК |
| S2 | Попередній інсульт, транзиторна атака або тромбоемболія | 2 БАЛИ |
| V | Судинні захворювання (наприклад, захворювання периферичних артерій, інфаркт міокарда, аортальна бляшка) | 1 ОЧОК |
| A | Вік 65–74 роки | 1 ОЧОК |
| Sc | Стать (тобто жіноча стать) | 1 ОЧОК |
Максимальний бал за шкалою CHA2DS2-VASc становить 9 (а не 10, як можна було б очікувати, просто підсумовуючи дані у стовпцях, оскільки максимальний бал за віком становить 2 бали = 0, якщо <65, 1, якщо 65-74, 2, якщо ≥75)
Оцінка за шкалою CHA2DS2-VASc та щорічний ризик інсульту
| Рахунок | Орієнтовний річний ризик інсульту | Рівень ризику |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | НИЗЬКИЙ РИЗИК |
| 1 | 0.5-1% | НИЗЬКИЙ РИЗИК ДЛЯ ЖІНОК, НИЗЬКО-СЕРЕДНІЙ РИЗИК ДЛЯ ЧОЛОВІКІВ |
| 2 | 2-3% | НИЗЬКИЙ РИЗИК ДЛЯ ЖІНОК, ВИСОКИЙ РИЗИК ДЛЯ ЧОЛОВІКІВ |
| 3 | 3-4% | ПОМІРНИЙ ВИСОКИЙ РИЗИК ДЛЯ ВСІХ |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 або 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Важливі примітки
- • Різні дослідження інсульту показують різні показники річного ризику інсульту на основі балів за шкалою CHA2DS2VASc. У цій таблиці показано середнє значення, але довірчі інтервали можуть бути широкими.
- • Рівень інсульту залежить від умов дослідження (лікарня чи громада), популяції (дослідження чи загальна ситуація), етнічної приналежності тощо.
- • Прогностична здатність шкал ризику ішемічного інсульту у пацієнтів з порушенням функції нирок є сумнівною
- • Антикоагулянтна терапія знижує ризик приблизно на 50%Отже, людина з прогнозованим річним ризиком інсульту 4%, яка приймає антикоагулянти, матиме прогнозований річний ризик інсульту 2%.
- • Зверніть увагу, що призначення антикоагулянтної терапії НЕ усуває щорічний ризик інсульту, а знижує його
- • Не забувайте, що ризик кровотечі при застосуванні антикоагулянтів становить приблизно 2-3% на рік. Деякі з них можуть призвести до летального результату – див. шкалу HASBLED
- • Усе це слід пояснити пацієнту, щоб він міг зробити правильний вибір для себе як особистості
ШКАЛА HAS-BLED ДЛЯ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЗНАЧНОЇ КРОВОТЕЧІ
| код | стан | Окуляри |
|---|---|---|
| H | Гіпертензія: (неконтрольована, >160 мм рт. ст. систолічна) | 1 ОЧОК |
| A | Порушення функції нирок: діаліз, трансплантація, креатинін >2.26 мг/дл або >200 мкмоль/л | 1 ОЧОК |
| Порушення функції печінки: цироз або білірубін >2x нормальний або АСТ/АЛТ/АП >3x нормальний | 1 ОЧОК | |
| S | Інсульт: інсульт у анамнезі | 1 ОЧОК |
| B | Кровотеча: попередня значна кровотеча або схильність до кровотеч | 1 ОЧОК |
| L | Лабільне МНО: нестабільне або високе МНО або час у терапевтичному діапазоні <60% | 1 ОЧОК |
| E | Люди похилого віку: вік >65 років | 1 ОЧОК |
| D | Ліки – такі як антитромбоцитарні засоби, СІЗЗС, НПЗЗ (тобто спричиняють кровотечу) | 1 ОЧОК |
| Алкоголь (≥ 8 напоїв/тиждень) | 1 ОЧОК |
Розрахований бал за шкалою HAS-BLED становить від 0 до 9
Оцінка за шкалою HAS-BLED та ризик кровотечі
| Рахунок | Кровотечі на 100 пацієнто-років |
|---|---|
| 0 | 1 кровотеча на 100 пацієнто-років |
| 1 | 1 кровотеча на 100 пацієнто-років |
| 2 | 2 кровотеч на 100 пацієнто-років |
| 3 | 4 кровотеч на 100 пацієнто-років |
| 4 | 9 кровотеч на 100 пацієнто-років |
| 5 | 10 кровотеч на 100 пацієнто-років |
| 6, 7, 8, 9 | Занадто рідко, щоб визначити точний ризик. Найімовірніше, понад 10 відсотків будуть кровоточити. |
Шкала HAS-BLED оцінює ризик значної кровотечі у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, для оцінки співвідношення ризику та користі при лікуванні фібриляції передсердь.
Бал ≥3 вказує на «високий ризик», але це не обов'язково означає, що антикоагулянт не можна призначати, оскільки деякі фактори ризику можуть бути змінені. Слід розглянути альтернативи антикоагулянтній терапії: Пацієнт має високий ризик розвитку сильної кровотечі.
ПОСТГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ
- • Антитромбоцитарні препарати не рекомендуються, окрім випадків дуже високого ризику серцево-судинних захворювань
- • Статини не рекомендуються регулярно
- • Рекомендується консультація спеціаліста
- • Зниження артеріального тиску не гостре, як при ішемічному інсульті
НЕ ЗАБУВАЙТЕ ПРО КОДУВАННЯ
- • Зчитайте код STROKE/TIA для QoF
- • Перехід до списків проблем та підсумків
- • Використовуйте відповідний шаблон S1/ARDENS
- • Додати відкликання для щорічного огляду CDM
- • Призначте діагноз повторним шаблонним препаратам
ЩОРІЧНИЙ ОГЛЯД ІНСУЛЬТУ
Виконайте наступне:
- • Кров: U+E, HbA1C плюс (АЛТ лише через 3 місяці, якщо новий статин або змінена його доза)
- • ВР: дотримуйтесь протоколу щодо гіпертензії
- • BMI
- • Препарат: запитати про узгодженість ліків та побічні ефекти, перенести дати перегляду, зафіксувати проведений перегляд ліків
- • Скринінг на депресію
- • Речі способу життя: поради щодо статусу куріння та відмови від нього, поради щодо алкоголю
- • Дані опікуна – якщо потрібна додаткова допомога – запитайте у опікуна, як справи
Не забувайте…
- • Зробіть усе це, заповнивши шаблон S1 (ARDENS)
- • Див. таблицю огляду CDM
- • Медсестри повинні дотримуватися протоколу клініки під керівництвом медсестер
- • Додати перевірені ліки та призначити діагноз відповідним повторним лікам
- • Перемістити відкликання на
БУДЬТЕ ОБЕРЕЖНІ, ЯКЩО РІВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНУ ЛПНЩ ДІЙСНО ВИС
Якщо у пацієнта справді високий рівень ЛПНЩ, то чи є у нього сімейна гіперхолестеринемія (СГ) зі змінною пенетрантністю?
У такому разі ми фактично розмовляємо про вторинну профілактику.
Класифікація важлива, оскільки вона визначає прогноз та оптимальне лікування – її необхідно реєструвати у всіх випадках, використовуючи вказаний код Read.
СТАТИНИ ТА НЕКАРДІАЛЬНІ ПЕРЕВАГИ
Статини можуть мати багато інших корисних властивостей:
Судинні протизапальні ефекти
Вони мають судинні протизапальні властивості та можуть знизити ризик госпіталізації до відділення інтенсивної терапії, якщо у вас, наприклад, був Covid-19 (серцево-судинні захворювання без статинів збільшили ваш ризик, але це не було поверненням до медіани, вони були корисними).
Протиракові властивості
Протиракові властивості статинів були виявлені при різних видах раку. У великому данському когортному дослідженні, порівняно з пацієнтами, які ніколи не вживали статини, у тих, хто їх приймав, спостерігалося значне зниження смертності від раку для 13 різних типів раку, включаючи рак молочної залози.
Нещодавнім досягненням є причетність статинів до посилення протипухлинної імунної відповіді при раку.
Bottom Line
Більшість людей у Великій Британії помруть або від раку, або від серцево-судинних захворювань, тоді, безперечно, достатньо зменшити ризик одного з цих захворювань! (До речі, вони також знижують ризик поширення метастазів)
А ЯК ЩОДО БОЛЮ В М'ЯЗАХ ПРИ ПРИЙОМІ СТАТИНІВ
Біль у м’язах дещо складніша. Аторвастатин та симвастатин більш ліпофільні, ніж розувастатин та правастатин (хтось серйозно ще використовує правастатин???), але це, здається, не просте рішення для м’язового болю… просто використовуйте розувастатин.
Насправді вам слід:
1. Завжди починайте з аторвастатину
- • 40 мг первинна профілактика
- • 80 мг вторинна профілактика
2. Якщо відчуваєте м’язовий біль, перевірте рівень КФК та припиніть прийом препарату.
Нам дійсно слід перевірити рівень КФК, оскільки якщо він підвищений, не слід повторно призначати статини. Також, якщо він підвищений, важливо повторно перевірити його через 4-6 тижнів, оскільки ви виявите, що у тих, у кого підвищений рівень, не пов'язаний зі статинами.
3. Якщо рівень КФК прийнятний, зачекайте 6-8 тижнів і перевірте, чи вщухне біль.
(Здебільшого це не має значення, оскільки це ніколи не був статин)
Якщо ні, у нас є 2 варіанти:
- • Варіант A: Поверніть той самий статин, але титруйте його до попередньої дози протягом кількох тижнів. Понад 70% зможуть приймати попередній статин без болю. Однак ця пропозиція зазвичай викликає досить різку реакцію у наших пацієнтів з Йоркширу, які часто вдаються до свого англосаксонського лінгвістичного коріння!
- • Варіант B: Дайте їм статин з іншої групи. Більшість із нас у Великій Британії використовують лише аторвастатин та розувастатин – це спрощує життя; якщо вони приймали аторвастатин, дайте їм розувастатин і навпаки.
А як щодо пацієнтів, які не бажають приймати статини через тиск у ЗМІ та хочуть спробувати рослинні стероли, такі як маргарини?
Але що робити, якщо пацієнт не хоче приймати статини через перебільшено негативну критику в ЗМІ? Або як бути з тими пацієнтами, які кажуть, що спочатку хочуть спробувати їх самостійно або ж використовувати більш натуральні засоби, такі як рослинні стероли?
Умови первинної профілактики
Якщо людина, яка проходить первинну профілактику, бажає змінити свій раціон, це її справа. Статини мають докази ефективності в умовах первинної профілактики, а все інше – це лише показуха, а у випадку рослинних стеролів, таких як маргарин та йогурт, – дуже дорога показуха!
Харчова промисловість створила багатомільйонний ринок через бажання знизити рівень холестерину. Дослідження показали, що маргарини, такі як Benecol та Flora pro.activ, можуть знизити рівень шкідливих жирів у крові. Але вони також до чотирьох разів дорожчі за звичайні маргарини.
Вони часто стверджують про зниження на 14-15% вже через чотири тижні, але лише якщо пацієнти використовують достатньо пасти, щоб покрити чотири скибочки хліба щодня!!!!
Кращий підхід
Якщо люди дійсно хочуть контролювати рівень ліпідів у рамках первинної профілактики, їм краще буде більшу частину часу контролювати споживання алкоголю та рафінованих вуглеводів.
ВТОРИНА ПРОФІЛАКТИКА У ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ДОСИТЬ НЕ БАЖАЮТЬ ПРИЙМАТИ СТАТИНИ
Вторинна профілактика складніша.
- • Кожна четверта людина помирає одразу від інфаркту, і ситуація погіршується
- • З тих, хто переживе початкову гостру подію, майже ВСІ помруть від судинних подій
Реальність
Весь ризик для їхнього здоров'я перед ними (ну, вони ще не померли), і якщо ви хочете зменшити ризик, приймайте таблетки та покращте свій спосіб життя. Так, зміна способу життя зменшить ризик, але це на додаток до ліків.
Якщо пацієнт вирішує не приймати ліки, то це його вибір, але важливо, щоб він розумів, що ризик подальших подій збільшився. Це так просто.
Аналогія з бронежилетом
Якщо ви пацієнт, який вже переніс інфаркт або іншу серцево-судинну подію, то ви ведете війну із серцево-судинними захворюваннями. Подобається вам це чи ні, але ви вступили у вогонь бою.
Бути одним із щасливчиків, які пережили, скажімо, серцевий напад, трохи схоже на кулю, яка влучила в руку. Прийом статинів трохи схожий на бронежилет.
Ти справді хочеш його зняти, знаючи, що інші кулі летять у твій бік?
P.S. бронежилет = безрукавка з щільної тканини, посиленої металом або кевларом, яку носять для захисту від куль та осколків.
ПОРАДИ ЩОДО РАМАДАНУ ТА ПОСТУВАННЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Піст є обов'язковим для компетентних, здорових дорослих мусульман, хоча є винятки. Багато з тих, хто може звернутися за звільненням, все ще можуть хотіти поститися. Важливо дотримуватися цього, але бажано почати планувати за 6-8 тижнів до Рамадану, щоб уникнути несприятливих наслідків, наприклад, самостійного коригування пацієнтом дози ліків.
Про піст у Рамадан
Піст Рамадану триває від світанку до заходу сонця протягом 29 або 30 днів. Він дотримується місячного календаря, тому щороку переноситься приблизно на 10 днів раніше.
Люди, які дотримуються посту, зазвичай їдять двічі на день: часто менший прийом їжі перед світанком (Сухур) і більший після заходу сонця (Іфтар). Протягом світлового дня не вживають жодної рідини чи їжі. Це включає воду та більшість ліків.
Хто звільнений від посту?
- • Гостре або хронічне захворювання
- • Мандрівники
- • Вагітність/годування грудьми*
- • Менструальні/післяпологові кровотечі
- • Діти
- • Психічне захворювання/недієздатність
*Консенсус ісламських вчених щодо того, що дозволено не постити, якщо існує загроза заподіяння шкоди матері/дитині.
Допустимі втручання/ліки
- • Аналізи крові
- • Вакцинації
- • Інгалятори для астматиків*
- • Вушні краплі*
- • Очні краплі
- • Трансдермальні пластирі
*Існують розбіжності в думках. Заохочуйте пацієнтів звертатися за порадою до місцевого імама або до БІМА.
Чи варто мені радити своєму пацієнту не голодувати?
BIMA має інтерактивний інструмент «світлофор», який допомагає класифікувати пацієнтів на низький/помірний ризик, високий ризик та дуже високий ризик. www.britishima.org/Ramadan-compendium у розділі 6.
Пацієнтам двох вищих рівнів слід попередити, що вони «не повинні поститися» та «не повинні поститися» відповідно. Розгляньте можливість порадити цим пацієнтам поститися в коротші зимові місяці. Якщо вони наполягатимуть на голодуванні, регулярно спостерігайте за ними та попросіть їх бути готовими перервати піст у разі небажаних подій.
V. ВИСОКИЙ РИЗИК – НЕ ПОСТИТИ
- • Запущена серцева недостатність ФВ <35%
- • Тяжка легенева гіпертензія
ВИСОКИЙ РИЗИК – НЕ СЛІД ПОСТИТИ
- • Погано контрольована гіпертензія
- • Нещодавній ГКС <6 тижнів
- • HOCM (Голова управління персоналом)
- • Тяжка клапанна хвороба
- • Погано контрольовані аритмії
- • Імплантований кардіовертер-дефібрилятор
НИЗЬКИЙ РИЗИК – Індивідуальне рішення
- • Стабільна гіпертензія
- • Стабільна стенокардія
- • Легка серцева недостатність
- • PPM (Постійний кардіостимулятор)
- • СВТ/АФ
У тебе це вийде! 💪
Пам’ятайте: вам не потрібно бути кардіологом, щоб надавати відмінну допомогу серцево-судинним захворюванням. Вам просто потрібно знати, коли хвилюватися, коли лікувати, а коли направляти до спеціаліста.
Довіряйте своїм клінічним навичкам, використовуйте доступні інструменти (QRISK3, BNP, ЕКГ) та не соромтеся звертатися за порадою, коли це необхідно. Кожна взаємодія з пацієнтом — це можливість запобігти серцево-судинним захворюванням, і це неймовірно потужно.
Останнє оновлення: листопад 2025 р. | На основі останніх рекомендацій NICE, ESC та SIGN
Для стажерів-терапевтів від тренерів-терапевтів – робимо серцево-судинну медицину доступною та практичною