Клінічний огляд сімейного лікаря та CEPS

1. Перш ніж почати: Підрахунок ЧД (спостерігайте протягом 30 секунд), SpO2 — робіть це перед тим, як торкатися пацієнта.Нормальний ЧД 12–20. SpO2 ≥95% на повітрі у більшості дорослих. Вихідний рівень ХОЗЛ може бути нижчим — знайте звичайний рівень у пацієнта.
2. Загальний огляд (торець ліжка): Дистрес? Використання допоміжних м'язів? Центральний ціаноз? Кахексія? Дихання з підтиснутими губами (ХОЗЛ)? Використання кисню?Відсторонитися та подивитися нічого не коштує, але багато говорить. Пацієнт сидить прямо, нахиляється вперед і відчуває занепокоєння = це не рутинний огляд.
3. Руки: Палоподібність (рак легень, бронхоектазія, легеневий фіброз), периферичний ціаноз, клапоть затримки CO₂ (астериксис — оцінювати лише за наявності енцефалопатії, що викликає занепокоєння).У сімейного лікаря відвідування клубів з респіраторними симптомами = термінова рентгенологічна аналізи та, ймовірно, направлення до лікаря другого ступеня тяжкості. Не просто констатуйте це — дійте відповідно.
4. Обличчя та шия: Центральний ціаноз (огляньте язик та слизові оболонки, а не губи), відхилення трахеї (обережно пропальпуйте надгруднинну вирізку — відхилення у бік колапсу, подалі від випоту/напруженого пневмотораксу).ЯВТ у шиї: якщо підвищений із задишкою, подумайте про легеневе серце (ХОЗЛ) або серцеву причину.
5. Огляд грудної клітки: Бочкоподібна грудна клітка (гіперінфляція ХОЗЛ), кіфосколіоз (рестриктивний тип), рубці (торакотомія, порти VATS), міжреберна рецесія, тип черевного дихання.Форма грудної клітки розповідає історію. Бочкоподібна грудна клітка та дихання зі стиснутими губами = ХОЗЛ ще до того, як ви доторкнулися до пацієнта.
6. Розширення: Руки покладені плоско на нижню частину грудної клітки ззаду (або спереду), великі пальці відведені від шкіри та сходяться по середній лінії. Попросіть пацієнта глибоко вдихнути. Зменшення розширення з одного боку = колапс, випіт або ущільнення з цього боку.Ви оцінюєте симетрію, а не ступінь розширення. Обидві сторони повинні рухатися однаково.
7. Перкусія: Порівняйте кожну зону з боку в бік — верхівки, верхню, середню та нижню зони спереду та ззаду. Резонансний = нормальний. Тупий = консолідація (твердий) або випіт. Кам'янистий тупий = випіт. Гіперрезонансний = емфізема або пневмоторакс.Завжди порівнюйте симетрично — не опускайтеся спочатку до одного боку, а потім до іншого.
8. Аускультація: Діафрагма стетоскопа. Прослуховування в тих самих зонах, що й перкусія. Везикулярний звук = норма. Бронхіальний звук = консолідація. Хрипи = обструкція дихальних шляхів (видих = обструктивний; вдих = фіксована обструкція). Хрипи: дрібні = фіброз / ранній набряк легень; грубі = виділення, інфекція. Шум тертя плеври = плеврит.Не забувайте про пахвові западини — патологію нижньої частки часто найкраще чути збоку.
9. Якщо доречно: Піковий потік (астма/ХОЗЛ — порівняйте з прогнозованим та особистим найкращим показником пацієнта). Прослухайте стан легень, якщо є питання щодо серцевої недостатності. Шийні лімфатичні вузли, якщо є питання щодо туберкульозу або злоякісного новоутворення.

• Виміряли ЧД та SpO₂ перед дотиком до пацієнта
• Оглядається з кінця ліжка перед підходом
• Огляд рук (бульбашки, ціаноз)
• Перевірено на центральний ціаноз (язик/слизові оболонки)
• Оцінка положення трахеї
• Оглянута форма грудної клітки та характер дихання
• Оцінене розширення — двостороннє та симетричне
• Систематично перкуторують — порівнюють обидві сторони
• Аускультовано всі зони, включаючи пахвові западини
• Задокументований піковий потік при астмі або ХОЗЛ
• Чітко повідомив результати оцінювачу/пацієнту
• Запис включає ЧД, SpO₂ та всі позитивні результати

• Виміряні об'єктивні показники (ЧД, SpO₂) перед дотиком до пацієнта
• Відійшов назад і оглянув, перш ніж підійти — зробив цілеспрямовані спостереження
• Правильна техніка розширення грудної клітки (руки розправлені, великі пальці підняті по середній лінії)
• Систематична перкусія зі зрівнюванням сторін — правильне розташування пальців, хороша техніка резонансу
• Стетоскоп розміщується безпосередньо на шкірі (не поверх одягу)
• Охоплює всі зони, включаючи пахви
• Правильно охарактеризовані дихальні звуки та будь-які додаткові звуки
• Інтерпретовані результати в клінічному контексті (не просто перелічені)
• Спілкувався з пацієнтом протягом усього часу
• Документація точна та клінічно значуща
• Контекстуальний вибір відповідає дійсності (правильне обстеження для цього клінічного сценарію)

1. Перш ніж почати — положення 45°. JVP оцінюється лише під кутом 45°. Якщо ви посадите пацієнта прямо, ви його пропустите.Для аускультації можливого шуму мітрального стенозу вам пізніше знадобиться положення лежачи на лівому боці. При шумі аортальної регургітації - сидячи вперед.
2. Загальний огляд: Дистрес? Припливи крові до вилиць (мітральний стеноз — рідкісний, але класичний)? Кушингоїдний прояв? Кахексія? Задишка у спокої?
3. Руки: Палоподібна кровотеча (ендокардит, ціанотична хвороба серця), скальпові крововиливи (ендокардит — множинні лінійні крововиливи під нігтями), периферичний ціаноз, капілярне наповнення (<2 секунд у нормі), ксантоми (гіперліпідемія).Кровотечі від осколків: деякі з них зазвичай травматичні; множинні у пацієнта з лихоманкою та шумом = ендокардит, доки не доведено протилежне.
4. Пульс: Радіальний ритм — частота (рахувати 15 секунд × 4), ритм (регулярний / регулярно нерегулярний / нерегулярно нерегулярний). Характер: оцінити на рівні сонної артерії, якщо це доречно — колапс (AR), повільно наростаючий (AS), обмежувальний (затримка CO₂, сепсис), малий об'єм (шок, AS). Радіопроменева затримка, якщо є побоювання щодо розшарування аорти.Нерегулярно, нерегулярно = фібриляція передсердь, доки не буде доведено протилежне. Завжди документуйте ритм, а не лише частоту.
5. Кров'яний тиск: Обидві руки, якщо виявлено нову знахідку, проблеми з дисекцією або коарктація. Задокументуйте, яка рука та її положення.Різниця >15 мм рт. ст. між руками = обстежити. Під час рутинного обстеження на гіпертензію послідовно використовуйте руку з вищим показником.
6. Особа: Ксантелазма (періорбітальні жирові відкладення — гіперліпідемія), дуга рогівки (гіперліпідемія, якщо вік <50 років), центральний ціаноз.
7. Південний віце-президент: При куті нахилу 45° пацієнта визначте пульсацію внутрішньої яремної вени (медіально від грудино-ключично-соскоподібного відростка — пульсуюча, не пальпується, зникає легким тиском). Виміряйте вертикальну висоту від кута грудини. Підняття >3–4 см = підвищена югулярна западина.Підвищений ювенільний тиск (ЮВТ) при серцевій недостатності, тампонаді серця, обструкції верхньої порожнистої вени, тристулковій регургітації. Потренуйтеся розпізнавати його — це один із найбільш маловивчених симптомів у сімейного лікаря.
8. Огляд прекордіуму: Рубці (серединна стернотомія = АКШ/хірургія клапана, ліва латеральна = торакотомія), видимі пульсації, кишеня кардіостимулятора (ліва або права підключична).
9. Апекс-ритм: Локалізуйте кінчиками пальців — зазвичай 5-й ВКС, середньо-ключична лінія. Якщо зміщено (за межі МКЛ або нижче 5-го), це свідчить про кардіомегалію. Характер: здіймання = перевантаження тиском (АС, гіпертензія); штовхання/гіпердинаміка = перевантаження об'ємом (АР, МР, ДМЖП).Якщо ви не можете знайти верхівковий поштовх, спробуйте положення на лівому боці — воно зміщує верхівку вперед.
10. Здригання та хвилювання: Здіймання лівої парастернальної області (долоня пласка, 3-й–5-й ВКС лівий край грудини) = гіпертрофія правого шлуночка. Тремтіння = пальпований шум (≥4 ступеня).
11. Аускультація — 4 області:
    • Мітральний: 5-й ICS, MCL — діафрагма (і дзвіночок для гулу MS)
    • Тристулковий: 4-й/5-й міжхребцевий міокард, лівий край грудини
    • Легенева: 2-й ІКС, лівий край грудини
    • Аорта: 2-й ІКС, правий край грудини
    Тони серця: S1 = закриття мітрального/тристулкового клапана (початок систоли). S2 = закриття аортального/легеневого клапана (кінець систоли). S3 (після S2) = серцева недостатність або молода норма. S4 (до S1) = жорсткий неподатливий шлуночок (гіпертензія, АС).
12. Якщо чути шум: Оцініть його (за шкалою Левіна від 1 до 6), визначте час (систолічний/діастолічний), якість (жорсткий/м'який/дме), опромінення (пахвова западина для МР; сонні артерії для АС). Сядьте вперед для АР (аортальна регургітація), ліворуч для МС (мітральний стеноз).
13. Периферичний набряк: Набряк гомілковостопного суглоба та крижової кістки (перевірте крижі у лежачих пацієнтів). Ступінь: легкий (лише гомілковостопний суглоб), помірний (до середини литки), тяжкий (до коліна/вище).
14. Основи легень: Аускультація при підозрі на серцеву недостатність — дрібні хрипи в обох напрямках.

• Пацієнт розташовується під кутом 45° перед початком
• Огляд обох рук (занози, скалки, капілярне наповнення)
• Правильно оцінені частота пульсу ТА ритм
• АТ задокументовано (на обох руках, якщо показано)
• JVP оцінено правильно під кутом 45°
• Виявлення верхівкового стусу — зазначено положення та характер
• Оцінка здіймання та тремтіння лівого парастернального нерва
• Прослуховуються всі 4 області аускультації
• Якщо чути шум — ступінь, час, оцінка опромінення
• Оцінка набряку гомілковостопного суглоба та крижової кістки
• Аускультація основи легень при підозрі на серцеву недостатність
• Результати, задокументовані з конкретними вимірами та положеннями

• Правильно розташуйте пацієнта під кутом 45° перед початком
• Правильна методика оцінки JVP — ідентифікована правильна судина, виміряно правильно
• Верхівковий поштовх розташований правильно — описано положення в ICS/MCL
• Використовував правильну техніку для здіймання та тремтіння (долоня, правильне положення)
• Використовувалася діафрагма для високочастотних звуків, розтруб для низькочастотних (S3, MS)
• Якщо шум — правильно класифіковано, зафіксовано час та проведено оцінку опромінення
• Маневри, що використовуються належним чином для характеристики шуму
• Правильно визначений клінічний контекст (наприклад, схема АС, схема серцевої недостатності)
• Спілкувався з пацієнтом протягом усього обстеження
• Документація повна з усіма вимірами та орієнтирами

1. Перш ніж почати, покладіть пацієнта горизонтально. Дозволена одна подушка. Ноги не схрещені. Живіт оголений від мечоподібної кістки до лобкового симфізу. Пацієнт повинен бути розслаблений — напружений пацієнт робить пальпацію безглуздою.Попросіть пацієнта сказати вам, чи натискаєте ви на будь-яке боляче місце, і під час пальпації стежте за його обличчям, а не за своєю рукою.
2. Загальний огляд (з торця ліжка): Жовтяниця? Кахексія? Здуття живота? Чи є здуття центральним (асцит/кишкова непрохідність/ожиріння) чи локалізованим? Чи видно рубці звідси?5 факторів здуття живота: жир, рідина (асцит), гази (флатуси), кал, плід.
3. Периферичні ознаки захворювання печінки: Кисті рук — лейконіхія (гіпоальбумінемія), койлоніхія (дефіцит заліза), контрактура Дюпюїтрена, еритема долонь, астериксис (клапоть — печінкова енцефалопатія). Обличчя/тулуб — жовтяниця склер, павутинні невуси (>5 на тулубі, значні), гінекомастія (чоловіки).Павутинний невус: центральна артеріола з променевими судинами на тулубі, обличчі, плечах. >5 + долонна еритема = значне захворювання печінки, доки не доведено протилежне.
4. Огляд черевної порожнини — систематично огляньте: Рубці (апендектомія [RIF], холецистектомія [RUQ/лапароскопічні порти], серединна лапаротомія), стоми (розташування = ключ до типу), видима перистальтика (кишкова непрохідність у худих пацієнтів), картина здуття, розширені вени (caput medusae = портальна гіпертензія), грижі (попросіть пацієнта кашлянути/підняти голову з подушки — огляньте всі місця гриж).
5. Пальпація — спочатку легка, потім глибока. Завжди починайте з НАЙДАЛЕКШОГО від болю квадранта. Використовуйте пальці, а не кінчики пальців. Усі 9 ділянок або 4 квадранти. Шукайте: захист (довільний чи мимовільний), ригідність, чутливість при відскоку (але використовуйте ніжну перкусію — менш болісна), чутливість, маси.Спостерігайте за обличчям пацієнта під час пальпації. Якщо він здригнеться або затримає дихання, коли ви досягнете болючої ділянки, ви відчуєте м’язову напругу, навіть якщо він нічого не скаже.
6. Органомегалія — печінка: Почніть з правої клубової ямки (ви можете пропустити значно збільшену печінку, якщо почнете з правої клубової ямки). Покладіть праву руку плоско, пальці спрямовані вгору. Попросіть пацієнта глибоко вдихнути — на видиху просувайте пальці вперед. У нормі печінка не пальпується. Якщо відчувається: виміряйте відстань нижче реберного краю (см), опишіть поверхню (гладка/нерівна), край (гострий/тупий), консистенцію, болючість.
7. Органомегалія — селезінка: Почніть з правої клубової ямки (та ж причина, що й печінка). Рухайтеся по діагоналі до лівого верхнього квадранта з кожним вдихом. Пальпується лише при збільшенні >2–3× від норми. Якщо збільшено: вимірюйте від краю ребра, не можете піднятися вище нього (на відміну від лівої нирки), перкуторно тупий, має медіальну виїмку.Якщо ви відчуваєте утворення в лівому верхньому квадранті і не можете підняти руку над ним — це селезінка (або шлунок). Якщо ви можете піднятися над ним — це, ймовірно, нирка.
8. Органомегалія — нирки (балотування): Покладіть одну руку ззаду на бік, іншу — спереду. Баллот: натисніть ззаду та візьміть нирку, коли вона підстрибує. Нирки пальпуються лише якщо вони збільшені. Права знаходиться легше (нижче). Диференціація від селезінки: ви можете піднятися вище нирки, вона резонансна на перкусію (кишечник спереду), менше рухається при диханні.
9. Перкусія: Межі печінки (тупість над печінкою). Асцит: перкусія від пупка назовні — тупість у флангах, резонанс у центрі. Якщо тупість у флангах: перевірка на зміщення тупості (позначити межу, перевернути пацієнта, перкусія ще раз — межа зміщується під дією сили тяжіння, якщо є асцит).
10. Аускультація: Кишкові звуки в будь-якій точці протягом 30 секунд. Норма = епізодичне булькання. Відсутність = кишкова непрохідність (особливо після операції, перитоніту). Дзвін / високий звук = кишкова непрохідність. Шуми (над аортою, нирковими артеріями) за клінічних показань.
11. Пахові грижі: Попросіть пацієнта кашлянути та оглянути/пальпувати пахову ділянку. Кашльовий імпульс = грижа. Вправлення = відштовхування назад, попросіть пацієнта встати, знову кашлянути. За потреби: розрізніть прямий (прямо через трикутник Гессельбаха) та непрямий (проходить по паховому каналу — латерально від надчеревних судин).
12. Завжди згадуйте: «Зазвичай я б завершив це обстеження обстеженням на зв'язки з громадськістю» — і був би готовий провести його, якщо буде показано.

• Пацієнт лежачи на одній подушці, живіт достатньо відкритий
• Оглядається з кінця ліжка перед підходом
• Перевірено периферичні стигми захворювань печінки (руки, обличчя, тулуб)
• Живіт повністю оглянутий перед пальпацією
• Пальпацію починали ПОЗА зоною болю
• Систематично проводилася як легка, так і глибока пальпація
• Печінка відчувалася, починаючи з RIF — зворушена натхненням
• Селезінка відчувалася, починаючи з RIF — рухаючись у напрямку LUQ
• Нирки обговорюються голосуванням, якщо це доречно
• Перкусія — межі печінки та зміщення притуплення, якщо є показання
• Аускультативно вислуховуються кишкові звуки
• Оцінка грижових отворів
• Згадана або проведена перевірка зв'язків з громадськістю

• Пацієнт правильно розташований та достатньо оголений
• Перш ніж торкатися живота, шукав периферичні ознаки
• Систематична техніка пальпації — правильний тиск, охоплення всіх ділянок
• Почав пальпацію подалі від болю — спостерігав за обличчям пацієнта
• Правильна техніка для печінки (розпочато RIF, рухається на вдиху)
• Правильна техніка для селезінки (розпочато RIF, рухається по діагоналі)
• Перкусія, що використовується належним чином для визначення меж органів та перевірки на асцит
• Будь-яке утворення, повністю охарактеризоване (розташування, розмір, консистенція, рухливість, болючість)
• Належним чином проведене (проведене або належним чином показане) обстеження на предмет зв'язків з громадськістю
• Спілкувався з пацієнтом протягом усього процесу — пояснював кожен крок
• Документація повна та включає всі позитивні та клінічно значущі негативні результати

Почніть з трьох контрольних питань:

1. "У вас біль або скутість у м'язах, суглобах чи спині?"
2. "Ви можете одягнутися повністю без труднощів?"
3. "Ви можете без труднощів ходити вгору та вниз по сходах?"

Тоді спостерігайте:

Для будь-якого конкретного суглоба використовуйте ДИВИСЬ — ВІДЧУЙ — РУХАЙСЯ рамки:

Основні клінічні особливості — запальний та механічний біль у спині

Обстеження хребта — на що звернути увагу

Супутні позаспінальні ознаки (запитання та пошук)

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести (лікар загальної практики з інтересами MSK)

• Спостережувана постава та положення голови спереду та збоку
• Пальпація остистих відростків серединної лінії на предмет ступінчастої деформації або болючості
• Оцінено всі 5 рухів з урахуванням нормальних діапазонів
• Запитали про опромінення руки/кисті (дерматома)
• Виконується Спурлінг при підозрі на радикулопатію
• Перевірка рефлексів верхніх кінцівок та хватки при підозрі на радикулопатію
• Конкретно запитали про симптоми, що викликають попередження (сечовий міхур, двостороння слабкість, хода).

• Систематично оцінював усі площини руху
• Правильно інтерпретоване обмежене обертання в клінічному контексті
• Виконаний та правильно інтерпретований тест Сперлінга
• Визнана потреба в неврологічній оцінці верхніх кінцівок разом з обстеженням шиї
• Особливості червоних прапорців, що спеціально задокументовані
• Чітко повідомив діагноз та терміновість

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Спостерігалася хода та вирівнювання хребта спереду, збоку та ззаду
• Оцінка згинання вперед та перевірка реберного горба на наявність структурного сколіозу
• Модифікований тест Шобера, що проводиться, якщо рухливість хребта знижена
• Виконано SLR та задокументовано кут + відтворення симптомів
• Дерматомальний розподіл болю, картований (L4, L5, S1)
• Перевірка сили, рефлексів та чутливості нижніх кінцівок при підозрі на радикулопатію
• Запитання щодо кінського хвоста (сечовий міхур, кишечник, сідлоподібна анестезія)

• Систематична оцінка хребта — не лише ізольована SLR
• Правильно інтерпретований кут SLR та картина болю в нозі
• Клінічно розрізняють механічний біль у спині від запального
• Спеціально перевірені та задокументовані червоні сигнали Cauda equina
• Неврологія нижніх кінцівок, що відповідає клінічному питанню
• Повідомлення про належне управління, включаючи рівень терміновості

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Оглянуто спереду та ззаду — відзначено атрофію м’язів та асиметрію
• Пальповано передньощелепний суглоб, субакроміальний простір та двоголовий згин
• Оцінка болючої дуги 60–120°
• Зовнішня ротація оцінюється з ліктем збоку (скринінг замороженого плеча)
• Тест Хокінса-Кеннеді та/або тест Ніра виконуються при підозрі на імпінджмент
• Тест з порожнім балончиком проводиться при підозрі на розрив ротаторної манжети
• Лопатковий ритм, що спостерігається під час відведення

• Правильно визначена локалізація болю в дузі (60–120 проти кінцевого діапазону проти по всій довжині)
• Правильно виконано та інтерпретовано тест Хокінса-Кеннеді
• Відрізнене ураження від розриву ротаторної манжети плеча внаслідок замороженого плеча
• Пальповано правильні анатомічні орієнтири
• Чітко повідомив діагноз та план лікування

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Оглянуто кут перенесення та сумку ліктьового відростка
• Пальпуються латеральні та медіальні надвиростки окремо
• Оцінено повне розширення — зазначається, якщо обмежено
• Оцінка пронації та супінації
• Тест Козена проводиться при підозрі на латеральний епікондиліт
• Ліктьовий нерв пальпується на медіальному надвиростку, якщо є медіальні симптоми

• Правильно розрізняти латеральний та медіальний епікондиліт
• Правильно виконаний та інтерпретований тест Козена
• Відзначена втрата розгинання як показник випоту в суглобі
• Розглядається та обстежується на ураження ліктьового нерва
• Повідомлений план управління, включаючи поради щодо модифікації діяльності

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Оглянули як тильну, так і долонну поверхні
• Зазначалося, які суглоби уражені — MCP, PIP, DIP, CMC (модель вказує на діагноз)
• Виконано тест на стискання MCP
• Виміряний діапазон рухів зап'ястя
• Оцінка атрофії тенару та гіпотенара
• Фален і Тінель виконували при підозрі на CTS
• Анатомічна табакерка пальпується при падінні з болем у променево-зап'ястяній області
• Нігті перевірені на наявність псоріатичних змін

• Правильно визначений патерн розподілу суглобів та пов'язаний з діагнозом
• Правильно виконано Фален та Тінель
• Об'єктивно оцінював силу хвата
• Анатомічна табакерка оцінюється за клінічних показань
• Пов'язані результати з діагностичною схемою та планом лікування

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Спостерігалася хода — відзначена модель Тренделенбурга
• Виміряна довжина ніг (справжня та видима)
• Великий вертел пальпується на предмет болючості
• Внутрішня ротація оцінюється спочатку — порівнюється двосторонньо
• Проба Томаса, що проводиться при підозрі на фіксовану згинальну деформацію
• Тест ФАБЕРА, проведений для скринінгу кульшового суглоба та крижово-крестцевого зчленування
• Розрізнення болю в паху, латеральному та задньому відділах стегна

• Оцінка ходи цілеспрямована — правильно визначений патерн
• Правильно виконана проба Томаса з усуненням лордозу
• Внутрішня ротація оцінена та ідентифікована як ранній маркер остеоартриту
• Локалізація болю інтерпретована правильно (пах = суглоб; латерально = бурсит/тендинопатія)
• Чітко повідомив критерії направлення та ведення пацієнтів

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Оцінка вирівнювання та виявлення випоту (обидва методи)
• Вимірювання та порівняння атрофії чотириголового м'яза стегна з обох боків
• Медіальна та латеральна суглобові лінії пальпуються окремо
• Перевірено повне висування — зазначено, якщо обмежено
• МакМюррей виконується при підозрі на розрив меніска
• Тест Лахмана проводиться при підозрі на травму ПХЗ
• Перевірка стабільності колатеральних зв'язок

• Правильно виявлений випіт за допомогою відповідної методики для відповідного розміру
• Болючість лінії суглоба правильно локалізована
• МакМюррей виконав правильно — клацання проти болю розрізняють
• Лахман віддав перевагу передній шухляді — виконано правильно
• Належним чином повідомив діагноз, терміновість та необхідність візуалізації

Дивись — Відчуй — Рухайся

Спеціальні тести

• Вирівнювання склепіння та задньої частини стопи оцінюється стоячи та без навантаження
• Кісткові орієнтири пальпуються (молоткоподібна кістка, човноподібна кістка, основа 5-ї метальної кістки)
• Правила Оттави застосовуються, якщо історія травм
• Ахіллове сухожилля пальпується на предмет потовщення та болючості
• Проба Томпсона проводиться при підозрі на розрив ахіллової кістки.
• Пальпація прикріплення плантарної фасції п'яти
• Стискання МТП виконується при підозрі на запальний артрит

• Правила Оттави застосовані правильно, а обґрунтування задокументовано
• Правильно виконаний тест Томпсона — результат інтерпретовано правильно
• Клінічно відрізнити тендинопатію ахіллового сухожилля від розриву
• Виявлено закономірність подагри, запального артриту та механічного артриту
• Застосовано відповідну терміновість — розрив ахіллового суглоба направлено того ж дня
• Чітко повідомив діагноз та план лікування

1. Позиція — стоячи вперед. Попросіть пацієнта встати. Багато аномалій мошонки (варикоцеле, пахова грижа) більш помітні в положенні стоячи та зникають у положенні лежачи. Потім ви попросите його лягти для детальної пальпації.Завжди спочатку обстежуйте пацієнта стоячи. Варикоцеле, яке спостерігається лише стоячи, буде повністю пропущено, якщо почати з положення пацієнта лежачи на спині.
2. Огляд (стоячи):
   • Пеніс: стан шкіри, фімоз (невтягувальна крайня плоть), положення передньої частини статевого члена (гіпоспадія/епіспадія), будь-які ураження, виразки або виділення
   • Мошонка: шкіра (еритема = епідидимо-орхіт; потовщення/коричневий колір = хронічне запалення), розмір та симетрія (ліва зазвичай звисає нижче, ніж права — це нормально), видимі утворення
   • Попросіть пацієнта кашлянути: пахвинний набряк, що з'являється при кашлі = грижа (примітка: він також може з'являтися в мошонці при непрямій грижі)
3. Пальпація кожного яєчка (стоячи, потім підтверджуючи лежачи): Використовуйте великий та вказівний два пальці м’яким бімануальним методом. Для кожного яєчка оцініть:
   • Розмір: Довжина яєчка у дорослої людини становить приблизно 4 см.
   • Послідовність: Твердий, але трохи гумовий (як зварене круто яйце без шкаралупи)
   • площа: Гладка та рівномірна — будь-яка нерівність викликає занепокоєння
   • Ніжність: Нормальні яєчка злегка чутливі до сильного тиску
   Завжди пальпуйте обидва яєчка. Ключовою знахідкою є асиметрія консистенції — одне тверде гладке яєчко та одне з нерівною твердою ділянкою = терміново направити до спеціаліста.
4. Придаток яєчка (з кожного боку): Розташований постеролатерально від яєчка — тверда, видовжена, схожа на тятиву структура. У нормі придаток яєчка гладкий і злегка чутливий. Хворобливість + теплота = епідидиміт. Гладка тверда куляста структура, відокремлена від яєчка = кіста придатка яєчка (поширена, доброякісна).Придаток яєчка розташований ПОЗАДУ від яєчка. Якщо ви намацали ущільнення і не можете визначити, чи це придаток яєчка, чи яєчко, ймовірно, потрібна візуалізація. «Підніміться над цим»: якщо ви можете чітко відокремити ущільнення від яєчка, це, ймовірно, придаток яєчка. Якщо воно невіддільне від яєчка = рак, доки не буде доведено протилежне.
5. Сім'яний канатик: Простежуйте лінію від кожного яєчка вгору через пахвинний канал. Норма: гладкий, щільний тяж. "Мішечок з глистами" в тяжі (погіршується стоячи, покращується лежачи, посилюється при пробі Вальсальви) = варикоцеле. Примітка: ліве варикоцеле є поширеним явищем (ліва яєчкова вена впадає під прямим кутом у ліву ниркову вену); нове правостороннє варикоцеле = обстежити (може свідчити про обструкцію нижньої порожнистої вени або правої ниркової вени).
6. Трансілюмінація — при будь-якому набряку мошонки: У темній кімнаті помістіть ліхтарик (ручний ліхтарик або ліхтарик телефону) за набряком.
   • Трансілюмінати (світиться червоним/рожевим) = заповнені рідиною: гідроцеле, сперматоцеле
   • НЕ просвічує = твердий вміст: пухлина, гематоцеле, епідидимоорхіт
   Гідроцеле оточує яєчко — яєчко часто непальпується всередині нього. Просвітлення просте і займає 30 секунд. Немає жодного виправдання тому, щоб не робити його, якщо є набряк мошонки.
7. Пахова область: Пальпація на наявність лімфаденопатії (відтік з яєчок через парааортальні вузли, не пахвинні, але патологія пеніса/мошонки відтікає до пахвинних вузлів). Оцінка пахвинної грижі за показаннями.

• Згода чітко задокументована
• Присутній супроводжуючий — ім'я та роль задокументовані
• Пацієнта оглядають спочатку стоячи
• Проведено огляд пеніса, мошонки та пахової області
• Обидва яєчка пальпуються окремо (розмір, консистенція, поверхня, болючість)
• Пальпуються обидва придатки яєчок
• Сім'яні канатики оцінюються двосторонньо
• Кашльовий імпульс оцінюється на наявність грижі
• Трансілюмінація, що проводиться при будь-якому набряку
• Чітко відокремлена будь-яка інтратестикулярна від екстратестикулярної маси
• Оцінка пахвинних лімфатичних вузлів
• Повідомлення про відповідну терміновість у разі будь-яких підозрілих знахідок

• Керована згода та супровід професійно та чітко
• Пацієнта обстежують стоячи, а не просто лежачи на спині.
• Правильна техніка бімануальної пальпації (великий палець + 2 пальці)
• Правильно розташований та пальпований придаток яєчка (заднє положення)
• Оцінено сім'яний канатик та виявлено аномалію, якщо така є
• Правильно виконано трансілюмінацію за наявності набряку
• Правильно визначено, чи була маса внутрішньо- чи позаяєчковою
• Належні заходи безпеки та продемонстрована терміновість у разі будь-якого підозрілого виявлення
• Спілкувався з пацієнтом протягом усього часу відповідною мовою
• Документація повна та включає анатомічну точність

1. Посада: Положення на спині — пацієнт напівлежачи (не повністю розправлений), стопи разом, коліна розведені. Або ж положення на лівому боці (положення Сімса) для складних обстежень. Адекватне драпірування — оголення лише необхідного.Гарне джерело світла є важливим. Направте його безпосередньо на вхід м'яза. Ви не можете належним чином обстежити за поганого освітлення.
2. Зовнішній огляд: Огляньте вульву — стан шкіри (атрофія, бляшки склеротичного лишаю, виразки, кондиломи), аномалії статевих губ, область бартолінових залоз (набряк на 4 та 8 годинах = кіста/абсцес бартолінової залози), уретральний хід (випадання, карункул, виділення).Не поспішайте з зовнішнім оглядом. На цій стадії видно склероз лишаю, внутрішньоепітеліальну неоплазію вульви та генітальні бородавки.
3. Огляд за допомогою дзеркал:
   • Тримайте дзеркало Куско вертикально з лезами (ручкою вниз), вводьте спочатку під кутом 45° (направлено назад), потім повертайте в горизонтальне положення під час просування.
   • Після повного введення розкрийте лопаті та знайдіть шийку матки
   • Якщо шийку матки важко візуалізувати: попросіть пацієнтку покласти стиснуті кулаки під сідниці — це нахилить таз і зробить шийку матки видимою.
   • Огляньте шийку матки: колір (рожевий = нормальний; синій/фіолетовий = вагітність), зівок (відкритий/закритий), ектропіон (червонувата ділянка навколо зіва — циліндричний епітелій, поширений, зазвичай доброякісний), ерозії, поліпи, контактна кровотеча (при дотику)
   • Виділення: опишіть колір, консистенцію, запах. Слизисто-гнійні = інфекція (хламідіоз, гонорея). Творогисті = кандида. Смердючі, рибні = бактеричний вагіноз.
   • За потреби візьміть зразки (мазок, мазок з шийного відділу хребта, мазок з ендоцервікального каналу) перед видаленням.
   • Під час вилучення: повільно злегка розкрийте леза та огляньте стінки піхви під час вилучення (шукаючи випадання, ураження)
4. Бімануальне тазове обстеження:
   • Одягніть рукавички та нанесіть лубрикант на водній основі
   • Введіть вказівний та середній пальці домінуючої руки у піхву долонею вгору
   • Зовнішня рука (недомінантна) кладеться на нижню частину живота, злегка натискаючи всередину
   • Внутрішні пальці піднімають матку до зовнішньої руки
5. Бімануальний — спочатку оцініть шийку матки: Промацайте шийку матки пальцями внутрішньої сторони — положення (переднє/заднє), консистенція (тверда = нормальне; м’яка = вагітність, фіброміома). Потім обережно рухайте шийкою матки з боку в бік — це тест на чутливість при русі шийки матки (ХРШМ). Будь-який біль при цьому русі = позитивна ХРШМ = суттєва знахідка.Хронічний менструальний синдром (ХМС) також називають «знаком люстри» — пацієнти з тяжким ПІД можуть зістрибнути зі столу, коли ви це перевірите. Перевіряйте це обережно. Чітко документуйте це.
6. Бімануальне дослідження — оцінка матки: Внутрішніми пальцями під шийкою матки та зовнішньою рукою, натискаючи вниз, затисніть матку між двома руками. Оцініть: розмір (нормальний = 7–8 см, порівняйте з грушеподібною), форму (правильну або неправильну = фіброміома), консистенцію, рухливість (вільно рухома чи нерухома = ендометріоз/спайки ЗЗОМТ), болючість.Антевертована матка (найчастіше): легко промацується. Ретровертована (20% норми): розташована в напрямку крижів і може бути важче промацати спереду — спробуйте промацати її ззаду пальцями внутрішньої сторони. Не патологічно.
7. Бімануальний — придатковий міокард: Просуньте внутрішні пальці латерально в кожне склепіння. Натисніть зовнішньою рукою на відповідну клубову ямку. Оцініть кожну сторону: яєчники та труби зазвичай не пальпуються. Будь-яке пальпуване утворення або болючість придатків = патологія. Двостороння болючість придатків + ШМТ = ЗЗОМТ, доки не буде доведено протилежне.
8. Завершити: Обережно витягніть пальці. Запропонуйте пацієнту серветки. Поясніть результати відповідною мовою. Негайно задокументуйте.

• Отримана та задокументована чітка усна згода
• Супроводжуючий — ім'я та роль задокументовані
• Гарне джерело світла встановлено перед розміщенням пацієнта
• Обладнання підготовлено ДО того, як пацієнта попросять роздягнутися
• Зовнішні статеві органи оглядаються перед введенням дзеркала
• Розігріте у воді дзеркало (НЕ лубрикант, якщо береться зразки)
• Шийка матки повністю візуалізована — описано зів, виділення та поверхню
• Необхідні зразки взяті правильно
• Огляд стінок піхви після вилучення дзеркала
• Бімануальне втручання, виконане після видалення дзеркала
• Хворобливість шийного відділу хребта під час руху СПЕЦІАЛЬНО перевірена та задокументована
• Характеристика матки (розмір, положення, болючість, рухливість)
• Обидва придатки оцінювалися
• Пацієнту запропонували серветки, пояснили результати відповідною мовою

• Згода та супроводження обробляються професійно та чітко
• Обладнання підготовлено до того, як пацієнта попросять роздягнутися (без метушні під час обстеження)
• Правильна техніка введення дзеркала — правильний кут, відкриття в потрібний час
• Шийка матки правильно ідентифікована та повністю візуалізована
• Стінки піхви оглядаються під час вилучення сечового міхура
• Правильна бімануальна техніка — внутрішня кисть долонею вгору, зовнішня кисть активна
• Спеціально протестований CMT — результат задокументовано (позитивний чи негативний)
• Матка, охарактеризована відповідними термінами (розмір, положення, рухливість, болючість)
• Оцінено обидва придатки — не лише одну сторону
• Чуйно спілкувався з пацієнтом протягом кожного етапу
• Результати інтерпретовано в клінічному контексті та вжито відповідних заходів
• Документація повна, включаючи всі позитивні та негативні висновки

1. Огляд — Положення 1: Сидячи прямо, руки вздовж тіла. Зверніть увагу на: симетрію (незначна асиметрія є нормальною; суттєва зміна від звичайного стану – ні), зміну розміру, форми, зміни шкіри (еритема, помаранчева шкіра, ямочки, виразки), зміни сосків (інверсія — зазначте, чи є вона давньою чи новою, екзема/синдром Педжета, виділення).Апельсинова шкірка (Peau d'orland) = лімфедема шкіри через блокування лімфатичних судин = карцинома, що лежить в основі захворювання, доки не буде доведено протилежне.
2. Огляд — Положення 2: Руки міцно притиснуті до стегон. Це скорочує великий грудний м’яз, підкреслюючи будь-яке натягування або зморщення шкіри, що його покриває, глибокою пухлиною. Зверніть увагу на асиметричне зморщення або зморщення, які не видно у стані спокою.
3. Огляд — Положення 3: Руки підняті над головою. Знову ж таки, пошук фіксації шкіри або соска, яка стає видимою при розтягуванні шкіри. Також виявляє патологію нижнього полюса.
4. Пальпація — положення пацієнта: Попросіть пацієнтку лягти на спину під кутом 45°, піднявши руку з іпсилатеральної сторони за голову. Це зменшує тиск грудей до грудної стінки та робить пальпацію набагато точнішою.Ніколи не оглядайте пацієнтку, яка сидить — груди відходять від грудної стінки, і пухлини легко пропустити. Рука повинна бути за головою, щоб огляд був змістовним.
5. Пальпація — техніка: Використовуйте плоскі подушечки пальців (не кінчики пальців), роблячи ніжні, але міцні кругові рухи. Тримайте пальці рівно притиснутими до грудної стінки. Систематично опрацюйте всі ділянки:
   • Верхній зовнішній квадрант (найпоширеніше місце раку молочної залози) + пахвовий хвіст
   • Верхній внутрішній квадрант
   • Нижній внутрішній квадрант
   • Нижній зовнішній квадрант
   • Субареолярна область (під соском)
   Пахвовий хвіст (хвіст Спенса) продовжується в пахвову западину. Не забувайте про нього — він містить тканину молочної залози та є місцем утворення утворень.
6. Якщо виявлено утворення, дайте його повну характеристику:
   • Сайт: Який квадрант, відстань від соска, положення годинника
   • Розмір: Оцініть у см за допомогою пальців/лінійки
   • Форма: Круглі, овальні, неправильної форми
   • Послідовність: М'який, твердий, твердий
   • площа: Гладка, нерівна, вузлувата
   • Межі: Чітко визначені проти погано визначених / нечітких
   • Мобільність: Мобільний чи фіксований до шкіри вище або до глибоких тканин нижче
   • Прив'язка шкіри: Попросіть пацієнта підняти руку — чи утворюється ямочка на шкірі над утворенням пухлини?
   • Ніжність: Зверніть увагу, що доброякісні утворення можуть бути болючими, а злоякісні часто ні.
7. Огляд сосків: Огляньте на наявність вивороту (запитайте, чи є новий), екземи, виразки, хвороби Педжета (зміна соска, схожа на екзему = зверніться до лікаря). Обережно зцідіть: двома пальцями кожної руки, розміщеними з обох боків ареоли, натисніть у напрямку до соска. Задокументуйте: будь-який колір виділень (прозорі, молочні, зелені/коричневі = не турбують; з кров’янистими плямами = зверніться до лікаря).
8. Пахвові лімфатичні вузли: Попросіть пацієнта покласти руку на ваше передпліччя (розслаблення пахвової западини). Помістіть руку на верхівку пахвової западини та пропальпуйте всі чотири пахвові групи:
   • Апікальний (глибоко в пахвовій западині — верхній)
   • Передня / грудна (уздовж передньої пахвової складки)
   • Задня / підлопаткова (уздовж задньої складки)
   • Латеральна / плечова (уздовж верхньої частини плечової кістки)
9. Надключична ямка: Стоячи або сидячи позаду пацієнта, пропальпуйте обидві надключичні ямки. Будь-який твердий вузол тут з іпсилатеральною пухлиною молочної залози = поширення метастазів.
10. Повторіть для інших грудей. Завжди потрібне двостороннє обстеження.

• Задокументована чітка згода та супроводжуючий
• Огляд проводиться у всіх ТРЬОХ положеннях (руки вздовж тіла, долоні на стегнах, руки підняті)
• Пацієнт у правильному положенні для пальпації (45°, рука за головою)
• Використані подушечки пальців (не кінчики пальців)
• Систематична пальпація, що охоплює ВСІ квадранти, включаючи пахвову ділянку хвоста
• Пальпується субареолярна ділянка
• Сосок оглянутий та обережно зціджений
• Пальпуються пахвові лімфатичні вузли (всі чотири групи)
• Надключичні ямки пальпуються з обох боків
• Проведено двостороннє обстеження (обох грудей)
• Будь-яке утворення з повною характеристикою (розташування, розмір, форма, консистенція, межі, рухливість, кріплення)
• Повідомлення про відповідну терміновість у разі будь-яких підозрілих знахідок

• Всі три інспекційні позиції використовуються систематично
• Пацієнт має правильне положення для пальпації (рука за головою, не лежачи на підлозі або сидячи)
• Правильна техніка пальпації (плоскі подушечки пальців, кругові рухи, систематичність)
• Пахвовий хвіст специфічно пальпується
• Огляд сосків та їх обережне зціджування
• Правильна техніка лікування пахвових лімфатичних вузлів (з опорою на руку, всі чотири групи)
• Надключичні ямки оцінюються з обох боків
• Якщо виявлено пухлину: повністю охарактеризувати за всіма дескрипторами, перевірити фіксацію шкіри
• Висловлено клінічне враження та повідомлено відповідне направлення/мережу безпеки
• Чуйно спілкувався з пацієнтом протягом усього часу
• Документація повна, точна та підтримує прийняття клінічних рішень

1. огляд: Виснаження (ЛМН), фасцикуляції (ЛМН, особливо хвороба Паркінсона), порушення постави, тремор у спокої (хвороба Паркінсона) проти інтенційного тремору (мозочкового).
2. Тон: Верхні кінцівки — обертаються в зап'ястках та ліктях. Нижні кінцівки — пасивно обертаються коліном/стегном. Підвищена (спастична/ригідна) проти зниженої (млявої). Ригідність, подібна до зубчастого колеса (хвороба Паркінсона), відчувається як храповий рух під час пасивного руху.
3. Живлення: Тест на опір, оцінка за шкалою MRC (0–5). Верхні кінцівки: відведення плеча, згинання/розгинання ліктя, розгинання зап'ястя, розгинання пальців, відведення пальців. Нижні кінцівки: згинання стегна, згинання/розгинання коліна, тильне згинання гомілковостопного суглоба, підошовне згинання.Пірамідний (UMN) тип слабкості: відвідні м'язи плеча, розгиначі ліктя, розгиначі зап'ястя в руках; згиначі стегна, згиначі коліна, тильні згиначі гомілковостопного м'яза в ногах.
4. Рефлекси: Біцепс (C5/6), трицепс (C7), супінатор (C5/6), коліно (L3/4), гомілковостопний м'яз (S1). Підошовний рефлекс (поворот підошви стопи латерально до медіальної — норма = згинач пальців стопи; розгинач = верхня ніжка ніжки). Відсутні рефлекси = нижня ніжка ніжки або тяжкий верхня ніжка ніжки в гострій фазі.
5. Координація: Пальце-носова проба (мозочковий = інтенційний тремор, вказівка ​​в минуле). П'ято-гомілкова проба. Дисдіадохокінез (швидко чергуються рухи).
6. Відчуття (якщо доречно): Легкий дотик, укол голкою, вібраційне відчуття (камертон на кістковому виступі), пропріоцепція. Діагностика за характером втрати свідомості: носіння рукавичок і панчіх = периферична нейропатія; дерматомальна = корінець нерва; гемітіло = центральна.
7. Хода: Спостерігайте за ходою пацієнта. Геміплегічна хода (циркумдукція, рука зігнута — непереможний малогомілковий нерв). Хода з опусканням стопи/кроком (непереможний малогомілковий нерв, загальний малогомілковий нерв). Широко розташована атаксична хода (мозочкова). Фестинантна хода (хвороба Паркінсона). Антагічна хода (м'язово-скелетна).

• Обстеження, спрямоване на клінічне питання з анамнезу
• Оглянутий на наявність виснаження, фасцикуляцій, постави, тремору
• Тонус оцінено правильно (техніка пасивного прокату)
• Потужність оцінюється за шкалою MRC та записується
• Рефлекси перевірено — і підошовна реакція викликана правильно
• Перевірка координації (пальці-ніс та/або п'ята-гомілка)
• Спостерігалася ходу
• Перевірка чутливості за клінічних показань
• Шаблон UMN проти LMN правильно ідентифіковано
• Результати, пов'язані з діагнозом та клінічним планом

• Орієнтовно обстежував клінічний сценарій, а не проводив його рутинно
• Правильна техніка оцінки тонусу — пасивний, розслаблений рух кінцівки
• Правильна техніка випробування потужності та класифікація MRC
• Правильна техніка рефлексу — відповідний сухожильний молоточок, правильне положення
• Правильно виконана та інтерпретована підошовна реакція
• Правильно ідентифікований патерн верхнього та нижнього ядра (UMN) на основі отриманих даних
• Хода спостерігається та характеризується правильно
• Чітко повідомив результати та діагноз з відповідними наступними кроками
• Документація точно відображає висновки та клінічне обґрунтування

1. Гострота зору: Таблиця Снеллена на відстані 6 метрів (або картка для ближнього зору). Кожне око окремо, з окулярами/контактними лінзами, якщо вони є. Записуйте як 6/6, 6/9, 6/18 тощо (6/6 = норма). Якщо таблиця недоступна: порахуйте пальці, відстежуйте рухи руки, сприймайте світло.
2. Учні: Розмір, симетрія, реакція на світло (пряме та консенсуальне). Тест з розгойдуванням лампи на RAPD (відносний аферентний дефект зіниці — зіниця розширюється, коли ви розгойдуєте лампу до неї = ураження зорового нерва з цього боку).
3. Рухи очей: «Слідкуй за моїм пальцем». Охопіть усі напрямки погляду — горизонтальний та вертикальний. Зверніть увагу на: диплопію, ністагм (ритмічне посмикування очей), порушення кон’югованого погляду (параліч черепних нервів — III, IV, VI ступінь).
4. Поля зору (конфронтація): Сядьте навпроти пацієнта на відстані витягнутої руки. Порівняйте своє поле зору. Піднесіть ворушливий палець з-за меж поля зору всередину — пацієнт має сказати, коли побачить його. Тестує чотири квадранти кожного ока. Тільки макроскопічний скринінг — виявляє великі дефекти поля зору.
5. Зовнішнє око: Кон'юнктива (червона, бліда), склера (жовтяниця, епісклерит/склерит), рогівка (виразки, дуга), повіки (ентропіон, ектропіон, птоз, набряк повік).

1. Підготуйте кімнату: Приглушіть світло — не повністю темно, просто тьмяніше, ніж зазвичай. Це трохи розширює зіницю та дає вам більше вікно для роботи. Ви не можете належним чином обстежити нерозширену зіницю при яскравому світлі.У сімейних лікарів для перевірки зору у діабетиків використовуються спеціалізовані краплі для розширення зору (тропікамід). Для загальної оцінки зазвичай достатньо затемнення приміщення.
2. Налаштуйте офтальмоскоп: Увімкніть його. Встановіть диск на нуль (0) — це фокусування для еметропічних (нормальних) очей. Якщо пацієнт має дуже короткий зір (міопію), поверніть диск у положення мінус (червоні цифри). Якщо пацієнт має дуже далекозорість (гіперметропію), поверніть диск у положення плюс (зелені/чорні цифри). Почніть з нуля та налаштуйте за потреби.Циферблат регулює фокус — він НЕ змінює яскравість. Використовуйте його, щоб навести сітківку на чіткий фокус для кожного пацієнта.
3. Яке око використовувати — завжди збігайтеся: Щоб оглянути ПРАВЕ око пацієнта, використовуйте СВОЄ праве око та тримайте офтальмоскоп у ПРАВІЙ руці. Щоб оглянути ЛІВЕ око, використовуйте ЛІВЕ око та ліву руку. Це дозволить вам підійти ближче, не стикаючись головами.Спочатку це здається неприродним, якщо ви правша. Потренуйтеся вправляти обидві руки.
4. Початкове положення та кут: Станьте приблизно на відстані 30 см від пацієнта. Підійдіть приблизно під кутом 15° збоку (не прямо). Посвітіть світлом на зіницю — ви повинні побачити яскраво-помаранчеве світіння крізь зіницю. Це червоний рефлексВідсутність червоного рефлексу = щільна катаракта, крововилив у склоподібне тіло або ретинобластома (у дитини — термінове направлення).
5. Рухайтеся повільно та слідуйте за суднами: Як тільки ви побачите червоний рефлекс, повільно наближайтеся, не відпускаючи світло зіниці. Наблизившись на кілька сантиметрів, ви почнете бачити деталі сітківки. Слідкуйте за кровоносною судиною до диска зорового нерва — судини сходяться на диску, як спиці на колесі. Диск зазвичай розташований у носовій зоні (у напрямку носа).
6. Спочатку огляньте диск зорового нерва: Диск має блідо-рожевий/кремовий колір. Оцініть:
   • Колір: Нормальний = рожевий. Блідий = атрофія зорового нерва (РС, глаукома, компресія).
   • Поля: Нормальний = різкий. Розмитий/нечіткий = набряк диска зорового нерва (підвищений внутрішньочерепний тиск — терміново)
   • Співвідношення розмірів чашки та диска: Нормальна величина = <0.5. Велика чашка = підозра на глаукому
7. Слідкуйте за суднами: Простежте артерії та вени до кожного квадранта. Артерії: вужчі, яскравіше червоні. Вени: ширші, темніші. Зверніть увагу на: АВ-зазубрини (артерія стискає вену в місці перетину = гіпертензія), срібну дротяну провідність (артерії виглядають яскравими/відбиваючими = гіпертензія), крововиливи, ексудати.
8. Зверніть увагу на крововиливи та ексудати:
   • Точкові/плямові крововиливи: Маленький осередок = діабет (мікроаневризми)
   • Полум'яні кровотечі: Поверхнева, поширена = гіпертензія, ОРВО
   • Тверді ексудати: Яскраво-жовтий колір, гострі краї = ліпідні відкладення при діабеті/гіпертонії
   • М’які ексудати («ватні плями»): Пухнасто-білий наліт = інфаркт шару нервових волокон (діабет, гіпертонія)
9. Перевірте макулу: Попросіть пацієнта дивитися прямо на світло. Макула розташована трохи скронево (у напрямку до вуха) від диска. Вона виглядає трохи темнішою. ​​Макулярна дегенерація проявляється у вигляді друз (жовтих відкладень) або змін пігменту.

• Кімната затемнена перед початком роботи
• Використано правильне поєднання очей (праве око з правим оком, ліве з лівим)
• Перевірка червоного рефлексу перед рухом
• Виявлено та оцінено диск зорового нерва (колір, краї, чашка)
• Відстежували судини — шукали крововиливи та ексудати
• Оцінка макули (пацієнта просять подивитися на світло)
• Оцінка гостроти зору та зіниць
• Результати правильно інтерпретовані та задокументовані
• Відповідна терміновість, розпізнана при набряку диска зорового нерва або відсутності червоного рефлексу

• Відповідно затемніть кімнату перед початком роботи
• Використовував правильну техніку зіставлення очей
• Правильно оцінено червоний рефлекс
• Підійшов достатньо близько до пацієнта, щоб побачити деталі диска
• Правильно ідентифікований та описаний диск зорового нерва
• Стежили за судинами та виявляли будь-яку патологію
• Правильно інтерпретовано результати — ступінь ретинопатії, якщо вона є
• Повідомляв пацієнту результати дослідження доступною мовою
• Визнана клінічна невідкладність набряку диска зорового нерва, якщо він є

1. Виберіть правильний розмір дзеркала: Вуха дорослих — використовуйте найбільше дзеркало, яке зручно підходить. Менші дзеркала зменшують видимість. Тримайте під рукою певний діапазон.
2. Положення пацієнта: Сидячи, злегка нахиливши голову від себе. У дітей — голова нахилена набік, батьки тримають дитину.Ніколи не намагайтеся силоміць вставити дзеркало. Якщо канал дуже вузький або набряклий, зверніть увагу на межу видимості та не проштовхуйте його через біль.
3. Випряміть слуховий прохід — напрямок має значення:
   • Дорослі: Потягніть за вушну раковину (зовнішнє вухо) вгору і назад недомінуючою рукою. Це випрямляє S-подібний дорослий канал.
   • Діти до ~7 років: Потягніть за вушну раковину пряма спина або трохи вниз. Дитячий канал вигинається по-різному.
   Цей крок найчастіше пропускають — і він найважливіший. Без нього ви дивитеся на стінку каналу, а не на барабанну перетинку.
4. Вставте обережно: Тримаючи отоскоп як ручку (якщо ви не проходили навчання в таких місцях, як Лідс, де його тримають догори ногами, що є безпечнішою технікою), притисніть руку (або мізинець у перевернутій техніці) до голови пацієнта, щоб будь-який рух не заглиблював дзеркало. Введіть його під невеликим кутом вниз і вперед. Ви повинні побачити слуховий прохід — тунель, вистелений шкірою. Повільно просувайтеся, доки не з’явиться барабанна перетинка.
5. На що звернути увагу, як тільки можна побачити барабанну перетинку: Дивіться посібник з інтерпретації нижче.

1. Зовнішній огляд: Набряк, асиметрія, зміни шкіри над носом.
2. Передня риноскопія (за допомогою отоскопа або спеціального дзеркала): Злегка нахиліть голову назад. Використайте велике дзеркало. Підніміть кінчик носа, щоб заглянути всередину кожної ніздрі. Зверніть увагу на: положення носової перегородки (викривлення?), носові раковини (збільшені/набряклі — бліді та набряклі при алергічному риніті, червоні при інфекційному), поліпи (бліді, м’ясисті, схожі на виноград утвори, що блокують носовий прохід), виділення (водянисті = алергія, слизисто-гнійні = інфекція, односторонні = стороннє тіло у дитини або пухлина).
3. Перевірка прохідності: Попросіть пацієнта закрити рот і дихати по черзі кожною ніздрею — оцініть потік повітря.

1. Посада: Гарне світло (пальникова лампа). Попросіть пацієнта широко відкрити рот і сказати «ааа» — це опустить язик і відкриє ротоглотку.
2. Мигдалики та ротоглотка: Зверніть увагу на: розмір мигдаликів (I–IV ступеня), еритему, ексудат (білі плями на мигдаликах = бактеріальний тонзиліт проти вірусного), гній у криптах мигдаликів, відхилення язичка (ангіна = перитонзилярний абсцес, язичок зміщений у протилежний бік).
3. Язик і дно рота: Зверніть увагу на будь-які виразки (аптозі — доброякісні; стійкі безболісні виразки >3 тижнів = направлення до 2WW), наліт, блідість.
4. Критерії Centor / FeverPAIN на практиці: Використовуйте для визначення призначення антибіотиків при болю в горлі. Оцінка за шкалою LiquidPAIN ≥4: розгляньте можливість призначення антибіотиків. Оцінка за шкалою Centor ≥3: більш імовірна стрептококова інфекція.

• Правильне використання тяги вушної раковини (вгору-назад у дорослих, назад/вниз у дітей)
• Обі вуха перевірено
• Опис ТМ (колір, світловідбиття, цілісність, положення)
• Віск, зазначений на упаковці, якщо він заважає огляду
• Огляд носа проводиться за наявності симптомів
• Горло обстежено при достатньому освітленні
• Оцінено мигдалики, язичок та задню частину ротоглотки
• Розпізнані тривожні сигнали (стридор, зміщення язичка, стійка виразка)

• Правильна техніка отоскопії — відповідне дзеркало, правильне витягування вушної раковини
• Використана техніка з фіксованою рукою — безпечне введення дзеркала
• TM правильно ідентифіковано та результати точно описано
• Правильно розрізняти нормальний ТМ від АОМ, ОСМЕ або перфорації
• Систематична оцінка горла — мигдалики, язичок, задня стінка
• Належне використання критеріїв FeverPAIN/Centor при оцінці стану горла
• Виявлені тривожні ознаки з належною терміновістю

1. Адекватна експозиція та освітлення: Огляньте при хорошому освітленні. Огляньте всю ділянку — не дивіться лише на ураження, на яке вказує пацієнт. Перевірте регіональну шкіру на наявність супутникових уражень.
2. Охарактеризуйте ураження — використовуйте таблицю ABCDE:
   А — Асиметрія

   Неправильна форма — одна половина не відображає іншу

   Б — Кордон

   Нерівні, зазубрені або розмиті краї

   С — Колір

   Варіації в межах ураження — змішані коричневі, чорні, червоні, білі

   D — Діаметр

   >6 мм — але меланоми можуть бути меншими

   Е — Еволюція

   Зміна з часом — найважливіша функція в GP

3. Також оцініть: Місце ураження (під впливом сонця?), розмір (вимір у мм), поверхня (гладка/шорстка/виразкована/кровоточива), рельєф (плоска/піднята/вузлова/на ніжці), навколишня шкіра (еритема, супутникові ураження, індурація).
4. Опишіть первинний тип ураження: Макула (плоска, лише зміна кольору), папула (<5 мм, піднята), бляшка (>5 мм, піднята, з плоскою вершиною), вузлик (глибоко піднятий), везикула (невелика, заповнена рідиною), булла (велика, заповнена рідиною), пустула (гній), пухирь (кропив'янка), виразка (випадіння шкіри).
5. Регіонарні лімфатичні вузли: Пальпуйте відповідні дренуючі лімфатичні вузли, якщо є підозра на злоякісне утворення. Меланома спини → пахвові вузли. Меланома ноги → пахвинні вузли.

• Огляд ураження при хорошому освітленні з адекватною експозицією
• Схема ABCDE застосовується до будь-якого пігментного ураження
• Розмір вимірюється в мм
• Перевірено навколишню шкіру та супутникові ураження
• Історія еволюції запитується, якщо вона вже не в історії
• Регіонарні лімфатичні вузли пальпуються при підозрі на злоякісне утворення
• Критерії NICE 2WW застосовані правильно
• Ураження фотографується для записів, якщо є сумніви, або направлено на обстеження.

• Використано систематичний підхід ABCDE — не просто «виглядає добре»
• Навколишня шкіра та супутникові ураження спеціально перевірені
• Історія еволюції, про яку конкретно запитували
• Правильно диференціювати доброякісні утворення від підозрілих
• Належна терміновість застосовується до підозрілих знахідок
• Документація точна та підтримує клінічне рішення

1. Згода та супроводжуючий: Явна усна згода. Ім'я та роль супроводжуючого задокументовані. Поясніть: «Я збираюся провести ректальне обстеження — я обережно введу один палець у ваш задній прохід. Я буду якомога швидше і негайно зупинюся, якщо ви мене попросите».
2. Посада: Положення на лівому боці (пацієнт на лівому боці, коліна підтягнуті до грудей — «як м’яч»). Це стандартне положення для сімейного лікаря. Альтернативою є дорсальна літотомія (на спині).Лівий бічний доступ зазвичай зручніший для пацієнта та забезпечує хороший доступ для лікаря. Переконайтеся, що пацієнт належним чином загорнутий — оголюйте лише те, що потрібно.
3. Спочатку зовнішній огляд: Перш ніж вводити палець, огляньте шкіру періанальної ділянки. Зверніть увагу на: шкірні вирости (геморой, хвороба Крона), зовнішній геморой (синій/фіолетовий), тріщини (болісна тріщина на 6-й або 12-й годині — пацієнт може здригнутися вже при огляді), отвори фістули, кондиломи (бородавки), еритему, виразки.
4. Рясно змастіть: Нанесіть зволожувальний гель на вказівний палець у рукавичці. Достатнє змащення є комфортнішим для пацієнта та робить обстеження більш інформативним — сухе обстеження створює хибний опір.
5. Вставка: Помістіть кінчик змащеного вказівного пальця на край анального отвору. Попросіть пацієнта повільно видихнути. Коли він видихатиме та розслабиться, обережно натискайте, доки сфінктер не розслабиться, а ваш палець не пройде всередину. НЕ натискайте, долаючи опір.Якщо пацієнт напружується, зробіть паузу, заспокойте його та попросіть знову видихнути. Ніколи не намагайтеся вводити пацієнта силоміць. Якщо вхід неможливий через біль — зупиніться, задокументуйте та розгляньте можливість наявності фісури або анального стенозу.
6. Оцінка тонусу сфінктера: Нормальний тонус = твердий опір навколо пальця, але без болю. Знижений тонус = слабкий сфінктер (неврологічна причина, попередня операція, акушерська травма). Підвищений тонус = гіпертонус (тріщина, тривога, інфекція).
7. Систематично чергуйте: Обертайте палець на 360°, щоб оцінити слизову оболонку прямої кишки в усіх напрямках. Намацайте: утворення (тверді, нерівні = занепокоєння щодо карциноми), болючість (передня частина = простатит або патологія тазу), нерівності слизової оболонки.
8. Оцінка стану передміхурової залози (пацієнти чоловічої статі): Промацати спереду. Нормальна передміхурова залоза: гладка, гумоподібна, дводольова з центральною борозною, безболісна. Відхилення від норми — див. таблицю нижче.Неможливо достовірно оцінити всю простату через пряму кишку — лише задню поверхню. Нормальний показник PR не виключає раку простати. ПСА є додатковим методом дослідження.
9. Зніміть та огляньте рукавичку: Примітка: колір калу (звичайно коричневий, чорний = мелена, яскраво-червоний = кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту), кров (свіжочервона = геморой/тріщина/рак), слиз. Чітко документуйте результати дослідження в рукавичках.

• Задокументована чітка згода та супроводжуючий
• Пацієнт у положенні на лівому боці, належним чином драпірований
• Зовнішній огляд, проведений перед введенням
• Рясне змащення застосовано
• Оцінка та документування тонусу сфінктера
• Повне обертання пальця на 360° — оцінка слизової оболонки
• Оцінка стану передміхурової залози у пацієнтів чоловічої статі (за показаннями)
• Рукавичка перевірена після зняття — задокументовано колір, наявність крові, слизу
• Відповідні дії, що вживаються при патологічних змінах у простаті

• Професійне управління згодою та супроводом
• Зовнішній огляд, проведений перед введенням
• Правильна техніка введення — повільно, з видихом пацієнта
• Тонус сфінктера правильно оцінено та описано
• Простата характеризується правильно, якщо її оцінити
• Рукавички перевірено, а висновки задокументовано
• Чуйно спілкувався протягом усього
• Відповідна терміновість для підозрілих знахідок

1. Шийні лімфатичні вузли (найчастіше оцінюються у сімейного лікаря): Стоячи позаду пацієнта. Використовуйте обидві руки одночасно — порівняйте сторони. Систематично намацайте вузли: підборіддя (під підборіддям), підщелепні, передньошийні (передній трикутник), задньошийні (задній трикутник), преаурикулярні, завушні, потиличні, надключичні.Надключична ямка: пальпуйте, злегка нахиливши голову пацієнта до себе — розслабляє скроневу кістку матки. Твердий вузол у лівій надключичній ямці (вузол Вірхова / симптом Труазьє) = злоякісне утворення шлунка або черевної порожнини, доки не буде доведено протилежне.
2. Пахвові лімфатичні вузли: Покладіть руку пацієнта на свою. Зігніть руку чашечкою та помістіть її на верхівку пахвової западини. Опустіть пальці вздовж медіальної стінки. Пропальпуйте всі групи: верхівкову (у куполі), передню (грудну), задню (підлопаткову), латеральну (уздовж плечової кістки), центральну.
3. Пахові лімфатичні вузли: Горизонтальний ланцюг (уздовж пахвинної зв'язки — дренує нижню кінцівку, періанальний шар шкіри, зовнішні статеві органи). Вертикальний ланцюг (уздовж великої підшкірної вени). Вкажіть, поверхневий він чи глибокий.
4. Охарактеризуйте кожен пальпований вузол:
   • Розмір: в см
   • Послідовність: м’які та чутливі (реактивні/інфекційні) проти твердих (лімфома) проти твердих та фіксованих (метастатична карцинома)
   • Мобільність: мобільний проти прив'язаного/прив'язаного
   • Ніжність: чутливість = реактивність/інфекція; відсутність чутливості = лімфома або злоякісне новоутворення
   • Кількість та розподіл: один регіон = місцева причина; кілька регіонів = системна причина

1. огляд: Станьте попереду. Попросіть пацієнта ковтнути (дайте йому склянку води). Нормальна щитовидна залоза не видно. Зоб рухається під час ковтання — це відрізняє набряк шиї, пов’язаний із щитовидною залозою, від набряку шиї, що не пов’язаний із щитовидною залозою.
2. Пальпація: Станьте позаду пацієнта. Обхопіть обома руками шию, кінчики пальців з’єднавшись по середній лінії. Визначте перешийок (трохи нижче щитовидного хряща). Відчуйте кожну частку латерально від трахеї. Попросіть пацієнта знову ковтнути — відчуйте, як залоза рухається під вашими пальцями.Набряк щитовидної залози, який не зміщується під час ковтання, ймовірно, не є щитовидною залозою — розгляньте лімфатичний вузол, дермоїдну кісту або інше утворення на шиї.
3. Охарактеризуйте залозу: Дифузне збільшення (зоб) проти багатовузлового проти одиничного вузла. Больовий (тиреоїдит) проти безболісного. Ретростернальне поширення (неможливо потрапити нижче залози).
4. Відхилення трахеї: Чи трахея розташована центрально? Дуже велика щитоподібна залоза або ретростернальне розширення можуть відхиляти трахею.
5. Аускультація: Якщо дифузний зоб — розмістіть розтруб стетоскопа над залозою. Шум = підвищена васкуляризація = хвороба Грейвса (тиреотоксикоз).
6. Ознаки дисфункції щитовидної залози:
   • Гіпертиреоз: Дрібний тремор (рук), теплі вологі долоні, тахікардія, відставання повік, западання повік, екзофтальм (хвороба Грейвса)
   • Гіпотиреоз: Сухість шкіри, брадикардія, періорбітальний набряк, сухе волосся, уповільнені розслаблюючі рефлекси

1. Спостерігайте перед дотиком — загальне враження: Загальна поведінка (питна та інтерактивна проти апатичної та байдужої), те, як батьки тримають дитину, робота дихання з іншого боку кімнати, колір шкіри (рожева проти блідої проти плямистої проти ціанозної), гідратація (запалі очі, сухі слизові оболонки, тургор шкіри), очевидний дистрес або його відсутність.Дитина, яка спостерігає за вами, тягнеться до предметів та взаємодіє з батьками, навряд чи серйозно хвора. Дитина, яка дивиться в пустоту та не реагує на стимуляцію, є тривожним сигналом ще до того, як ви щось виміряєте.
2. Життєво важливі показники — завжди: Температура, пульс, частота дихання (рахуйте протягом повних 30 секунд — референтні діапазони значно відрізняються залежно від віку), насичення киснем (норма ≥95% у кімнатному повітрі для будь-якого віку), час капілярного наповнення (натисніть на грудину або лоб протягом 5 секунд — норма <2 секунд).У рекомендаціях NICE щодо лихоманкових захворювань (світлофор) ці спостереження систематично використовуються. Знайте червоні та жовті ознаки віково-специфічної тахікардії та тахіпное — вони відрізняються від порогів для дорослих.
3. Фантанеле (якщо відповідає віку — до ~18 місяців): У спокійному положенні дитини обережно пропальпуйте переднє тім’ячко. Випинання = підвищений внутрішньочерепний тиск. Запале тім’ячко = зневоднення. Нормальне положення = плоске та м’яке.
4. Вуха та горло: Якщо є підозра на інфекцію верхніх дихальних шляхів — отоскопія (обидва вуха), огляд горла (мигдалики, ексудат, почервоніння, положення язичка). У дітей для огляду вуха необхідно відтягнути вушну раковину прямо назад, а не вгору та назад.
5. Сундук: Частоту дихання підраховують під час огляду. Ступінь рецесії: підреберна, міжреберна, грудинна. Аускультують з обох боків — надходження повітря (рівне або зменшене), хрипи (видих = бронхіоліт/астма), хрипи (консолідація). Насичення киснем підтверджує клінічне враження.
6. Живіт: Якщо є біль у животі, блювота або гастроентерологічні симптоми — огляд, легка пальпація у всіх квадрантах. Примітка: відчуття настороженості, болючість, органомегалія. Починати від ділянки болю.
7. Оцінка висипу: Якщо є висип — опишіть морфологію, розподіл, збліднення. Проба з термометром (міцно притисніть скло до висипу): збліднення = зазвичай доброякісне (вірусний екзантем, кропив'янка); відсутність збліднення = менінгококова інфекція, доки не буде доведено протилежне → негайно викликайте 999.Петехіальний або пурпурний висип, який не блідне, є невідкладним станом у дітей. Не чекайте на подальші симптоми. Зателефонуйте за номером 999 та введіть бензилпеніцилін внутрішньом’язово, якщо він доступний і не протипоказаний.
8. Чітко документуйте негативні елементи, що викликають червоні прапорці: У здорової дитини задокументуйте відсутність ключових ознак небезпеки: «відсутність хрюкання, відсутність тяжкої рецесії, відсутність незблідлого висипу, уважність та активність, капілярне наповнення <2 секунд, сатурація повітрям 98%». Це захистить дитину та вас.

• Загальний вигляд оцінюється з дверного отвору перед підходом
• Повні життєво важливі показники, включаючи ЧД (повні 30 секунд), температуру, ЧСС, SpO₂, СРТ
• Оцінюється тім'ячко, якщо вік становить ~18 місяців
• Огляд вух та горла при наявності респіраторних/ЛОР-симптомів
• Грудна клітка — робота дихання, ступінь рецесії, аускультація
• Висип оцінюється за допомогою тесту тамблера, якщо він є
• Негативні червоні прапорці, чітко задокументовані
• Розглянуті особливості світлофора NICE
• Страхувальна сітка, надана батькам — конкретна, своєчасна, чітка

• Оцінив загальний вигляд дитини перед підходом — використав це для калібрування обстеження
• Правильно виміряні життєво важливі показники з урахуванням вікових референтних значень
• Правильно виконаний тест тамблера, якщо є висип, та інтерпретований результат
• Правильно охарактеризована тяжкість (легка/середня/тяжка) на основі отриманих даних
• Особливості червоних прапорців, спеціально задокументовані (позитивні чи негативні)
• Захист для батьків, спрямований на конкретні, своєчасні та практичні дії
• Зв'язок з батьками чіткий та обнадійливий або відповідно терміновий

1. Огляньте обидві ноги, коли пацієнт лежить рівно:
   • Колір: Рожевий = норма. Блідий = знижене артеріальне кровопостачання. Смаглявий/ціанозний = венозний застій або критична ішемія. Червона/коричнева пігментація = хронічне захворювання вен (відкладення гемосидерину).
   • Зміни шкіри: Випадіння волосся на тильній поверхні стопи та гомілки = хронічна артеріальна недостатність. Ліподерматосклероз (дерев'яниста, ущільнена шкіра над медіальною кісточкою) = хронічне захворювання вен.
   • Виразки: Місцезнаходження, розмір, основа, край, глибина. Артеріальні виразки: виїмчасті, болючі, бліда/некротична основа, на точках тиску (пальці ніг, п'яти, латеральна кісточка). Венозні виразки: нерівні краї, поверхневі, луската/гранулююча основа, область медіального манжети (вище медіальної кісточки). Нейропатичні виразки: безболісні, точки надмірного тиску, пов'язані з периферичною нейропатією.
   • Варикозне розширення вен: Розподіл (довга підшкірна територія проти короткої підшкірної ділянки), будь-які пов'язані зміни шкіри
   • Набряк: Набряк — симетричний (серцевий/венозний/гіпоальбумінемія) проти асиметричного (тромбоз глибоких вен, целюліт, лімфедема)
2. Оцініть температуру: Тильна сторона вашої кисті, порівнюючи обидві кінцівки від дистального до проксимального боку. Холодні ноги з вираженим градієнтом температури на певному рівні свідчать про захворювання периферичних артерій з оклюзією на цьому рівні.
3. Час наповнення капілярів: Натисніть на палець ноги або пальця протягом 5 секунд. Нормально: <2 секунд. Тривало = знижена периферична перфузія (артеріальне захворювання, зневоднення, застуда).
4. Пальпуйте периферичні пульси — порівняйте обидві сторони:
   • Стегнова кістка: У паху, середня пахова точка
   • Підколінна кістка: Коліно пацієнта злегка зігнуте, великі пальці на горбистій частині великогомілкової кістки, пальці стикаються в підколінній ямці ззаду — важко у пацієнтів з ожирінням
   • Спинний м'яз стопи (СМС): Тильна поверхня стопи, латерально від сухожилля довгого розгинача великого пальця стопи
   • Задня великогомілкова кістка (ЗВМ): Позаду та під медіальною кісточкою
   Відсутність пульсу ДП + ПТ = значне захворювання периферичних артерій. Відсутність пульсу + симптоми = направлення на обстеження судин та ABPI.
5. Оцінка литкового м'яза (за підозри на тромбоз глибоких вен): Болючість литок при пальпації, набряк литок (виміряйте обидві литки у фіксованій точці — різниця >3 см є суттєвою), еритема, відчуття тепла. Використовуйте шкалу Веллса для визначення діагнозу. Не покладайтеся на якусь окрему ознаку — глибокий венозний тромбоз може проявлятися за відсутності всіх ознак.
6. Проба Бюргера (при підозрі на артеріальне захворювання): Підніміть ноги до кута 45° на 1–2 хвилини. Артеріальна недостатність: ноги бліднуть (піднімаються). Гомілки піднімаються до кута 45° нижче горизонту. При артеріальному захворюванні розвивається реактивна гіперемія (сутинково-червоний/фіолетовий колір — «стопа заходу сонця»), оскільки кров поповнюється під дією сили тяжіння. Позитивний синдром Бюргера = значне артеріальне захворювання.
7. Індекс тиску в плечовому суглобі (ІПСТ): Не проводиться під час рутинного огляду сімейного лікаря, але має бути призначений будь-якому пацієнту з кульгавістю, незагойною виразкою гомілки або підозрою на захворювання периферичних артерій (ПБА). Нормальний індекс периферичних артерій (ІПБ) ≥1.0. ІПБ 0.5–0.9 = ПБА легкого та середнього ступеня. ІПБ <0.5 = тяжка ішемія. ІПБ >1.3 = кальцифіковані судини (часто при діабеті — хибно обнадійливий результат).

• Обидві ноги ретельно оглянути — колір, зміни шкіри, виразки, набряк
• Порівняння температури — обидві ноги, від дистального до проксимального рівня
• Час наповнення капілярів, виміряний двосторонньо
• Пальпуються всі чотири периферичні пульси з обох боків (стегновий, підколінний, задній та задній м'язи, задній м'язи)
• Оцінка теляти при підозрі на тромбоз глибоких вен (болючість, набряк, відчуття тепла)
• Виразка повністю охарактеризована, якщо є (місцезнаходження, розмір, основа, край, біль)
• ABPI організовується у разі підозри на захворювання периферичних артерій (ПАА)
• Оцінка ознак гострої ішемії кінцівок — негайне посилення симптомів, якщо вони є

• Правильна послідовність огляду — колір, шкіра, виразки, вени, набряк
• Периферичні пульси локалізовані та оцінені правильно (правильні анатомічні орієнтири)
• Правильно диференційована артеріальна та венозна виразки, якщо така є
• Проба Бюргера проводиться при підозрі на артеріальне захворювання
• Чітко повідомлені результати та план лікування, включаючи серцево-судинний ризик
• Розпізнані ознаки гострої ішемії кінцівок та їх ескалація відповідно
• Документація повна та актуальна для управління