学习障碍 一般的做法
英国全科医生培训生在基层医疗中管理学习障碍患者的综合临床指南
📋 概要：你今天将掌握的内容
📋 本页内容涵盖
- LD的定义、严重程度分类和病因
- 诊断方法及避免诊断掩盖
- 常见疾病及其在基层医疗中的管理
- 年度健康检查——CME SHED框架及血液检查
- 能力、保障和不进行心肺复苏
- 合理调整与 THiNK LD / LEAF 框架
- SCA考试场景及临床要点
- 止痛药和低剂量药物诈骗咨询框架
- 照顾者福祉与实践质量提升
- 英国全科医生的下载和网络资源
📊 概览速览
学习障碍（LD）是一种终身疾病，会影响智力和适应功能，通常在18岁之前发病。学习障碍患者面临着严重的健康不平等，平均寿命比普通人群短19.5年，其中近一半的死亡是可以避免的。作为一名全科医生，您可以通过积极的健康管理、年度健康检查以及避免诊断上的“遮蔽效应”，在缩小这种死亡率差距方面发挥关键作用。
这本全面的指南涵盖了您在基层医疗机构为学习障碍患者提供优质护理所需的关键临床知识。它强调了合理调整、能力评估、保障措施以及与多学科团队有效合作的重要性。
📥 下载与资源
- 英国国家医疗服务体系（NHS England）——学习障碍健康检查工具包年度健康检查、DES 指导和模板——对 QOF 和结构化 GP 审查至关重要。
- LeDeR 计划 — 英国 NHS从智力障碍患者的死亡中吸取教训。推动基层医疗质量改进的年度报告。
- LeDeR — 报告死亡如有学习障碍人士死亡，请直接向LeDeR项目报告。这是专业和法律义务。
- CQC全科医生辟谣——学习障碍人士的护理CQC（英国医疗质量委员会）检查员在全科诊所照护学习障碍患者时会关注哪些方面。这对于审核和制定标准很有帮助。
- 英国国家医疗服务体系（NHS）——医院通行证患者就诊时需携带的标准化模板。
- STOMP — 英国国家医疗服务体系停止对学习障碍患者过度用药。关于审查抗精神病药物的指导和资源。
- 轻松健康数百份免费易读的健康宣传册，内容涵盖药物、治疗和疾病。可直接分享给患者。
- 皇家全科医师学会——学习障碍在线学习工具包以全科医生为中心的咨询工具、筛查和沟通资源——实用的初级保健工具包。
- 全科医生笔记——学习障碍简明扼要的总结和管理要点——便于快速复习和会诊时参考。
- 牛津健康NHS——学习障碍服务社区途径和转诊指导——反映了现实世界中全科医生向社区实验室转诊流程。
- Mencap——面向医疗保健专业人员合理的调整和沟通技巧——改善以患者为中心的护理和可及性。
- SCIE——《精神能力法》指南明确的《精神能力法案》(MCA)、最佳利益和保障指导——对于全科医生做出合法合理的决定至关重要。
- BILD——积极行为支持资源实用的行为管理策略——适用于社区环境中的挑战性行为。
📊 健康不平等
| 死因 | LD死亡百分比 | 基层医疗的关键问题 |
|---|---|---|
| 🫁 呼吸系统疾病 | 30% | 吸入性肺炎、口腔健康状况不佳、治疗延误、流感疫苗接种率低 |
| ❤️ 心血管疾病 | 20% | 唐氏综合征患者可能患有未确诊的高血压、糖尿病、肥胖症和先天性心脏病 |
| 🔬 癌症 | 15% | 诊断延迟、筛查率低、诊断被掩盖 |
| 🍽️ 胃肠道 | 10% | 便秘并发症、吞咽困难、误吸、胃食管反流病 |
| ⚡癫痫（SUDEP） | 8% | 癫痫控制不佳、未遵医嘱服药、急救计划不完善 |
- 沟通症状困难
- 未能将症状识别为异常
- 对医疗机构和治疗过程的恐惧
- 依赖他人启动医疗保健
- 健康素养降低
- 预约时间短
- 缺乏可获取的信息
- 学习障碍医护人员培训不足
- 诊断掩盖
- 年度健康检查不规律
- 儿童服务向成人服务过渡不顺畅
- 贫困率和匮乏率更高
- 住房和生活条件恶劣
- 社会孤立和缺乏社区参与
- 体育活动机会减少
- 健康食品获取和选择有限
🧠 脑力小食
学习障碍的特征包括：
- 智力显著下降（智商<70）
- 适应性功能受损（日常生活技能）
- 18岁之前发病
- 终身疾病
- 轻度（智商 50-70）： 85%的病例在获得支持后可以独立生活。
- 中等（智商 35-49）： 需要持续支持，可以学习基本技能
- 重度（智商 20-34）： 语言能力有限，需要大量支持
- 极高智商（智商<20）： 沟通非常有限，需要完全照护
- 遗传性疾病：唐氏综合征、脆性X染色体综合征、普拉德-威利综合征
- 产前：酒精、感染、营养不良
- 围产期：出生窒息、早产
- 产后：脑膜炎、头部损伤、疏忽
- 未知：占病例总数的30-40%。
- 除非另有证明，否则假定容量充足
- 行为即沟通
- 医疗原因优先原则
- 合理调整是法律义务
- 年度健康检查可以挽救生命
学习障碍（例如唐氏综合征）
- 减少 智力 （智商低于70）
- 困难与 日常活动 在生活的各个领域
- 影响 整体智能
- 礼物来自 出生/早期生活终身
- 例如：唐氏综合征、脆性X染色体综合征、伴有智力障碍的脑瘫。
学习困难（例如阅读障碍）
- 障碍 具体形式 仅学习
- 总体智商正常
- 儿童在 不是 影响一般智力
- 示例：阅读障碍、运动障碍、计算障碍、多动症
???? 记忆小技巧： 残疾 = 全面影响日常生活功能。学习困难Y = 指具体的学习困难，而非普遍存在的困难。
2.5%
预计 实际患病率 人群中LD的患病率（英国公共卫生署）
〜0.4％
Typical 全科医生注册人数 — 严重低估
缺失的2%很可能是轻度学习障碍患者，或者学习障碍被归类为其他疾病（例如唐氏综合征、自闭症、脑瘫），而登记册上没有单独的学习障碍条目。各医疗机构应努力实现以下目标： 至少0.5%请查看您的登记簿。
💎 临床要点
切勿将新出现的症状归咎于学习障碍本身。务必像对待其他任何患者一样进行调查。学习障碍患者最常见的可预防性死亡原因是未被识别或忽视的躯体疾病。
非语言患者的行为改变几乎总是试图传达某种信息——通常是疼痛、不适、恐惧或痛苦。在考虑行为或精神病学解释之前，应首先调查生理原因。
高达70%的重度莱姆病患者患有慢性便秘。这会导致疼痛、行为改变、呕吐和尿路感染。务必询问患者的排便情况。治疗和监测的门槛要低。
10%至20%的唐氏综合征成人会患上甲状腺功能减退症。建议每年进行甲状腺功能检查。此外，从40岁起应进行阿尔茨海默病筛查——该病在唐氏综合征患者中的发病率是普通人群的3至5倍，且发病年龄更早。
患者可能具备某些决策能力（例如选择饮食），但不具备其他决策能力（例如同意接受手术）。务必评估患者针对具体决策的决策能力，并将每次评估结果分别记录。
根据2010年《平等法案》，英国国民医疗服务体系（NHS）机构必须做出合理调整。这些调整包括提供双倍预约时间、简易阅读材料、安静的候诊区以及允许陪护人员陪同。未能做出调整构成非法歧视。
高达30%的学习障碍患者被处方抗精神病药物，通常是因为行为问题而非精神病症状。STOMP（停止对学习障碍患者过度用药）旨在减少这种情况。每次药物评估时都应审查抗精神病药物的使用情况，如果没有明确的精神科指征，则应提出质疑。
吸入性肺炎是学习障碍患者的主要死因之一，尤其对于脑瘫或重度学习障碍患者而言。建议考虑转诊至言语治疗师进行吞咽功能评估。定期复查增稠剂和喂养策略。
癫痫影响25%至30%的学习障碍患者（而普通人群的患病率仅为1%至2%）。应确保每年进行血液检查以监测抗癫痫药物（AED）的疗效，审查癫痫发作日记，并检查药物相互作用。对于所有已知有持续性或丛集性癫痫发作的患者，应制定口腔咪达唑仑急救方案。
“从智力障碍者死亡中吸取教训”（LeDeR）项目反复发现，死亡往往过早且本可避免。主要问题包括：诊断延误、沟通不畅、合理调整措施不足以及缺乏主动监测。每一例本可避免的死亡都是医疗体系的失败。
每位学习障碍患者都应持有最新的住院患者档案。该档案包含以下信息：如何与患者沟通、患者的基线状况、正在服用的药物、触发因素以及喜好/厌恶。每次转诊时都应附上该档案。每次年度健康检查时都应进行审核和更新。
学习障碍患者通常服用多种药物，包括抗癫痫药、抗精神病药、泻药和质子泵抑制剂（PPI）。每次年度体检都应进行药物评估。抗胆碱能药物负担通常较高。抗精神病药应用于治疗特定的精神疾病，而非行为管理。在安全的情况下，应主动停药。
2005 年《精神能力法案》(MCA 2005) 旨在保护患者和临床医生的权益。所有能力评估均应清晰记录。当患者缺乏能力时，应在适当参与的情况下做出符合其最佳利益的决定。对于没有家人或朋友参与的重大决定，必须由独立精神能力倡导者 (IMCA) 参与。
为所有学习障碍患者预约双倍时间是标准做法。学习障碍患者需要更多时间来处理信息、提问并感到舒适。匆忙会加剧焦虑、降低沟通质量，并导致错过重要信息。如果您的临床系统没有自动标记此情况，请手动标记。
简易读物（图文并茂）有助于提高理解力、增强知情同意，并改善健康结果。根据《无障碍信息标准》，简易读物是强制性要求，而非可有可无。所有健康信息都应常规使用简易读物。对于许多学习障碍患者而言，标准的医疗信函往往令人困惑和恐惧。简易读物可以减轻焦虑，提高患者的参与度。
照护者能提供至关重要的辅助病史信息，并且几乎比任何人都更了解患者。要善用他们的帮助——但务必先直接与患者沟通。私下询问患者是否愿意让照护者在场。优秀的照护者会尊重患者的自主性；而控制欲强的照护者则会损害这种自主性。要观察现场情况——并考虑各种可能的保障措施。
🔍 数据收集与检验技巧
咨询前
- 查阅患者病历：基线功能、沟通能力、既往就诊情况
- 检查医院护照（如有）。
- 预约双倍时长（20-30分钟）
- 如果可以的话，安排一间安静的房间。
咨询期间
- 首先直接与患者沟通，而不是与护理人员沟通。
- 使用简单易懂的语言，简短的句子，一次只问一个问题。
- 请预留额外时间进行处理和回复
- 使用视觉辅助工具、图片或模型进行解释
- 通过询问患者来确认其理解程度，并请患者解释。
来自照护者的附带历史记录
- 患者的基本功能和沟通能力如何？
- 发生了什么变化？是从什么时候开始的？有什么诱因吗？
- 患者通常如何表达疼痛或不适？
- 最近是否有药物调整或漏服？
- 肠道和膀胱功能如何（便秘很常见）？
- 是否存在安全隐患？
一般原则
- 在执行每个步骤之前，请用简单的语言解释清楚。
- 先展示设备（听诊器、耳镜），并让患者触摸。
- 如果病人愿意，允许护理人员留宿（但要尊重病人隐私）。
- 使用分散注意力的方法（音乐、iPad、安抚物品）
- 考虑在抽血检查时使用局部麻醉剂（EMLA乳膏）。
具体考试挑战
| 挑战 | 解决方案 |
|---|---|
| 血压 | 使用尺寸合适的袖带，解释感觉，先不充气进行练习。 |
| 静脉穿刺 | 术前1小时涂抹EMLA乳膏，分散注意力，如果手术无法进行，考虑上门服务。 |
| 牙科检查 | 使用口腔镜，保持良好的光线，可能需要镇静剂才能进行全面检查。 |
| 腹部检查 | 双手保持温暖，解释每个步骤，观察面部表情以判断是否疼痛。 |
| 私密检查 | 评估能力，必须有陪护人员，可能需要转诊至专科诊所 |
需要注意的非语言线索
- 疼痛： 面部扭曲、防御、退缩、攻击性、自残
- 焦虑： 情绪更加激动，摇晃身体，挥舞手臂，试图离开
- 遇险： 哭闹、喊叫、打自己或他人、拒绝合作
口头交流
✓ 执行
- • 使用简洁明了的语言
- • 句子简短，一次只表达一个想法
- • 直接与患者交谈
- • 请预留处理时间
- • 如有需要，重复以上步骤，使用相同的词语
- • 检查理解情况
✗ 不要
- • 使用医学术语
- • 一次问多个问题
- • 只与护理人员交谈
- • 匆忙或打断
- • 运用抽象概念
- • 假设已理解
替代沟通方法
| 付款方式 | 描述 | 何时使用 |
|---|---|---|
| 简易读物 | 图片配以简单文字 | 所有患有LD的患者 |
| 马卡顿 | 手语与口语 | 使用 Makaton 的患者 |
| 聚醚砜 | 图片交换通讯系统 | 不会说话的病人 |
| 沟通书籍 | 个性化图画书 | 有特殊需求的患者 |
| 视觉辅助 | 图表、模型、人体图 | 解释步骤 |
无障碍信息标准
- 识别有沟通需求的患者
- 将这些需求记录在病人病历中
- 需要向其他提供商报告
- 在所有互动中满足这些需求
- 以易于理解的方式提供信息
🔑 六项关键检查：冠军
- 分别评估每项决策的能力。
- 《2005年精神能力法》适用
- 除非另有证明，否则假定容量充足
- 文件评估清晰
- 如果缺乏行为能力：最佳利益决定
- 审查或制定健康行动计划
- 个性化目标和健康优先事项
- 与患者、照护者和护理团队共享
- 每次年度健康检查时更新
- 链接到健康促进服务
- 每年向所有在学习障碍登记册上的14岁及以上患者提供。
- 增强服务 — QOF 指标
- 使用英格兰国民医疗服务体系 (NHS England) 的标准化模板
- 主动邀请；需做出合理调整
- 记录调查结果并采取行动
- 至少每年检查一次所有药物。
- STOMP：停止对学习障碍人士过度医疗。
- 质疑抗精神病药物处方
- 检查AED监控是否为最新状态
- 多重用药问题评估——真的还需要服用每种药物吗？
- 检查是否已制定积极行为支持计划
- 行为即沟通——寻找触发点
- 必要时升级至学习障碍精神科医生处。
- 如果涉及行为改变，请发出保护警报
- 让社区学习发展团队 (CLDT) 参与进来
- 在每次接触中筛查是否存在虐待、忽视和剥削行为
- 受虐风险比普通人群高6倍
- 如有任何疑问，请咨询当地成人保护委员会。
- 仔细记录所有问题。
- 如果怀疑存在剥夺自由的情况，请考虑实施《保障自由法》。
🎯 LD-SCAM 框架
| 博客 | 域名 | 关键问题/行动 |
|---|---|---|
| L | 首先倾听患者的需求 | 直接与患者沟通。使用简单易懂的语言。给患者一些时间消化信息。观察非语言信号。不要在未尝试与患者沟通之前就直接让照护者介入。 |
| D | 诊断性遮蔽检查 | 主动询问自己：我是否将此归因于学习障碍，而不是去探究是否存在生理原因？对每一个新的症状或行为变化都应用“首先探究医学原因”的原则。 |
| S | 安全防护屏 | 筛查虐待、忽视和经济剥削的迹象。尽可能单独会见患者。记录任何疑虑。如果发现任何安全隐患，请转介。 |
| C | 能力评估 | 评估当事人对当前具体决定的能力。使用《2005年精神能力法案》（MCA 2005）框架。记录评估结果。如果当事人缺乏能力：在适当参与的情况下，做出符合其最佳利益的决定。 |
| A | 年度健康检查/行动计划 | 患者是否按时完成年度健康检查？审核或更新健康行动计划。检查质量与成果框架（QOF）目标。确保学习障碍登记册内容最新。 |
| M | 药物咨询 | 审查所有当前用药。应用STOMP原则。对使用抗精神病药物进行挑战性试验。检查抗癫痫药物监测情况。标记药物相互作用。在适当情况下停药。 |
🔬 诊断方法与检查
行为改变的常见生理原因
面包
牙科疾病、便秘、尿路感染、关节炎、未确诊的骨折
感染
尿路感染、胸部感染、耳部感染、皮肤感染
药物治疗
副作用、毒性、戒断反应、相互作用
代谢
低血糖/高血糖、甲状腺疾病、电解质失衡
感觉的
听力丧失、视力问题、感官超负荷
环境
日常生活习惯改变、更换照护者、虐待、忽视
| 调查 | 检查内容 | LD的常见发现 |
|---|---|---|
| FBC | 贫血、感染、骨髓抑制 | 贫血常见（饮食不良、月经过多），卡马西平可引起白细胞减少症。 |
| U&E | 肾功能、电解质 | 卡马西平可引起低钠血症和脱水，这种情况很常见。 |
| 肝功能衰竭 | 肝功能、肝毒性 | 与丙戊酸钠、卡马西平、抗精神病药物合用时升高 |
| 薄膜晶体管 | 甲状腺功能 | 唐氏综合征患者中甲状腺功能减退症非常常见（10-20%）。 |
| 葡萄糖/糖化血红蛋白 | 糖尿病筛查 | 患糖尿病的风险更高，尤其是肥胖者或服用抗精神病药物者。 |
| 维生素B12/叶酸 | 维生素缺乏症 | 常见缺乏症（饮食不良、吸收不良） |
| CRP | 炎症/感染 | 感染和炎症状态下升高 |
| 尿液浸渍 | ICU | 尿路感染是导致行为改变的常见原因。 |
| 药物浓度 | 抗癫痫药物水平 | 检查是否正在服用卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠或锂剂。 |
胸部X光
- 疑似肺炎（尤其是吸入性肺炎风险）
- 持续咳嗽或呼吸困难
- 不明原因的消瘦
腹部X光
- 疑似肠梗阻（呕吐、腹胀、无排便）
- 严重便秘，治疗无效
脑部CT/MRI
- 新发癫痫或癫痫发作模式改变
- 头部外伤伴神经系统症状
- 疑似中风或占位性病变
- 快速认知能力下降（唐氏综合征痴呆症筛查）
⚖️鉴别诊断框架
特色：
- 社交沟通困难
- 受限的、重复性的行为
- 感官敏感性
- 可能拥有正常或较高的智商。
- 常与LD同时发生（30-40%）
调查：
- 发展史
- ADOS-2 评估
- 转介至自闭症诊断服务
特色：
- 注意力不集中、多动、冲动
- 症状在12岁之前出现
- 多种情况下的损伤
- 可能与学习障碍同时发生
调查：
- 康纳斯评分量表
- 来自学校/监护人的辅助历史记录
- 转介至多动症服务机构
特色：
- 运动障碍（痉挛、共济失调、运动障碍）
- 常与LD相关
- 可能患有癫痫、视力/听力障碍
- 非进步的
调查：
- 脑部核磁共振成像（显示结构异常）
- 发育评估
- 多学科协作（物理治疗、职业治疗、语言治疗）
特色：
- 语言发育迟缓
- 注意力不集中（可能类似于多动症）
- 行为问题
- 可能被误认为是LD
调查：
- 听力测试
- 鼓室图
- 耳鼻喉科转诊
特色：
- 缺乏刺激导致的发育迟缓
- 依恋困难
- 行为问题
- 适当支持下情况可能会有所改善
调查：
- 保障评估
- 发育评估
- 社会服务参与
特色：
- 特定表型特征
- 家族史可能存在
- 相关医疗问题
- 例如：唐氏综合征、脆性X染色体综合征、普拉德-威利综合征
调查：
- 基因检测（微阵列、核型分析）
- 转诊至临床遗传学
- 综合征特异性筛查
📈 LD患者更常见的疾病
在重度学习障碍、脑瘫和遗传综合征（例如安格曼综合征、雷特综合征、伦诺克斯-加斯托综合征）中更为常见。通常比普通人群更难治疗。
全科医生操作： 每年进行 AED 监测血液检查，审查癫痫发作日记，确保制定急救药物计划（口腔咪达唑仑），建立 SUDEP 安全网。
慢性便秘的诊断率极低。其病因包括低纤维饮食、活动减少、抗胆碱能药物（抗精神病药、AEDs）、液体摄入不足以及对排便习惯缺乏了解。
全科医生操作： 每次就诊时询问肠道情况，降低治疗阈值，定期复查泻药使用情况，严重时转诊至胃肠科。
抑郁症、焦虑症和精神病更为常见。临床表现往往不典型——行为改变可能才是首发症状，而非明显的低落情绪。
全科医生操作： 降低心理健康评估门槛，引入学习障碍精神病学，首先排除生理原因，使用适应性评估工具（PAS-ADD 清单）。
自身免疫性甲状腺疾病在唐氏综合征患者中非常常见。其临床表现可能为认知能力下降或行为改变，而非典型的甲状腺功能减退症状。
全科医生操作： 每年对所有唐氏综合征患者以及任何疑似患有甲状腺功能减退症的LD患者进行甲状腺功能检查。
由于活动能力下降、非典型抗精神病药物的副作用、普拉德-威利综合征以及饮食控制不佳，肥胖十分常见。肥胖会导致代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病。
全科医生操作： 每年测量体重指数（BMI）、腰围、空腹血糖和血脂。提供个性化的生活方式建议。考虑转诊至体重管理专家。
胃食管反流病影响30%至50%的重度莱姆病患者，通常表现为行为改变、拒食或自伤行为（尤其是撞头和咬人）。幽门螺杆菌感染率也较高。
全科医生操作： 降低经验性PPI试验的门槛。如有临床指征，可进行幽门螺杆菌检测（粪便抗原检测）。
口腔卫生不良、高糖饮食以及就医困难导致牙科疾病高发。牙痛是导致行为改变的常见但常被忽视的原因。
全科医生操作： 询问就诊情况。转介至具有学习障碍专业知识的社区牙科服务机构。评估行为改变时，应考虑牙痛情况——检查口腔。
40%的唐氏综合征患者存在听力障碍（主要为传导性听力障碍），视力问题在学习障碍患者中也十分常见。由于患者无法自行报告困难，这两种问题往往难以被发现。
全科医生操作： 作为健康检查的一部分，每年进行听力和视力筛查。如有需要，请转诊至听力科和眼科。耳垢很常见，请定期检查。
几乎所有唐氏综合征患者在40岁之前都会出现阿尔茨海默病病理改变。临床痴呆症的出现时间平均比普通人群早10-20年。其表现为个体认知或功能较基线水平的下降。
全科医生操作： 所有唐氏综合征成年患者均应在30-35岁时建立功能和认知基线。如发现认知能力下降，应转诊至记忆力服务中心。排除可逆性病因（如甲状腺功能减退、抑郁症、维生素B12缺乏症）。
自闭症谱系障碍（ASD）在学习障碍（LD）患者中的发生率约为30%至40%。这种合并症显著增加了沟通、行为和医疗保健需求的复杂性。感觉敏感性通常也很明显。
全科医生操作： 询问是否诊断为自闭症。根据感官需求提供合理的调整。如有条件，请联系社区主导的决策支持团队（CLDT）和自闭症专家服务机构。
- 吸入性肺炎 — 主要死因；通常由未被识别的吞咽困难引起
- 哮喘 —由于沟通困难，可能存在诊断不足和治疗不足的情况。
- 睡眠呼吸暂停 —尤其常见于唐氏综合征和肥胖症患者；询问护理人员有关打鼾和呼吸暂停发作的情况。
- 反复呼吸道感染 — 考虑吞咽困难和误吸作为潜在病因
全科医生操作： 筛查吞咽困难和胃食管反流病。如有吞咽问题，请转诊至言语治疗师。确保流感疫苗、肺炎球菌疫苗和新冠疫苗接种记录齐全。如怀疑睡眠呼吸暂停，请转诊至睡眠诊所。
- 先天性心脏病 — 影响 40-50% 的唐氏综合征患者；如果之前未做过心脏超声检查，则需进行心脏超声检查。
- 高血压 ——通常难以察觉；每年测量血压至关重要
- 缺血性心脏疾病 — 发病年龄提前；可能出现非典型症状（行为改变、疲劳）
- 代谢综合征 — 常见；主要由肥胖、抗精神病药物和缺乏运动引起
全科医生操作： 每年进行QRISK风险评分计算、血压测量、血脂检测和糖化血红蛋白（HbA1c）检测。若患有唐氏综合征且之前未进行过心脏超声检查，则需进行心脏超声检查。服用抗精神病药物的患者每年进行心电图检查。
- 骨质疏松 风险显著升高，尤其是行动不便、服用抗癫痫药物或营养不良者。建议进行双能X线吸收测定法（DEXA）扫描，并补充钙/维生素D。
- 寰枢椎不稳 — 发生于 10-20% 的唐氏综合征患者中。可导致脊髓压迫。如有症状（颈部疼痛、无力、步态改变），应进行颈椎 X 光检查。
- 脊柱侧弯 —常见于重度学习障碍和脑瘫；若病情进展，应转诊至骨科。
- 关节挛缩 对于行动不便者，物理治疗的介入至关重要
全科医生操作： 评估活动能力和跌倒风险。考虑补充维生素D和钙。对高风险患者进行双能X线吸收仪（DEXA）扫描。如有挛缩或活动障碍，转诊至理疗科。
- 视力障碍 ——比普通人群高出10倍。唐氏综合征患者白内障很常见。
- 听觉受损 —影响约40%的耳聋患者，而普通人群的患病率约为10%。传导性听力损失（耳垢、分泌性中耳炎）很常见，而且可以治疗。
- 两者都可能导致显著的行为改变、焦虑和社交退缩——这可能归因于学习障碍本身（诊断掩盖）。
全科医生操作： 每次就诊时检查耳垢。每年进行视力和听力筛查。白内障患者转诊至眼科。持续性听力问题患者转诊至听力科。注意：许多学习障碍患者无法自行报告感觉问题——照护者是关键信息提供者。
- 牙周疾病 和 龋齿 口腔卫生差、含糖饮食过多以及难以获得牙科护理是导致高发病率的原因。
- 磨牙症 — 常见；可引起牙痛和行为改变
- 口腔卫生差 — 通过口腔细菌增加吸入性肺炎的风险
全科医生操作： 每次就诊时询问牙科就诊情况。转介至具有学习障碍专业知识的社区牙科服务机构。当行为改变无法解释时，检查口腔。在将行为归因于学习障碍之前，应考虑牙痛是否是原因之一。
| Condition | 为什么风险更高 | 全科医生行动 |
|---|---|---|
| 尿失禁 | 神经系统疾病、行动障碍、沟通障碍 | 年度健康检查时进行评估；转诊至失禁护理师 |
| 压疮 | 行动不便、营养不良、无法变换体位 | 年度体检时进行皮肤检查；压力缓解策略；如有组织活力问题，请转诊至护理专家处。 |
| 皮肤问题（湿疹、牛皮癣） | 患病率较高；可能存在漏报 | 年度体检时检查皮肤；并进行适当治疗。 |
| 运动障碍 | 抗精神病药物引起的迟发性运动障碍；脑瘫相关 | 定期复查抗精神病药物（STOMP）；如出现新的或加重的动作，请转诊至神经科。 |
| 睾丸癌 | 隐睾症（睾丸未降）风险更高——在LD中更常见 | 检查是否存在隐睾；进行睾丸自检指导（如适用）；如发现异常，应降低阴囊超声检查的阈值。 |
| 幽门螺杆菌感染 | 在机构化/集体生活环境中患病率较高 | 如果出现消化不良、胃食管反流病或不明原因的胃肠道症状，应进行粪便抗原检测。如果检测结果呈阳性，则按照 NICE 推荐的方法进行根除治疗。 |
💊 全科医生应处理的常见疾病
关键原则
- 与普通人群相比，患病率更高、病情更严重、耐药性更强。
- 年度审查必不可少 根据 NICE CG137 指南——癫痫发作频率、药物、副作用、急救计划
- 与神经科/学习障碍精神科共同诊疗——若控制不佳则升级治疗。
- 必须制定急救用药方案（口腔咪达唑仑或直肠地西泮）。
- SUDEP风险讨论 与患者及其照护者——特别是那些患有无法控制的强直-阵挛性癫痫、夜间癫痫或不遵医嘱服药的患者——
- 可能表现不典型 ——表现为行为改变、意识混乱或轻微的自动症，而非典型的抽搐
一线抗癫痫药物
| 癫痫发作类型 | 一线药物 | 典型起始剂量 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|
| 局灶性癫痫发作 | 拉莫三嗪 | 每日一次，每次 25 毫克，持续 2 周；然后每日一次，每次 50 毫克，持续 2 周；之后每 1-2 周增加 50-100 毫克（缓慢滴定；请参考英国国家处方集——剂量会因合并用药而有所不同）。 | 皮疹（史蒂文斯-约翰逊综合征）、头晕、头痛——如果出现皮疹，立即停止用药。 |
| 全身强直-阵挛 | 丙戊酸钠（男性/绝经后妇女）；拉莫三嗪（育龄妇女） | 丙戊酸钠：每次 300 毫克，每日两次，每 3 天增加 200 毫克，直至达到有效剂量（请参照英国国家处方集）。 | 体重增加、震颤、脱发、肝毒性、致畸性（参见上文 PPP 警告） |
| 失神发作 | 乙琥胺 | 每日两次，每次 250 毫克，每 5-7 天增加 250 毫克（最大剂量 2 克/天；请参考英国国家处方集）。 | 恶心、嗜睡、头痛、血液疾病 |
| 肌阵挛发作 | 丙戊酸钠 | 如上所述——专家发起 | 如上 |
监控要求
| 药物 | 底线 | 持续监控 |
|---|---|---|
| 丙戊酸钠 | FBC、LFT、体重；如WOCBP，则需签署PPP表格。 | 6个月时进行肝功能检查，之后每年检查一次。定期称重。若患有产后肥胖症，则每年进行一次产后预防性治疗评估。 |
| 卡马西平 | 全血细胞计数、尿素和电解质、肝功能检查 | 6个月时进行全血细胞计数（FBC）、尿素和电解质（U&E）、肝功能检查，之后每年复查。如果控制不佳，则需监测药物浓度。 |
| 拉莫三嗪 | 无要求 | 仅供临床参考。注意皮疹——如果出现皮疹，请立即停止使用。 |
| 左乙拉西坦 | 无要求 | 临床评估。监测情绪（可能导致抑郁/攻击性）。 |
缓解持续性癫痫发作的急救药物
| 药物 | 路线 | 剂量 | 何时使用 |
|---|---|---|---|
| 颊含咪达唑仑（例如 Epistatus、Buccolam） | 颊部 | 18 岁及以上成人每日剂量为 10 毫克（请根据个人护理计划和英国国家处方集 (BNF) 进行核实——剂量取决于体重/年龄） | 癫痫发作持续超过5分钟或反复发作且未恢复 |
| 直肠安定 | 直肠的 | 成人每日剂量为 10-20 毫克（请根据个人护理计划和英国国家处方集进行核实） | 如果口腔咪达唑仑不可用/无效；则越来越多地被口腔咪达唑仑替代 |
为什么在学习障碍中如此常见？
- 饮食不良（膳食纤维摄入量低，液体摄入不足）
- 不便
- 药物（抗精神病药、阿片类药物、抗胆碱能药物）
- 沟通困难（无法表达不适感）
- 肌张力低下（某些综合征中）
临床表现
- 腹痛（可能表现为烦躁不安、腹肌紧张）
- 溢流性腹泻（液态粪便绕过粪便嵌塞）
- 食欲减退、恶心、呕吐
- 腹部检查可触及粪便性肿块
治疗阶梯 （来源：NICE CKS 便秘——开处方前请根据最新指南核对剂量）
| 步骤 | 药物 | 剂量 | 笔记 |
|---|---|---|---|
| 1. 大块成型 | 洋车前子壳（Fybogel） | 1袋（3.5克）BD溶于水中 | 多喝水。如果怀疑肠梗阻，则避免进食。 |
| 2. 渗透性（LD 的一线治疗） | 聚乙二醇（例如 Movicol、Laxido） | 每日1-3袋（根据反应调整用量）；对于粪便嵌塞：每日8袋，最多服用3天（Movicol） | LD首选一线治疗药物。长期使用安全。 |
| 3. 兴奋剂 | 塞纳 | 睡前服用7.5-15毫克（必要时可增至30毫克） | 如果渗透性泻药效果不佳，可添加。可能引起痉挛。 |
| 4. 柔顺剂 | 多库酯钠 | 每日两次，每次100-200毫克（每日最大剂量500毫克） | 如果大便干结，此药有效。可与兴奋剂合用。 |
| 5。 直肠的 | 比沙可啶栓剂 | 10毫克PR | 如果口服治疗无效。LD患者可能需要镇静。 |
| 6. 灌肠 | 磷酸盐灌肠剂（例如 Fleet） | 1次标准灌肠 | 严重肠梗阻时，如无法耐受，应考虑住院治疗。 |
预防与主动管理
- 高纤维饮食 （如果吞咽安全）——如有需要，请咨询营养师
- 足够的液体摄入 — 每日目标饮水量为 1.5–2 升
- 规律的如厕习惯 — 规律的餐后进食时间利用胃结肠反射
- 维持性泻药： 大多数患者需要长期服用聚乙二醇，每日1-2袋。
- 排便日记： 护理人员应在护理计划中记录排便频率和性状（布里斯托大便分类法）。
- 用药审查： 尽可能减少服用会引起便秘的药物（抗精神病药、阿片类药物、抗胆碱能药物）。
调查与转介
| 调查/转介 | 日期 |
|---|---|
| 腹部检查 | 所有病例——检查粪便负荷 |
| 直肠指检 | 如果怀疑存在嵌顿——需征得同意并进行能力评估 |
| 腹部X光 | 如果怀疑肠梗阻（呕吐、腹胀、无排便） |
| 血液检查（全血细胞计数、尿素和电解质、C反应蛋白） | 如果全身不适 |
| 入院/镇静下人工疏通 | 严重阻塞对社区治疗无反应 |
| 胃肠病学/结直肠外科转诊 | 尽管采取了最佳治疗方案，但仍反复出现严重便秘；对于难治性病例，应考虑行结肠造口术。 |
LD的风险因素
- 脑瘫（尤其是伴有痉挛的脑瘫）
- 严重脊柱侧弯
- 胃造瘘喂养
- 药物（钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、抗胆碱能药物）
- 肥胖
非典型表现
- 行为改变（痛苦、攻击性、自残）
- 拒食或进食缓慢
- 反复胸部感染（吸入性肺炎）
- 慢性咳嗽或喘息
- 牙齿侵蚀
管理学 （来源：NICE CKS GORD——开处方前请根据现行指南核实剂量）
| 步骤 | 介入 | 信息 |
|---|---|---|
| 1。 生活方式 | 非药物疗法 | 如果肥胖，则需减肥；避免深夜进餐；抬高床头；检查用药情况。 |
| 2. PPI（一线） | 奥美拉唑 20mg OD 或兰索拉唑 30mg OD | 餐前进行 4-8 周的试验。如果有效，则逐渐减量至最低有效剂量。如果疗效不佳，可增至奥美拉唑 40mg，每日一次，或兰索拉唑 30mg，每日一次。如果停药后症状复发，则继续以最低有效剂量长期服用。 |
| 3. H2受体拮抗剂（替代方案） | 法莫替丁 20mg，每日两次 | 如果患者无法耐受或存在PPI禁忌症，则可选择其他替代方案。疗效不如PPI。 注意：雷尼替丁因 NDMA 污染于 2019 年从英国市场撤出——不得开处方。 根据现行的英国国家处方集/NICE CKS标准核对法莫替丁剂量。 |
| 4. 促动力药（辅助用药） | 多潘立酮 10mg，每日三次，饭前服用。 | 仅在怀疑胃排空延迟时才可添加。由于存在心脏风险（QTc间期延长），最长使用时间为4周。患有心脏疾病或正在服用其他可延长QTc间期药物的患者应避免使用。 |
| 5. 专科转诊 | 胃肠病学 | 如果出现危险信号、难治性症状，或考虑手术（胃底折叠术） |
调查
- PPI治疗试验 — 诊断和治疗（最合适的第一步）
- 上消化道内窥镜 — 如果出现危险信号或症状对治疗无效
- 钡燕 — 如果存在吞咽困难（以评估是否存在狭窄或动力障碍）
- 24 小时 pH 监测 — 如果诊断不明确且症状经治疗后仍持续存在
- 幽门螺杆菌检测 （粪便抗原检测）——如果症状顽固不化
需要紧急转诊的危险信号
- 吞咽困难（吞咽困难）
- 意外减肥
- 黑便或呕血
- 持续呕吐
- 反复吸入性肺炎
常见心理健康问题
| Condition | LD患病率 | 企业介绍 |
|---|---|---|
| 抑郁症 | 2-3倍以上 | 行为改变、退缩、睡眠/食欲紊乱、自残 |
| 焦虑 | 2-3倍以上 | 烦躁不安、回避行为、生理症状（心悸、出汗） |
| 精神病 | 3x高 | 幻觉、妄想、行为紊乱（较难诊断） |
| 痴呆 | 高出5倍（60岁时唐氏综合征患病率达50%） | 认知能力下降、行为改变、技能丧失 |
| 多动症 | 15-20％ | 注意力不集中、多动、冲动 |
| 自闭症 | 30-40％ | 社交沟通困难，重复性行为 |
诊断挑战
- 沟通困难： 无法描述“情绪低落”或“听到声音”等症状。
- 诊断掩盖： 症状被归因于学习障碍而非精神疾病
- 非典型表现： 可能表现为行为改变而非典型症状。
- 基线认知障碍： 难以察觉进一步的认知衰退
全科医生对抑郁症/焦虑症的管理 （开具处方前，请根据最新的NICE CKS/BNF指南核对剂量）
| 步骤 | 介入 | 信息 |
|---|---|---|
| 1. 排除生理原因 | 调查 | 检查血常规、甲状腺功能、维生素B12/叶酸水平和血糖。排除疼痛、感染和药物副作用。 |
| 2. 心理疗法 | 改良认知行为疗法 | 请咨询学习障碍心理服务部门。使用视觉辅助工具，并采用简明易懂的语言。 |
| 3. 抗抑郁药（选择性血清素再摄取抑制剂——一线药物） | 舍曲林 50mg 每日一次 （一线 SSRI 类药物）；替代方案： 西酞普兰 20mg 每日一次 | 起始剂量要小，缓慢增加。两周后复查副作用。治疗反应通常需要 4-6 周才能显现。如果疗效不佳，可将舍曲林剂量增加至每日 100 毫克（最大剂量 200 毫克）。西酞普兰：必要时可增加至每日 40 毫克。 避免使用三环类抗抑郁药 — 严重的抗胆碱能副作用（尿潴留、便秘、意识混乱）在学习障碍患者中尤其成问题。对于复杂病例，在开始治疗前应咨询学习障碍精神科医生。 |
| 4. 专科转诊 | LD精神病学 | 如果病情严重，出现精神病症状，或对全科医生的治疗无反应。 |
LD中的抗精神病药物处方 （由专科医生发起——全科医生监测持续治疗）
- 主治： 精神病，严重攻击/自残行为（行为分析后）——由专家发起
- 例如： 利培酮——通常由专科医生起始剂量为0.5毫克，每日两次，缓慢调整剂量；剂量和调整方案必须参照英国国家处方集（BNF）和专科医生的处方进行核实。
- 监测（全科医生角色）： 基线和3个月时的体重、血压、空腹血糖、血脂、催乳素、心电图
- 回顾： 每三个月一次。每年根据 STOMP 方案尝试减少剂量/停药。
- 副作用： 镇静、体重增加、代谢综合征、锥体外系症状
为什么在学习障碍中更常见？
- 不良饮食习惯（食物选择有限，情绪化进食）
- 活动能力和运动能力下降
- 药物（抗精神病药、丙戊酸盐、抗抑郁药）
- 遗传综合征（普拉德-威利综合征、唐氏综合征）
- 甲状腺功能减退症（尤其是唐氏综合征）
健康后果
心血管
高血压、缺血性心脏病、中风
代谢
2型糖尿病，血脂异常
呼吸
睡眠呼吸暂停、哮喘
肌肉骨骼
骨关节炎，背痛
GI
胃食管反流病、胆结石、非酒精性脂肪性肝病
心理
自卑、抑郁
管理方法 （请根据现行的NICE CKS/BNF核实药理剂量）
| 步骤 | 介入 | 信息 |
|---|---|---|
| 1. 评定 | 基线测量 | 体重指数、腰围、血压、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能检查。筛查并发症。 |
| 2. 饮食建议 | 调整后的营养计划 | 请营养师参与。使用视觉辅助工具（例如交通灯系统）。让护理人员参与。 |
| 3.体育活动 | 运动计划 | 适应性活动（游泳、散步、跳舞）。请参考学习障碍运动小组。 |
| 4. 药物审查 | 减少致肥胖药物 | 考虑更换抗精神病药物（例如，将奥氮平换成阿立哌唑）——由专科医生决定。重新评估丙戊酸钠——由专科医生决定。 |
| 5. 药物治疗（一线治疗） | 奥利司他 120mg，每日三次，随餐服用（脂肪酶抑制剂） | 如果BMI≥30（或BMI≥28且伴有合并症），且已尝试生活方式干预至少3个月，则仅在12周时体重减轻≥5%的情况下继续治疗。建议低脂饮食以减少胃肠道副作用。请根据NICE CKS肥胖症指南核实入选标准。 |
| 6. 减肥手术 | 专家转诊 | 如果BMI≥40（或≥35且伴有合并症），且非手术治疗无效，则需进行全面的能力评估，并由专科医生主导。 |
Prader-Willi综合征
疾病的流行
| 人口 | 甲状腺功能减退症 | 甲状腺功能亢进症 |
|---|---|---|
| 总人口 | 2-3％ | 0.5-1％ |
| 唐氏综合征 | 10-20％ | 1-2％ |
| 其他LD | 5-10％ | 1% |
LD中的甲状腺功能减退症
非典型表现：
- 行为改变（退缩、攻击性）
- 便秘加重
- 体重增加
- 认知能力下降（可能类似于唐氏综合征中的痴呆症）
- 皮肤干燥，脱发
甲状腺功能减退症的治疗 （资料来源：NICE CKS 甲状腺功能减退症——请根据最新指南核对剂量）
| 步骤 | 操作 | 信息 |
|---|---|---|
| 1.诊断 | 薄膜晶体管 | TSH升高，游离T4降低。检查TPO抗体（自身免疫性甲状腺炎）。 |
| 1b. 治疗阈值 | 何时治疗 | TSH >10 mU/L 时必须进行治疗。 如果出现症状，TSH 值应为 5–10 mU/L 并进行治疗。对于唐氏综合征患者，考虑到其高风险和非典型表现，应考虑在较低的 TSH 阈值下进行治疗。检查甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抗体——如果呈阳性，则发展为显性甲状腺功能减退症的风险更高。 |
| 2. 治疗（一线） | 左甲状腺素钠（甲状腺素替代品） | 老年人、体弱者或心脏病患者起始剂量为每日一次 25 微克；其他健康状况良好的成年人起始剂量为每日一次 50 微克。空腹服用，餐前 30-60 分钟服用。每 4-6 周增加 25 微克。目标值：TSH 0.5-4.5 mU/L。常用维持剂量为每日一次 100-200 微克。每次调整剂量后 6-8 周复查甲状腺功能，稳定后每年复查一次。 |
| 3. 滴定 | 增加剂量 | 每 4-6 周增加 25 微克，直到 TSH 达到目标范围（0.5-4.5 mU/L）。 |
| 4。 监控 | 薄膜晶体管 | 每次调整剂量后 6-8 周检查 TSH 水平。一旦剂量稳定，每年进行一次甲状腺功能检查。 |
调查与危险信号
| 调查 | 目的 |
|---|---|
| TFTs（TSH + 游离 T4） | 诊断和监测 |
| 甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体 | 确诊自身免疫性甲状腺炎；预测病情进展 |
| 脂质概况 | 高脂血症在甲状腺功能减退症中很常见；应首先治疗原发病。 |
筛选建议
| 人口 | 筛查频率 |
|---|---|
| 唐氏综合征（所有年龄段） | 自出生起每年进行 TFT 检查 |
| 其他LD（成人） | 年度健康检查中的甲状腺功能检查 |
| 如果服用锂 | 每6个月进行一次TFT检查 |
🧩 行为改变：止痛药
- 基线水平是多少？（询问最了解患者的照护者）
- 发生了哪些变化？（攻击性、退缩、拒食、睡眠）
- 是什么时候开始的？（急性发作还是渐进性发作）
- 有哪些诱因？（例如，新的照护者、作息习惯改变、药物变化）
使用 止痛药 以下是核对清单 ↓
全面体格检查，包括口腔、腹部、皮肤和耳朵。
- FBC、U&E、LFT、TFT、葡萄糖、B12、叶酸、CRP
- 尿液检测（尿路感染是最常见的原因）
- 药物评估（检查抗癫痫药物浓度）
- 如有需要，可进行影像学检查（胸部X光片、腹部X光片、头部CT扫描）
- 抑郁或焦虑
- 精神病或双相情感障碍
- 与自闭症相关的感官问题
- 保障——虐待、忽视、剥削
牙痛、耳痛、头痛、肌肉骨骼疼痛、未确诊的骨折、腹痛、便秘。仔细检查。使用专为非语言患者设计的疼痛评估工具（例如 DISDAT）。
便秘、胃食管反流病、肠梗阻、幽门螺杆菌感染、胃肠炎。需详细询问——患者可能不会主动提及胃肠道症状。若怀疑严重便秘，可进行腹部X光检查。
尿路感染（非常常见，通常无症状）、下呼吸道感染、上呼吸道感染、中耳炎、皮肤感染、牙脓肿。尿液分析、C反应蛋白、全血细胞计数作为基线检查。考虑进行胸部X光检查。
癫痫发作（包括非惊厥性癫痫持续状态）、癫痫发作阈值改变、抗癫痫药物浓度低于治疗水平、头痛、中风、短暂性脑缺血发作（TIA）。如果正在服用抗癫痫药物，请检查药物浓度。如果出现急性行为改变，请考虑进行脑电图检查。
副作用（镇静、静坐不能、抗胆碱能作用）、毒性（抗癫痫药物毒性）、相互作用、最近剂量或制剂的变化、漏服剂量或戒断反应。
低血糖/高血糖、甲状腺功能减退、低钠血症（尤其在使用卡马西平时）、电解质紊乱、脱水。尿素和电解质、甲状腺功能检查、葡萄糖、钙。
抑郁症、焦虑症、精神病、创伤后应激障碍（PTSD）、悲伤反应。仅在排除器质性病因后才考虑。使用 PAS-ADD 清单。咨询学习障碍精神病学专家。避免在没有明确指征的情况下使用抗精神病药物。
照护安排变更、更换照护人员、丧亲（亲人去世、居住环境改变）、虐待或忽视、作息时间改变、欺凌。如有任何疑虑，请转介至儿童保护机构。请联系社会服务部门。
⚠️ 常见陷阱
将新出现的症状或行为改变归因于学习障碍本身，而不是进行适当的调查。这是学习障碍患者可预防死亡的最常见原因。
仅仅因为患者有学习障碍就假定其缺乏行为能力，这是不恰当的。每项具体决定都必须进行能力评估。许多轻度至中度学习障碍患者都具备完全的行为能力。
将所有沟通都转给护理人员，忽略患者本人。始终先直接与患者沟通，即使他们的沟通能力有限。
计费示例： 当病人坐着看着你时，你问护理人员“他吃饭正常吗？”
如何避免： 先转向患者：“您好，今天感觉怎么样？”只有在直接与患者沟通之后，才能向护理人员询问相关信息。
在没有调查生理原因或应用 STOMP 原则的情况下，将抗精神病药物作为应对行为改变的第一反应。
计费示例： 未检查疼痛、便秘或感染情况，就给“挑战性行为”开利培酮处方。
如何避免： 首先使用止痛药。抗精神病药物仅适用于排除所有器质性病因后的精神病或严重躁动。需咨询学习障碍精神病学家。定期复查并尝试减量（STOMP）。
不要问肠道问题。便秘是重度学习障碍患者行为改变和痛苦的最常见原因，也是最容易被忽视的可治疗原因。务必具体询问。
未能提供双倍预约名额、易读信息或无障碍环境。根据《2010年平等法案》，提供合理调整是法律义务，而非可自由支配的额外措施。
未能筛查、记录或处理保障问题。有学习障碍的人遭受虐待的可能性是普通人的6倍。降低转介门槛至关重要。
未能主动召回患者进行年度健康检查。过度依赖患者自行预约会忽略大多数健康需求。主动、系统的健康检查是莱姆病最重要的预防干预措施。
在未记录评估和理由的情况下做出与能力相关的决定。记录不完整会使患者（和临床医生）处于不利地位。务必记录决定、评估过程以及做出符合患者最佳利益决定的原因。
未能为唐氏综合征成人建立认知和功能基线，导致错过痴呆症的早期迹象。唐氏综合征患者阿尔茨海默病的发病年龄比常人早10-20年。应在30-35岁时建立基线，并每年进行监测。
发送的转诊信中没有关于沟通需求、基本功能或用药情况的任何信息——导致二级医疗机构毫无准备。
计费示例： 常规转诊，患者不会说话，没有医院通行证，没有提及学习障碍，也没有沟通指导。
如何避免： 每次转诊时务必附上医院护照。护照上应包含沟通需求、基本功能、触发因素和用药情况。注明患者为弱势成年人。
试图在没有学习障碍护士、精神科医生或其他相关医疗专业人员的专家指导下处理复杂病例。
计费示例： 单独治疗难治性癫痫或严重精神健康问题，不涉及神经科或学习障碍精神病学。
如何避免： 了解您的学习障碍专科团队。学习障碍护士、精神科医生、语言治疗师、职业治疗师和社会工作者随时准备为您提供帮助。请充分利用他们的资源。复杂的病例需要多学科团队（MDT）的协作。
🚨 不容错过的危险信号和情况
| 红色标志 | 急 | 关键差异 | 操作 |
|---|---|---|---|
| 行为突然改变 | 紧急 | 疼痛、感染、虐待、急性疾病 | 全面检查、败血症筛查、药物审查、安全保障 |
| 不明原因的消瘦 | 紧急 | 恶性肿瘤、甲状腺疾病、糖尿病、抑郁症、吞咽困难 | 全血细胞计数、尿素和电解质、甲状腺功能检查、血糖、C反应蛋白；考虑两周后转诊 |
| 新的癫痫发作/模式改变 | 紧急 | 脑损伤、代谢紊乱、不遵医嘱服药 | 当天即可获得神经科会诊、CT/MRI检查、AED水平检测和代谢筛查。 |
| 虐待或忽视的迹象 | 即时 | 弱势成年人面临风险——法律上的行动义务 | 保护转介；记录伤情；如属犯罪行为，请报警 |
| 急性意识混乱或谵妄 | 即时 | 尿路感染、胸部感染、代谢性疾病、药物毒性 | 脓毒症筛查、药物评估、考虑入院治疗 |
| 自残或自杀念头 | 即时 | 心理健康危机——学习障碍患者自杀风险更高 | 危机小组转介、风险评估、移除手段、必要时提供精神健康援助 |
| 吞咽困难（新增） | 紧急 | 吸入性肺炎风险、窒息、营养不良 | 转诊至言语治疗师处，进行视频透视检查，调整饮食；严重者考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。 |
| 胸痛或呼吸困难 | 即时 | 心脏疾病（唐氏综合征患者风险更高）、肺栓塞、肺炎 | 心电图、肌钙蛋白、胸部X光片、若怀疑肺栓塞则需检测D-二聚体；转诊至心脏科。 |
容易被忽略的原因： 可能不会报告不适症状，表现不典型。
体征： 发热、心动过速、低血压、意识模糊、行为改变
行动： NEWS2评分、血液培养、静脉注射抗生素、紧急入院
容易被忽略的原因： 慢性便秘很常见，患者可能不会报告疼痛。
体征： 呕吐、腹胀、完全便秘、肠鸣音
行动： 禁食，静脉输液，腹部X光检查，紧急转诊手术
容易被忽略的原因： 吞咽困难可能未被识别，反复出现“胸部感染”。
体征： 饭后咳嗽、反复肺炎、体重减轻、呛咳
行动： 胸部X光检查、SALT评估、考虑视频透视检查、治疗肺炎、调整饮食
容易被忽略的原因： 无法描述疼痛，可能不记得受伤情况，骨质疏松症很常见
体征： 行为改变、拒绝负重、肿胀、畸形、瘀伤
行动： X光检查、镇痛治疗、转诊至骨科。如原因不明，考虑采取保护措施。
容易被忽略的原因： 罕见但危及生命的LD患者大量使用抗精神病药物。
体征： 发热、僵硬、意识混乱、自主神经功能紊乱（开始服用/增加抗精神病药物后）
行动： 停止服用抗精神病药物，进行全血细胞计数/尿素电解质/肌酸激酶检查，静脉输液，紧急入院治疗
容易被忽略的原因： 风险高6倍，可能不会披露，沟通困难
体征： 不明原因的伤情、行为改变、害怕护理人员、卫生状况差、经济剥削
行动： 记录疑虑，单独与患者交谈，保障转介至地方当局
容易被忽略的原因： 10-20%的唐氏综合征患者会出现脊髓压迫，通常在出现症状前没有症状。
体征： 颈部疼痛、斜颈、乏力、步态改变、膀胱/肠道功能障碍
行动： 颈椎X光检查（屈曲/伸展位），如有症状则转诊至神经外科
容易被忽略的原因： 到 60 岁时，50% 的病例可能归因于“年龄增长”。
体征： 认知能力下降、技能丧失、性格改变、癫痫发作（新发）
行动： 基线认知评估、甲状腺功能检查（排除甲状腺功能减退症）、记忆门诊转诊
❤️ 学习障碍和自闭症中的DNACPR
✓ 必须做出哪些关于不进行心肺复苏术的决定
- • 制作于 个人基础 ——绝不能一概而论
- • 这是关于此人更广泛讨论的一部分 偏好、愿望和需求
- • 基于个人的 临床状况而不是他们对莱姆病的诊断。
- • 由……支持 合理调整 这样，这个人就可以参与到对话中来。
- • 参考了英国国家医疗服务体系（NHS England）的 预先照护计划的普遍原则 （三月2022）
❌ 绝对不可接受的行为
- • 仅以“学习障碍”作为不进行心肺复苏术的理由
- • 仅以“唐氏综合征”作为不进行心肺复苏的理由
- • 仅以“自闭症”作为不进行心肺复苏的理由
- • 毯子 针对有学习障碍人群的DNACPR决定
- • 将学习障碍或自闭症列为 死亡原因 — LD并非致命疾病
- 每个人都有 个人需求和偏好 这一点必须考虑在内。
- 每个人都应该始终收到 良好的护理标准和质量
- 关于心肺复苏术偏好的讨论应作为以下事项的一部分进行： 更广泛的讨论 关于未来的照护、偏好和意愿
- 人们必须是 支持谈话 关于他们想要什么——有些人需要做出合理的调整才能实现这一点
- 高质量 个性化决策 这是消除“不进行心肺复苏术”（DNACPR）相关不良做法的关键。
- 死亡可能是以下原因造成的： 伴随发生的身体疾病 学习障碍本身并非死亡原因。
- 查看患者记录中是否存在已存在的“不进行心肺复苏术”（DNACPR）——除了 LD 诊断之外，是否有明确的临床理由？
- 如果需要进行“不进行心肺复苏术”（DNACPR）的谈话，请做出合理的调整，以便当事人能够参与（提供易于阅读的材料、让照护者参与、在熟悉的环境中进行）。
- 完整记录临床推理过程，而不仅仅是“学习障碍”。
- 如果患者缺乏行为能力，则需与多学科团队和护理人员进行评估。
- 如果患者缺乏行为能力：适用《2005年精神能力法案》的最佳利益原则，如果没有家属在场，则需聘请独立精神能力倡导者（IMCA）。
✅ 年度学习障碍健康检查
C
临床系统与慢性病综述
根据方案审查慢性疾病
M
心理健康与行为调查
抑郁、焦虑、精神病、记忆、行为
E
体检
血压、体重/BMI、听力、精神状态 + 系统回顾
S
特定综合征检查
唐氏综合征、脆性X染色体综合征、普拉德-威利综合征等。
H
健康促进
吸烟、体重指数、血压、饮食、运动、QRISK评分、癌症筛查
E
癫痫咨询
癫痫发作频率、抗癫痫药物评估、急救药物
D
吞咽困难调查
吞咽困难 → 转诊至言语治疗师。同时检查是否有烧心/消化不良。
| 区域 | 要问/检查什么 | 为何重要 |
|---|---|---|
| 🗐 听力 | 检查耳朵是否有耳垢。听力有任何问题吗？ | 耳垢很常见，也容易处理。听力损失会导致行为改变。 |
| 💨 胸部感染 | 是否有反复发生的胸部感染？ | 如果答案是肯定的 → 请转诊至言语治疗师（是否存在误吸/吞咽困难？）。这是导致可预防死亡的主要原因。 |
| 🥃 吞咽 | 是否有吞咽困难（吞咽障碍）？ | 请咨询 SALT 专家。另外，询问一下是否有胃灼热症状——这会影响服药依从性。 |
| 便秘 | 排便频率、性状如何？排便时是否有用力？ | 影响高达 70% 的患者。便秘引起的疼痛 → 非语言患者出现攻击性/行为改变。 |
| 💧 尿失禁 | 是否有尿失禁或粪便失禁？ | 常见。可通过定期复查更好地管理。 |
| ⚡ 抽搐/昏厥/怪异转弯 | 是否出现过颤抖、失去意识或异常动作等情况？ | 癫痫影响25%至30%的莱姆病患者。出现新的或变化的癫痫发作需要进行检查。 |
| 🧠 心理健康 | 照护者是否注意到患者出现抑郁、焦虑、精神病等症状？记忆力是否有所改变？ | 如果出现新的记忆问题：进行 6CIT + 血液检查 → 全科医生会诊。 |
| 💉 疫苗接种 | 检查免疫接种情况 | 流感疫苗、肺炎球菌疫苗和新冠病毒加强针。呼吸道感染是莱姆病死亡的主要原因之一。 |
| 📋 癌症筛查 | 是否接受过宫颈癌、乳腺癌、肠癌筛查？是否患有腹主动脉瘤（男性，65岁以上）？ | 筛查参与率极低。可能需要做出合理的调整才能获得筛查机会。 |
| 💌 性健康 | 避孕，人际关系 | 保障机会。评估同意情况和关系安全性。 |
考试——最低要求
- 血压
- 体重和BMI
- 听力检查——检查耳朵 （耳垢很常见）
- 精神状态 — 行为异常？明显的抑郁？焦虑？
临床系统（如适用）
- 呼吸系统 · 心血管系统 · 消化系统（至少三项）
- 神经系统 · 泌尿生殖系统 · 血管系统 · 皮肤（如有相关病史）
血液测试
| 验血 | 谁需要它 |
|---|---|
| FBC | 所有患者 |
| HbA1c | 所有患者 |
| 总胆固醇：高密度脂蛋白 | 所有患者（除非已经在服用他汀类药物） |
| 薄膜晶体管 | 所有唐氏综合征患者（每年） |
| SMI方案血液检查+心电图 | 服用抗精神病药物的患者 |
| 慢性病血液 | 根据CDM协议（例如HbA1c、尿素和电解质、肝功能检查） |
- 三围： 身高、体重、身体质量指数（BMI）、腰围、血压
- 心血管： 血压、脉搏、心血管风险评估（QRISK3）
- 呼吸系统： 吸烟状况、哮喘/慢性阻塞性肺病评估、流感疫苗
- GI： 肠道功能（便秘很常见）、胃食管反流病症状、吞咽困难
- 失禁： 膀胱和肠道控制
- 皮肤： 褥疮、皮肤完整性、湿疹
- 血液： FBC、U&E、LFT、TFT、HbA1c、脂质、B12/叶酸
- 抗癫痫药： 癫痫控制、副作用、药物浓度（如有需要）
- 抗精神病药： 适应症审查（STOMP）、代谢监测、减少尝试次数
- 泻药 肠道功能，根据需要调整剂量
- 多重用药： 检查所有药物，停止不必要的药物治疗。
- 注释： 检查执行情况，考虑使用辅助工具
- 心情： 抑郁症筛查（行为改变、退缩、睡眠/食欲）
- 焦虑： 评估焦虑症状、诱因和应对策略
- 行为： 任何挑战性行为、诱因、管理计划
- 自我伤害： 风险评估、安全计划
- 精神病： 筛查幻觉、妄想、思维障碍
- 癫痫发作频率： 过去一年中查获的案件编号和类型
- 癫痫控制： 评估当前治疗是否充分
- 用药： 审查抗癫痫药物、副作用和依从性
- 急救药物： 检查口腔咪达唑仑/直肠地西泮的有效期和可获取性。
- 安全性： 癫痫发作管理计划，SUDEP 讨论
唐氏综合症：
- 年度甲状腺功能检查（甲状腺功能减退10-20%）
- 听力和视力检查（障碍发生率高）
- 从40岁开始进行痴呆症筛查（60岁时筛查率达50%）
- 寰枢椎不稳筛查（如有症状则进行颈椎X光检查）
- 心脏检查（先天性心脏病 40-50%）
脆性X染色体综合症：
- 自闭症筛查（共病率30%）
- 焦虑和注意力缺陷多动障碍评估
- 癫痫发作监测（20% 的患者会发展为癫痫）
普瑞德-威利综合症：
- 体重管理（暴食症、肥胖症）
- 糖尿病筛查（2型糖尿病常见）
- 睡眠呼吸暂停筛查
- 脊柱侧弯监测
- 饮食与营养： 评估饮食质量，必要时咨询营养师
- 体力活动： 鼓励运动，建议参加LD运动小组。
- 吸烟和饮酒： 评估使用情况，提供戒断支持
- 性健康： 避孕、人际关系、安全保障
- 社会关怀： 审查护理方案、照护者支持、日间服务
- 维护： 筛查虐待、忽视和经济剥削情况
- 疫苗接种： 确保接种疫苗（流感、肺炎球菌、新冠病毒）是最新的。
- 癌症筛查： 宫颈、乳房、肠道（可能需要合理调整）
🛡️限制性干预（安全控制）
A 限制性干预 是他人故意实施的行为 限制患者的行动、自由和/或独立行动能力它用于：
合理使用（两者必须同时满足）
- • 立即掌控 危险情况 如果未采取行动，则极有可能对当事人或他人造成伤害；或者
- • 结束或大幅减少 对病人或其他人员构成危险 （MHA 行为准则，2015 年）
❌ 不可接受
- • 例行年度健康检查血液检查（除非健康状况/表现发生变化）
- • 便利性或时间压力
- • 非紧急调查，且存在其他替代方案。
在制定限制性干预措施之前，请先咨询专门的学习障碍科室，以确保患者在合适的场所获得合适的医疗护理。专业团队或许能提供更安全的替代方案。
临床需求必须是 必要且紧急例如，由于健康状况发生变化而需要紧急进行的血液检查。这确实 不是 除非患者的健康状况或病情发生了具体变化，否则应包括常规年度健康检查血液检查——并且这种变化必须在转诊单和同意书中予以说明。
请将表格附在您的转介信中，并提交给学习障碍部门。表格必须：
- 记录需要采取限制性干预措施（安全约束）。
- 说明之前尝试过的方法——以证明为什么现在需要采取限制性干预措施。
- 明确说明为什么它属于该人 最佳利益 进行手术——并且健康问题的风险大于使用限制性干预措施的风险。
- 包括一个 联系人姓名和直接电话号码 这样，LD团队就可以联系您询问相关问题了。
⚖️ 合理调整
- 双倍或延长预约时间（至少 20-30 分钟）
- 当天第一个或最后一个预约（候诊室比较安静）
- 尽可能选择同一位家庭医生——连续性可以减轻焦虑并建立信任。
- 允许照护者或熟悉的成年人陪同
- 如果患者无法到场接受手术，可提供上门服务。
- 发送预约提醒邮件，附上诊所和全科医生的照片（减少对未知事物的恐惧）
- 提供一次预访，让患者在正式就诊前熟悉诊所环境。
- 主动召回而非依赖自我推荐
- 简明易懂的预约信和健康信息
- 使用视觉辅助工具、图片和人体图
- 语言简洁易懂——不使用医学术语
- 记录患者病历中的沟通需求
- 向其他提供商标记需求（无障碍信息标准）
- 安静的候诊区（减少感官超负荷）
- 最少的等待时间
- 尽可能选择熟悉的临床医生
- 允许术前进行熟悉性访问
- 医院通行证已完成，所有团队成员均可查阅。
2005年《精神能力法》——支持决策
- 脱敏治疗访问 术前准备——提前让患者熟悉设备和步骤。
- EMLA乳膏用于静脉穿刺（穿刺前1小时涂抹）
- 手术过程中的分散注意力技巧
- 手术过程中允许携带安抚物品（例如喜欢的玩具、音乐、iPad）。
- 采用脱敏方法进行静脉采血——可能需要多次就诊。
- 如果焦虑严重，复杂手术可在专家指导下进行镇静。
- 家访 如果无法参加手术，则需进行血液检查或其他检查。
- 对于复杂或反复失败的手术，应请产科专科护士介入。
- 如果多次不使用镇静剂均无效，则可考虑对牙科手术或必要的手术采用全身麻醉。
2010年平等法案——无障碍设施要求
- 轮椅无障碍咨询室
- 可调节检查床
- 如有需要，可使用起重机
- 安静的空间——尽量减少强光和噪音
- 清晰的带图片的标牌
- 无障碍厕所设施
- 候诊区设有感官友好型设施
无障碍信息标准
- 所有二级医疗转诊的医院通行证
- 与患者及其照护者分享健康行动计划
- 简易版出院小结
- 以易于理解的方式提供药物信息
- 与所有相关专业人员共享护理计划
- 患者记录上标记出LD（低密度脂蛋白胆固醇）及所需调整。
自 2023 年起，英国国家医疗服务体系 (NHS England) 要求在电子病历中使用“合理调整数字标志”，以：
- 标记患者需要合理调整
- 记录需要进行的具体调整。
- 让参与患者护理的所有团队都能看到这些信息。
- 支持跨组织就调整需求进行沟通
每次与人接触时，都要问自己这三个问题。记住它们。 LEAF: L丧失劳动能力 E质量， A访问， F灵活的。
A — THiNK 访问
有什么因素会阻止有学习障碍的人使用我们的服务吗？
F — 灵活思考
我们能否做出一些调整来改善用户的体验？
E — 思考平等
这个人会和其他人一样吗？
🤝 别忘了照顾者
- 的迹象 抑郁或焦虑 ——听着，别光问。
- 过度的 吸烟或饮酒 用作应对策略
- 易怒 对病人而言——可能表明其不堪重负
- 的迹象 照顾者倦怠 ——疲惫、退缩、愤世嫉俗
- 护理人员的 上次健康检查？
如果您认为护理人员需要进行健康检查，请让他们单独预约。
-
照顾者支持服务
www.carersresource.org — 实际支持、喘息服务、同伴互助小组 - 福利咨询服务 许多照顾者并不了解照顾者津贴和其他福利。
- 住房建议 — 改造，无障碍住房
- 社会服务 —居家改造、临时照护、照顾者和患者的支持方案
💡 SCA 小贴士——让照护者参与咨询
在SCA（严重程度评估）中，照护者通常会在场。要对他们表示认可，有效利用旁证病史，但始终要先直接与患者沟通。在高分咨询中，考生不仅关注患者的福祉，还会关注照护者的福祉，将其作为整体治疗方案的一部分。切勿忽略这一点。
📈 改善您诊所的学习障碍护理
识别有学习障碍的人群
审核您的登记册。目标是≥0.5%。查找被编码为唐氏综合征、自闭症、脑瘫但未单独编码为学习障碍的患者。
提高年度健康检查的参与率
主动召回所有14岁及以上患者，目标召回率75%。使用易读的邀请函。
优化精神药物治疗——STOMP
每次复查时都要质疑抗精神病药物的使用。是否存在明确的精神科指征？如果可能，与精神科医生合作减少用药。
识别并记录合理的调整措施
使用 NHS 合理调整数字标记。确保所有其他服务提供商都已收到调整标记。
帮助患者利用社区资源
运用社会处方。将患者与健康和福祉服务、照顾者支持以及社区学习障碍网络联系起来。
与其他全科医生联系——同行评审网络
组建或加入本地领导力发展（LD）网络。定期的同行评审能够提高标准，并在不同实践领域分享良好经验。
| 需求 | Detail |
|---|---|
| LD健康检查登记册 | 适用于所有14岁及以上患有学习障碍的患者。最低患病率： 0.5% 实践人群。 |
| 登记准确度 | 定期检查。留意那些患有唐氏综合征、自闭症、脑瘫的患者，他们可能在其他地方被诊断为学习障碍，但未在学习障碍登记册上登记。 |
| 提名LD负责人 | 指定一名全科医生（或护士）负责协调：员工培训、强化服务提供、年度健康检查和质量改进。 |
| MDT教育课程 | 每年至少为整个实践团队举办一次以学习障碍为重点的教育培训。 |
| 年度健康检查 | 面向所有已登记的14岁及以上患者。目标参与率：75%。附带QOF付款。 |
| 健康行动计划 | 为所有患者在年度健康检查后制定。可包括社会处方联系。 |
🎭 SCA 场景
关键行动
- • 遵循“医疗原因优先”原则
- • 全面体格检查
- • 检查是否有疼痛（牙痛、便秘、尿路感染）
- • 检查用药情况——最近有任何变化吗？
- • 基础血液检查 + 尿液检测
- • 来自护理人员的基线资料
避免这些陷阱
- • 未经调查就归因于LD
- • 未经身体评估便开始服用抗精神病药物
- • 忽视照顾者的担忧
- • 未能解决疼痛问题
关键行动
- • 尊重最初的拒绝——她可能具备能力
- • 使用 2005 年 MCA 框架评估能力
- • 使用简明易懂的材料进行解释
- • 留出时间处理信息
- • 文件能力评估
- • 如果丧失行为能力：与照护者共同做出最符合照护者利益的决定
避免这些陷阱
- • 假设她因患有学习障碍而缺乏行为能力
- • 未经能力评估而继续进行
- • 允许照护者在未经评估的情况下否决患者的意愿
- • 未记录决策过程
关键行动
- • 优先处理“异常转折”——癫痫发作筛查
- • 检查高血压（血液检查、尿白蛋白/肌酐比值）
- • 解决肥胖问题——提供生活方式建议，并咨询营养师
- • 更新健康行动计划
- • 预约复诊
- • 让照护者参与照护计划的制定
避免这些陷阱
- • 健康检查中只针对一个问题
- • 未经调查就将滑稽的举动归因于学习障碍
- • 无需验血即可治疗高血压
- • 未能建立安全保障机制并进行后续跟进
关键行动
- • 如果可能，尽量单独接诊患者
- • 委婉地询问瘀伤情况
- • 仔细记录调查结果
- • 请转介至成人保护团队
- • 若风险极高，请考虑将案件移交警方处理
- • 不要承诺在安全保障方面保密
避免这些陷阱
- • 未经调查就将瘀伤认定为意外事故。
- • 允许照护者在进行敏感询问时留在家中
- • 承诺对相关事宜保密
- • 未记录或转介
循序渐进的方法
- 紧急当日评估
- 辅助信息：癫痫发作描述、持续时间、发作后状态
- 检查AED使用情况以及近期剂量变化。
- 检查是否有感染（胸部、尿液、皮肤）
- 检查头部是否有受伤或外伤
- 血液检查：抗癫痫药物浓度、尿素和电解质（卡马西平可引起低钠血症）、血糖、全血细胞计数、C反应蛋白
- 如果出现新的影像学表现或怀疑有外伤，应考虑进行头部CT扫描。
- 请联系神经科获取当日咨询
- 审查急救药物的可用性并制定计划
- 患者出院前更新癫痫护理计划
❌ 常见陷阱
- • 延迟评估——癫痫发作增多是紧急情况。
- • 未检查 AED 水平（通常是原因）
- • 漏诊感染是触发因素
- • 未联系神经科
- • 没有制定急救用药方案
- • 假设患者在癫痫发作时处于发作后状态
循序渐进的方法
- 单独诊治病人——请母亲在外面等候。
- 评估其发生性关系和做出避孕决定的能力
- 探究这种关系（双方自愿？胁迫？剥削？）
- 以易于理解的方式讨论避孕选择
- 提供易于理解的避孕选择信息
- 提供性传播感染筛查
- 如有任何疑虑，请讨论保障措施。
- 如果她有行为能力，就尊重她的决定。
- 在备注中清楚地记录能力评估结果
❌ 常见陷阱
- • 允许家属在患者有行为能力的情况下否决患者的决定。
- • 未进行正式的能力评估
- • 关系中缺乏保障措施
- • 仅提供口头信息，而没有提供可访问的材料
- • 假设她因为患有学习障碍而无法做出决定
你一定能行！🎉
现在，您已掌握在基层医疗机构自信管理学习障碍患者所需的一切——从年度健康检查到安全保障，从止痛药到心肺复苏术（DNACPR）等。去向他们展示什么是优质的全科医生服务吧！💪
照顾有学习障碍的患者可能会让人感到畏惧，但请记住：您拥有所需的技能、知识和爱心，能够真正改变他们的生活。遵循本指南中的原则——避免诊断掩盖了其他因素、做出合理的调整、完成年度健康检查以及与多学科团队协作——您就能帮助缩小19.5年的死亡率差距。
每一次诊疗都是改善健康状况、挽救生命的良机。患有学习障碍的患者理应获得与其他患者一样的高质量医疗服务，而只要方法得当，您就能做到这一点。
💖 感谢您抽出时间学习。您的病人很幸运能有您这样的医生。
布拉德福德VTS——自2002年起提供免费的全科医生培训资源——由拉梅什·梅海医生创建