临床病史采集
🌐 网络资源
🩺 Mehay临床系统审查数据库
如何使用本部分： 在详细询问主诉病史后，接下来要重点关注与患者最相关的系统。为了获得更全面的病史，尤其是在初诊患者中，应简要筛查所有系统。
全身症状 13 症状 ▼
有些非特异性症状可能是严重系统性疾病的唯一线索。在每次全面的病史询问中都应该问到这些症状。
心血管系统 13 症状 ▼
呼吸系统 14 症状 ▼
胃肠系统 19 症状 ▼
神经系统 16 症状 ▼
肌肉骨骼和风湿病学 16 症状 ▼
泌尿生殖系统 — 肾脏和男性泌尿科 15 症状 ▼
妇科和产科 18 症状 ▼
皮肤 17 症状 ▼
耳鼻喉 (ENT) 19 症状 ▼
眼科及眼科 14 症状 ▼
精神病学和心理健康 20 症状 ▼
内分泌与代谢 22 症状 ▼
血液学 15 症状 ▼
血管及周围血管疾病 14 症状 ▼
儿科病史（特殊注意事项） 21 项 ▼
儿科病史采集增加了一些成人病史采集中不需要的独特部分。大多数部分都是在标准的七部分病史框架基础上添加的。
老年病史及衰弱评估 22 项 ▼
老年患者需要进行标准的病史采集，以及对功能、认知和社会脆弱性的结构化评估。“老年医学巨头”——跌倒、行动不便、尿失禁、智力障碍和医源性问题——都应进行筛查。
🗺 历史蓝图——每段历史都包含什么
完整的临床病史都包含七个基本要素。按顺序学习这些要素，就能成为你的本能反应。
提出投诉
用病人自己的话说，主要问题就一两句话。
主诉病史
运用苏格拉底方法或系统框架，对投诉进行全面深入的分析。
既往病史
既往疾病、手术、住院治疗、慢性病。
用药史和过敏史
目前服用的所有药物——包括非处方药、草药和避孕药。过敏史和反应类型。
家谱
一级亲属的相关疾病史。如适用，请注明发病年龄。
社会历史
职业、住房、吸烟、饮酒、吸毒、人际关系、功能状态。
系统审查
对身体其他所有系统进行系统检查——找出病人忘记提及的问题。
💡 在 GP 中：将 ICE 添加到每个历史记录
英国全科医疗在标准的七部分病史采集基础上增加了一个至关重要的第八个维度： ICE ——患者的 奇想 （他们认为造成问题的原因）， 关注 （他们最担心的是什么），以及 期待 （他们希望你能做什么）。探索 ICE 将生物医学访谈转变为真正的会诊。它常常揭示患者就诊的真正原因——而这并不总是他们最初提出的主诉。
🏗 构建每一段历史——基本要素
什么是主诉？
主诉是患者今天来就诊的原因——用患者自己的语言描述，而不是你的。“胸痛三天”是主诉。“可能是肌肉骨骼性胸痛”是你的初步诊断——两者要区分开来。
📋 有用的开场白
- 今天是什么风把你吹来了？
- 发生了什么事？
- 告诉我你最近有什么烦心事。
允许患者至少发言 60-90 秒，不要打断。研究一致表明，临床医生平均会在 11 秒内打断患者——这样做往往会错过最重要的信息。
既往病史
总是询问
- 既往病史
- 既往手术/手术
- 既往住院记录
- 心理健康史
- 儿童疾病
- 产科/妇科病史（如适用）
⚡ 实用提示
使用助记法 MJ THREADS 用于筛查常见既往病史：
M心肌梗死 J黄疸
T结核病 H高血压
R血热 E癫痫症
A哮喘/慢性阻塞性肺病 D糖尿病
S行程
药物史（DH）和过敏史
覆盖什么
- 所有当前处方药物——名称、剂量、服用频率、服用时长
- 非处方药（OTC）——患者常常忘记提及这些药物。
- 草药/辅助疗法/替代疗法
- 避孕药/激素避孕
- 近期服用过抗生素或类固醇
- 过敏症——以及至关重要的， 反应类型 （皮疹、过敏反应、不耐受）
💡 永远不要想当然地认为患者会记住他们所有的药物。问“您服用降血压药或降胆固醇药吗？”比问“您服用什么药片吗？”更能了解患者的情况。
家族史（FH）
重点关注一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）
- 相关疾病（心脏病、糖尿病、癌症、精神疾病、遗传性疾病）
- 发病年龄——尤其对于心血管疾病和癌症而言——是决定性因素。
- 父母的死因（如已故）
- 家族中已知的遗传疾病
🔍 探究主诉——苏格拉底
SOCRATES 是全面探究任何症状（尤其是疼痛）的黄金标准框架。将其应用于每一个新出现的症状，直到成为一种习惯。
| S | 元素 | 探索什么 | 提示示例 |
|---|---|---|---|
| S | 网站 | 症状具体出现在哪个部位？如果疼痛，请指出来。 | 你具体感觉在哪里？ |
| O | 发病 | 什么时候开始的？是突然发生的还是逐渐发生的？当时你在做什么？ | “这种情况是什么时候开始的？是突然发生的吗？” |
| C | 字符 | 感觉如何？尖锐的、钝痛的、灼烧的、压碎的、搏动的、疼痛的？ | “你会如何描述这种感觉？是剧痛还是隐隐作痛？” |
| R | 辐射 | 它会扩散或移动到其他地方吗？ | “疼痛还会放射到其他地方吗？比如手臂、脖子、背部？” |
| A | 相关症状 | 还有哪些其他症状？恶心、出汗、呼吸困难、发烧？ | “你有没有同时注意到其他症状——比如恶心、出汗或呼吸困难？” |
| T | 定时 | 是持续性的还是间歇性的？每次发作持续多久？发作频率如何？ | “它一直都在吗？还是时有时无？它出现的时候会持续多久？” |
| E | 加剧因素和缓解因素 | 什么因素会加重病情？什么因素会缓解病情？尝试过哪些治疗方法？ | “有什么因素会加重病情吗？比如运动、进食、躺下？又有什么方法可以缓解病情？” |
| S | 严谨求真 | 严重程度如何（0-10分）？对日常生活有何影响？ | “如果以 0 到 10 分来衡量，你觉得它最糟糕的时候会打几分？” |
💡 苏格拉底——不仅仅是关于痛苦
SOCRATES疗法最初是为疼痛而设计的，但也适用于大多数症状。咳嗽有其性质（干咳或有痰咳嗽）、时间（夜间或清晨）、加重因素（冷空气、运动）以及伴随症状（咯血、发热、体重减轻）。同样的逻辑探究方法也适用于呼吸困难、头晕、皮疹等症状——几乎所有症状都能从系统性的SOCRATES式探究中获益。
🎓 备选方案：OLDCARTS
有些教育工作者更喜欢 旧车: Onset · L位置· Duration · C角色 A加重因素 R信念因素 T图像 S一切皆有可能。内容几乎与《苏格拉底》完全相同——选择你觉得更容易记住的那一个。两者最终都能达到相同的目的。
⭐ 特殊情况 — 调整你的历史
七段式病史采集框架具有普遍性，但不同的临床情况需要侧重点有所不同。以下是需要了解的关键调整。
🤰 产科史
- 务必确定最后月供并计算预计到期日
- Gravida（妊娠次数）和 Para（妊娠超过 24 周的分娩次数）
- 每次妊娠的结果（活产、流产、终止妊娠）
- 以往交付方式
- 产前并发症（先兆子痫、GDM、前置胎盘）
- Rh血型
- 目前孕期：扫描、预约验血、任何并发症
- 胎动（28周后）
🧠 精神病史 — 其他组成部分
- 既往精神病史（诊断、入院、分诊）
- 既往自杀未遂史（方法、所需医疗救治）
- 目前精神健康团队的参与情况
- 法医史（如适用）
- 病前人格
- 家族精神病史
- 洞察力——患者是否意识到自己生病了？
- 风险评估：对自身、对他人、脆弱性/被剥削风险
🦽老年患者——关键补充
- 辅助病史（如适用，可从照护者或家庭成员处获取）
- 药物审查——包括每一种药物、剂量和疗程。
- 跌倒风险和近期跌倒情况
- 认知筛查（AMT、MMSE、MoCA）
- 尿失禁状况
- ADL 和 iADL 功能（参见上文老年人相关内容）
- 社会支持和照护者负担
- 预先护理计划/不进行心肺复苏术状态
👶 儿科 — 关键原则
- 使用适合孩子年龄的语言——尽可能与孩子交谈，而不仅仅是与家长交谈。
- 出生史和发育史始终具有相关性
- 免疫接种状况
- 生长发育——体重和身高百分位追踪
- 始终考虑保障措施：历史是否与调查结果相符？
- 观察整个过程中的亲子互动。
- 将青少年患者的病史分开（出于保密考虑）
🚨 三秒钟安全检查——始终如此
In 任何 历史——儿科、成人、老年——停下来问问自己： 这段经历合情合理吗？与体检结果相符吗？是否存在任何令我担忧此人安全的情况？ 病史采集往往是首次发现儿童保护问题的关键环节。养成习惯，在每次咨询结束时简要询问这个问题。
⚠️ 常见陷阱——容易让人犯错的事情
这些错误在学生、实习医生和新晋临床医生中反复出现。每一个错误都曾导致过漏诊。
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🚫
打断得太早了。 大多数临床医生会在患者开始说话后的11秒内打断他们。患者很少有机会说完最重要的事情就被转移话题。在前60-90秒内，请保持双手放在胸前。
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🚫
忘记吸毒史。 “您服用任何药物吗？”这样的问法会遗漏非处方药、草药和避孕药等患者不认为是“药物”的东西。应该具体询问每一类药物。
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🚫
我不是在问过敏反应的类型。 病历上的“青霉素过敏”并不一定意味着过敏性休克——它可能只是轻微皮疹或不耐受。务必问清楚到底发生了什么。
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🚫
省略系统审查。 主诉症状往往无法反映全部情况。例如，一位主诉咳嗽的患者可能同时存在体重减轻、咯血或声音嘶哑等症状，但他们并未提及，因为他们认为这是“其他问题”。
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缺少职业经历。 职业暴露（石棉、二氧化硅、有机粉尘、化学烟雾）经常被忽视——尤其与呼吸系统、皮肤科和肌肉骨骼疾病有关。
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假设减肥是出于自愿。 一定要具体问：“体重减轻是刻意为之，还是无意中发生的？”无意中减轻的体重总是值得关注的。
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忘记在全科诊疗中询问ICE的情况了。 了解患者的想法、恐惧和期望，对咨询过程至关重要。否则，你可能会为一位担心完全不同问题的患者制定出技术上完美的治疗方案。
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使用专业术语与患者交流。 “您有吞咽困难吗？”这句话对大多数患者来说毫无意义。“您吞咽困难吗？”这句话则人人都能理解。务必根据患者的情况调整语言。
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将主诉症状与初步诊断混淆。 “焦虑”是一种诊断。“持续六周感到紧张不安、心跳加速、难以入睡”是患者的主诉。务必将二者区分开来——尤其是在撰写病历时。
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略去旅行经历。 虽然容易被遗忘，但在特定情况下却至关重要——出现发烧、腹泻或呼吸道症状的返程旅客迫切需要这些信息。
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未能按要求获取相关病史。 认知障碍、中毒或重病患者提供的病史可能不可靠。务必考虑是否需要其他信息来源（照护者、家属、既往病历）。
💡 内幕秘笈——真实世界的智慧
经验丰富的临床医生都知道的事情——而这些事情，一开始却没有人会告诉你。
沉默是一种临床技巧。提出开放式问题后，要让患者自己填补沉默。急于打破沉默的实习医生，比那些不急于打破沉默的医生，更容易遗漏病史。
病人离开时顺便提一句，往往才是他们真正的主诉。咨询的前半部分只是热身。要学会倾听这种话。
详细的病史采集能使体格检查更有针对性。如果您知道患者的胸痛放射至下颌，且在休息时发作，那么您寻找的就非常具体了。病史应该始终指导体格检查，而不是反过来。
药物史是病史中最常遗漏的部分。务必询问吸入器、皮肤贴剂、注射剂、眼药水以及“任何需要时服用的药物”——这些都是患者常常会忘记主动提及的药物。
尽早确定问题对患者日常生活的影响。“这个问题对您的日常生活有何影响？”这个问题比几乎任何其他问题都能更准确地反映病情的严重程度、预后需求以及患者的优先事项。
在全科诊疗中，最重要的问题往往是“为什么是现在？”——为什么这位患者今天会来就诊，而这个问题可能已经持续了数周甚至数月？答案通常会揭示患者真正的担忧或隐藏的目的。
对于精神症状，务必询问其与生活事件的时间关系。悲伤、失业、关系破裂和经济压力往往是抑郁和焦虑症发作的前兆——而过往的生活事件史通常会影响整个治疗方案。
当患者在回答心理健康筛查问题时说“我很好”，一定要追问。“很好”有时是诊室里最常见的回答。问“如果用1到10分来衡量，你感觉有多好？”能让你获得更多信息。
💬 英国全科医生培训教育者和学员从惨痛经历中学到的经验
以下观点借鉴了全科医生培训师的出版物、英国教务处教学资源、全科医生学员论坛以及同行评审的全科医生教育研究。每一条观点都已与皇家全科医师学会 (RCGP)、《英国全科医学杂志》(BJGP) 和英国官方全科医生培训指南进行交叉核对。本文内容与主流临床或教育建议并无冲突，只是表述方式更为清晰易懂。
🔭 全科医生诊疗的三个层面
经验丰富的英国全科医生培训师一致发现：每次问诊至少包含两到三个层面。病史采集的深度完全取决于你愿意深入挖掘到什么程度。下图展示了这些层面——以及大多数受训人员过早止步的地方。
💡 为什么学员会错过第二层和第三层
英国全科医生培训研究始终发现一个共同的模式：受训人员往往过快地从患者的主诉直接跳到治疗方案，而没有深入探究其背后的原因。全科医生教育者指出，这是患者感觉就诊不完整的最常见原因之一，也是评估中数据收集失败的最常见原因之一。理论上，解决方法很简单：多问一个开放式问题，然后静静地等待沉默。
🧠 认知偏差如何破坏历史采集
全科医生培训教育者和临床推理研究人员发现了一系列常见的认知捷径，这些捷径会导致病史采集不完整和漏诊。这并非愚笨的表现，而是正常的人类思维模式。认识到这些捷径是避免它们发生的第一步。
🔴 过早下结论——全科医生中最危险的偏见
英国全科医生临床推理教育者一致认为，过早下结论是基层医疗中漏诊的最常见原因。这种情况发生在你做出初步诊断后就停止收集数据——在你尚未充分排除其他可能性之前。解决方法很简单：在做出初步诊断后，明确地问自己： “这还能是什么呢？还有什么我没问过的？” 这一个习惯比几乎任何其他因素都更能发现疾病。
🔽 提问漏斗——从开放到聚焦
英国所有全科医生培训项目都教授卡尔加里-剑桥模式，该模式阐述了一个简单而有效的原则：先从广泛入手，再缩小范围。大多数受训人员的做法恰恰相反。下图展示了正确的顺序，以及旁边常见的错误模式。
⏱ “为什么是现在？”这个问题——全科医生特有的优先事项
英国资深全科医生和全科医生培训师一致认为，这是全科诊疗中最有价值的问题之一，也是最容易被遗忘的问题之一。“为什么现在就诊？”这个问题揭示了可能持续数周甚至数月的诊疗背后的真正原因。
💡 资深全科医生推荐的问题
英国全科医生培训师反复建议询问： “你提到这件事已经持续一段时间了——是什么让你决定今天特意过来？” 这一个问题往往能揭示出某种恐惧、家庭变故或环境变化，从而彻底改变就诊过程。它是经验丰富的全科医生与医院受训医生思维方式最明显的区别之一。
🚪 门把手时刻
🚨 英国全科医生培训生普遍描述这种情况——并得到了他们的导师的证实
在英国全科医生培训论坛和实习医生经验分享文章中，反复出现一种现象：病人会在即将离开时透露最重要的信息。这种情况可能发生在门口，也可能发生在处方打印完毕之后，甚至发生在问诊的最后十秒钟。
全科医生培训师解释说，原因在于：患者花了十分钟鼓起勇气说出自己真正的就诊原因。之前的问诊只是热身。只有在正式问诊的压力结束后，患者才会真正显露出就诊的真正原因。
实际应对措施： 在每次咨询中都要建立起这种预期。大约在咨询进行到九分钟左右时，务必询问： “你走之前还有什么想说的吗？” 这样就为安全地谈论门把手创造了空间——在咨询过程中，而不是在病人走到一半的时候。
📱 电话和视频咨询中的病史采集
发表于《英国全科医学杂志开放版》（BJGP Open）的研究和国家全科医生培训指南均证实，远程问诊需要对病史采集进行特定调整。非语言线索会丢失或减少，患者可能不会轻易透露病情，也难以迅速建立融洽关系。这些调整现已成为英国全科医生培训的正式内容。
| 历史采集要素 | 面对面 | 电话/视频 |
|---|---|---|
| 建立融洽关系 | 眼神交流、肢体语言、房间布置 | 热情问候，确认患者身份，使用患者姓名，并清晰地报出自己的姓名。 |
| 非语言暗示 | 可见的——姿势、面部表情、痛苦、泪水 | 电话：完全中断。视频：部分恢复。直接问：“我们谈论这件事的时候，你感觉如何？” |
| 开场问题 | “今天是什么风把你吹来了？” | “今天有什么想聊的吗？”——语气稍微随意一些，以拉近彼此的距离 |
| 检查理解 | 视觉反馈可以告诉你他们是否感到困惑 | 必须明确地问：“这样说得通吗？我在手机/屏幕上不太容易看出来。” |
| 考试补偿 | 可以随时检查 | 必须使用针对性提问来弥补无法观察到的临床体征。询问患者的外貌、肤色、呼吸情况以及能否说完整的句子。 |
| 安全网 | 口头+书面，患者可立即返回 | 必须明确具体。确认患者了解何时以及如何升级就医。考虑进行随访电话。更仔细地记录。 |
| 隐藏议程 / ICE | 有些患者当面更容易倾诉。 | 可能需要更积极主动地向ICE（紧急医疗服务）部门询问问题，因为患者不太可能远程主动提出担忧。 |
🗣 “贫穷的历史学家”神话——以及它为何重要
🎓 英国全科医生培训资源中反复提及的一个教学要点
全科医生培训教育者提出了一个鲜明的区分，挑战了传统的医疗等级制度： “没有糟糕的史学家。病人是见证人，你是史学家。如果史料记录不完整，那是你的失败，而不是他们的。”
这种框架——直接源自英国全科医生教育文献——彻底改变了整个过程。患者不会问错问题，也不会编造错故事。他们只能讲述自己的故事。病史的质量完全取决于临床医生倾听、引导和营造安全氛围的能力。当受训人员将患者描述为“病史讲述能力差”时，他们其实已经意识到自身技术上的不足。
🔍引发更多担忧——看似高收益实则低效的举动
英国一项发表在同行评审全科医生期刊上的研究发现，患者就诊时往往带着多种健康问题，但全科医生却未能了解这些问题——并非他们不愿了解，而是因为他们没有主动询问。在就诊初期提出一个简短的筛查问题，就能显著改变医生最终对患者的了解程度。
✅ 每次咨询都要尽早提出这个问题
英国的研究（发表于该期刊） 患者教育和咨询研究发现，在患者提出初步担忧后不久，询问一个简短的筛选问题，可以显著增加所发现的担忧数量，而不会显著延长咨询时间。
推荐短语： “您今天还有什么希望我们讨论的吗？” — 在开始探讨第一个问题之前就提出这个问题，而不是在时间耗尽的最后时刻才提出。
⏱ 为什么时机很重要
如果在问诊结束时才问“还有其他问题吗？”，你就没有时间去回应患者提出的问题。如果及早询问，你就可以和患者一起确定优先事项并掌控就诊流程——这正是皇家全科医师学会（RCGP）数据收集功能所期望你做的。
词组： “在我们详细讨论所有事情之前，你今天还有什么其他想法吗？” 在开局两分钟内提出这个问题，是GP中最有效的历史数据采集策略之一。
🧹 客房服务 — 为每位患者做好准备
💡 源自罗杰·内伯的经典模型——至今仍是英国所有全科医生培训课程的必修内容
Neighbour 的“家务管理”理念是在呼叫下一位病人之前问一个问题： “我的情绪和精神状态是否足以胜任下一个人的工作？” 它承认咨询在情感上是需要投入的——尤其是在经历艰难的互动、令人痛苦的案例或患者投诉之后。
英国全科医生培训教师始终将诊疗准备纳入教学内容，他们指出，如果受训人员匆忙结束一场令人焦虑的诊疗，没有时间调整心态就赶往下一场，则更容易出现错误、同理心下降以及数据收集不完整等问题。即使是30秒的精心准备也能带来显著的改变。
🔄 总结要点，回归患者——未被充分利用且非常有效
✅ 它的功能
- 向患者确认你已准确聆听。
- 这能给患者创造一个自然的停顿时间，以便纠正你遗漏的任何内容。
- 表示对他们故事的尊重
- 帮助您在进入下一阶段之前整理临床信息。
- 在英国全科医生评估的数据收集领域中，它被明确重视。
📝 如何操作
使用简单的过渡效果： “让我确认一下我理解得对不对——您右下腹疼痛已经持续两周左右了，饭后疼痛加剧，而且大约一年前您也出现过类似的情况。我漏掉了什么吗？”
最后一个问题——“我是否遗漏了什么？”——至关重要。它明确地邀请患者补充或更正信息。英国全科医生培训材料始终将此描述为临床医生能够采取的最以患者为中心、最能获取数据的做法之一。
🧩 生物心理社会框架——全科医生最重要的视角
皇家全科医师学会（RCGP）的课程明确要求在生物心理社会框架下进行病史采集。全科医生培训教育者和卡尔加里-剑桥模式都强调了这一点：两个生物学症状相同的患者，其临床表现可能截然不同——因为他们的心理和社会背景完全不同。在全科医疗中，仅记录生物学数据的病史是不完整的。
📌 这在实际应用中意味着什么
当一位45岁的患者出现胸痛时，生物学病史（SOCRATES评分、心脏危险因素）是必要的，但并非充分条件。全科医生还会询问：近期是否有亲人去世？是否更换了工作？是否结束了一段感情？是否存在经济压力？这些并非无关紧要的补充信息——它们往往是导致躯体症状的主要原因，也是决定治疗方案的主要因素。英国全科医生培训评估会明确考察受训者是否探究了患者就诊时的社会心理背景。
🎓 培训师专区 — 历史采集教学
人们常常想当然地认为临床病史采集是已经掌握的——事实并非如此。许多受训人员从医院调任而来，但他们的临床知识存在显著不足，尤其是在基层医疗的病史采集方面。
🔍 学习者常见盲点
- ICE——通常在理论上为人所知，但实际上并未融入到咨询过程中
- 用药史——通常不完整（非处方药、草药、避孕药等均未提及）
- 社会史——流于表面（“不吸烟，偶尔饮酒”），缺乏深度。
- 系统审查——要么被跳过，要么被草率完成，要么只在已经怀疑存在问题时才进行。
- 职业经历——除非特别提醒，否则几乎总是被遗忘。
- 附属病史——受训人员往往想不到要去了解，即使这显然是必要的。
- 功能性影响——很少被认真询问
💬 教程创意
- 角色扮演：学员采集病史，培训师扮演病人——一次只关注一个系统。
- 找出遗漏的项目：提供书面病史并询问“临床医生忘记问什么？”
- 录制的会诊记录：共同回顾并找出病史采集方面的不足
- 苏格拉底练习：他们能否将苏格拉底方法应用于非疼痛症状（例如咳嗽）？
- “为什么是现在？”练习：选择最近的就诊记录，询问患者为什么会在那天就诊。
💬 讨论主题
- “告诉我——在那次咨询中，你漏掉的最重要的问题是什么？”
- “如果让你重新选择历史，你会做哪些不同的选择？”
- “你认为这位病人最担心的是什么？你是怎么知道的？”
- “他们的社会状况告诉你应该如何处理这种情况？”
- “他们今天来就诊的真正原因是他们所提出的投诉吗？”
📊 RCGP 数据采集能力 (DG)
历史采集主要属于以下范畴： 数据收集与解释（DG） 皇家全科医师学会（RCGP）框架下的专业能力。在评估基于案例的病史采集（CbD）、临床操作培训（COT）或音频临床操作培训（audioCOT）中的病史采集时，应询问以下问题：受训者是否收集了充分且恰当的数据？数据采集是否重点突出、目标明确？他们收集数据的方式是否有助于维持医患关系？他们是否恰当地使用了开放式和封闭式问题？他们是否识别出了患者就诊时相关的生理、心理和社会因素？
✦ 最终要点总结
- 每份临床病史都包含相同的七个组成部分：病史、现病史、既往病史、既往史、既往史、家族史、社会史、系统回顾——在全科医生中，还要加上第八个组成部分：综合评估（ICE）。
- SOCRATES是探索任何症状的黄金标准框架——可将其应用于疼痛、呼吸困难、咳嗽以及大多数其他症状表现。
- 药物史是所有病史中最容易遗漏的部分——务必详细询问非处方药、草药、吸入剂、贴剂和按需用药的情况。
- 在全科治疗中，社会史通常是最重要的部分——职业、住房、吸烟、饮酒和人际关系直接影响治疗方案的制定。
- 系统回顾并非可有可无——它能发现患者遗漏的信息，并揭示出原本可能被忽略的诊断。
- 保持沉默、积极倾听、允许患者不被打断地说话，这些都是临床技能，而不仅仅是礼貌。
- ICE（想法、顾虑、期望）将医疗问诊转变为真正的咨询——了解它、提出它、运用它
- 咨询结束时，病人顺便说一句的话往往是最重要的。一定要留出空间让他说出来。
- 对于儿科和老年患者，请添加相关的特殊病史部分——这些并非可有可无的附加内容。
- 每段历史最终都会引出同一个无声的问题：这段历史有意义吗？是否存在任何安全隐患需要我解决？
本内容仅供教育用途。临床决策务必参考NICE/RCGP的最新指南。
🏠 社会史——全科医生的首要任务
在医院里，社会史往往被忽略。但在全科诊疗中，它通常是病史中最重要的一部分。患者的生活环境会影响其诊断、治疗以及介于两者之间的一切。
社会史询问的深度要根据具体情况而定——例如，尿路感染的简短随访需要的社会史询问较少，而新的复杂病例则需要较少的社会史询问。但在全科医生处，至少要询问吸烟、饮酒和职业情况。
💼 职业
🏡 住房
🚬 吸烟
🍺酒精
💊 娱乐性药物
👨👩👧 人际关系
✈️ 旅行
🏃 生活方式