全科医生临床考试和CEPS

1. 在你开始之前： 呼吸频率计数（观察 30 秒），SpO2 — 在接触病人之前进行这些检查。正常呼吸频率为 12–20 次/分。大多数成年人吸入空气时血氧饱和度 (SpO2) ≥95%。慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者的基线值可能较低——需了解患者的通常情况。
2. 一般检查（床尾）： 出现呼吸窘迫？是否使用了辅助呼吸肌？是否存在中枢性紫绀？是否存在恶病质？是否存在缩唇呼吸（慢性阻塞性肺疾病）？是否正在使用氧气？退后一步观察，无需任何成本，却能让你了解很多信息。如果病人坐姿端正，身体前倾，神情痛苦，这显然不是例行检查。
3. 手： 杵状指（肺癌、支气管扩张、肺纤维化）、外周紫绀、二氧化碳潴留瓣（扑翼样震颤——仅当担心脑病时才进行评估）。在全科诊疗中，如果出现合并呼吸道症状，则需立即进行胸部X光检查，并可能需要两周内转诊。不要只是记录下来——要立即采取行动。
4. 面部和颈部： 中心性紫绀（观察舌头和粘膜，而不是嘴唇），气管偏斜（轻轻触诊胸骨上切迹——偏向塌陷方向，远离积液/张力性气胸）。颈部 JVP：如果升高并伴有呼吸困难，应考虑肺心病（COPD）或心脏原因。
5. 胸部检查： 桶状胸（慢性阻塞性肺病过度充气）、脊柱侧弯（限制型）、瘢痕（开胸手术、胸腔镜辅助手术端口）、肋间隙凹陷、腹式呼吸模式。胸廓的形状能说明问题。桶状胸和缩唇呼吸=慢性阻塞性肺疾病，无需触诊即可判断。
6. 扩张： 双手平放在下胸部后侧（或前侧），拇指离开皮肤并在中线处相触。嘱患者深吸气。一侧肺扩张受限提示该侧肺萎陷、积液或实变。你是评估对称性，而不是扩张量。两侧应该移动相同的距离。
7. 打击乐器： 左右比较各区域——肺尖、上部、中部和下部，以及肺前部和肺后部。清音=正常。浊音=肺实变（实性）或肺积液。石浊音=肺积液。过清音=肺气肿或气胸。比较时一定要对称——不要先从一边向下比较，再从另一边向上比较。
8. 听诊： 听诊器膜片。听诊区域与叩诊相同。肺泡音 = 正常。支气管音 = 肺实变。哮鸣音 = 气流阻塞（呼气性哮鸣音 = 阻塞性；吸气性哮鸣音 = 固定性阻塞）。啰音：细湿啰音 = 肺纤维化/早期肺水肿；粗湿啰音 = 分泌物、感染。胸膜摩擦音 = 胸膜炎。别忘了腋窝——下叶病变通常在侧位听诊效果最佳。
9. 如果相关： 峰值流速（哮喘/慢性阻塞性肺疾病——与预测值和患者个人最佳值进行比较）。如有心力衰竭的怀疑，听诊肺底。如有结核病或恶性肿瘤的怀疑，检查颈部淋巴结。

• 接触患者前测量呼吸频率和血氧饱和度。
• 先从床尾检查，然后再靠近。
• 检查的手部（杵状指、紫绀）
• 检查是否存在中心性紫绀（舌头/黏膜）
• 评估气管位置
• 检查胸廓形状和呼吸模式
• 评估扩张情况——双侧对称
• 系统地敲击——比较双方
• 听诊了所有区域，包括腋窝
• 哮喘或慢性阻塞性肺病患者的峰值流速有记录
• 向评估者/患者清晰地传达了评估结果。
• 报告内容包括呼吸频率、血氧饱和度以及所有阳性结果。

• 接触患者前测量客观指标（呼吸频率、血氧饱和度）。
• 先退后几步观察，然后再靠近——进行有目的的观察
• 正确的胸部扩张姿势（双手平放，拇指抬起位于身体中线）
• 系统性地对比两侧叩诊——正确的指法，良好的共鸣技巧
• 听诊器直接接触皮肤（不要隔着衣服）
• 覆盖所有区域，包括腋窝
• 正确表征的呼吸音和任何其他声音
• 在临床背景下解读研究结果（而不仅仅是罗列结果）
• 全程与患者沟通
• 文件记录准确且具有临床相关性
• 情境选择恰当（针对此临床情景的正确检查）

1. 开始之前——将位置调整到 45°。 颈静脉压（JVP）只能在45°角时测量。如果让患者坐直，就会错过测量结果。为了听诊可能存在的二尖瓣狭窄杂音，稍后需要患者采取左侧卧位。为了听诊主动脉瓣反流杂音，则需要患者采取前倾坐位。
2. 一般检查： 感到不适？出现颧部潮红（二尖瓣狭窄——罕见但典型）？出现库欣综合征样表现？出现恶病质？静息时呼吸困难？
3. 手： 杵状指（心内膜炎，紫绀型心脏病），甲下出血（心内膜炎——指甲下多条线状出血），外周紫绀，毛细血管再充盈（<2 秒正常），黄瘤（高脂血症）。甲下出血：少数甲下出血通常是外伤性的；发热伴杂音的患者出现多处甲下出血，应诊断为心内膜炎，除非另有证据。
4. 脉冲： 桡动脉搏动——频率（每15秒计数4次），节律（规则/规律不规则/不规则不规则）。特征：如有必要，可在颈动脉评估——塌陷型（主动脉瓣反流），缓慢上升型（主动脉瓣狭窄），洪大型（二氧化碳潴留、脓毒症），小容​​量型（休克、主动脉瓣狭窄）。若怀疑主动脉夹层，则需进行桡动脉-桡动脉搏动延迟。心律不齐即为房颤，除非另有证明。务必记录心律，而不仅仅是心率。
5. 血压： 如果发现新病变、疑似主动脉夹层或主动脉缩窄，则需检查双侧手臂。记录具体手臂及位置。双臂血压差值 >15 mmHg 需进一步检查。在常规高血压监测中，应始终采用血压较高的一侧手臂进行监测。
6. 脸部： 睑黄瘤（眼周脂肪沉积——高脂血症），角膜弓（50 岁以下高脂血症），中心性紫绀。
7. JVP： 患者取45°卧位，辨认颈内静脉搏动（位于胸锁乳突肌内侧——搏动明显，但触诊不到，轻压后搏动消失）。测量从胸骨角到颈内静脉的垂直高度。如果垂直高度超过3-4厘米，则提示颈内静脉压升高。颈静脉压升高可见于心力衰竭、心包填塞、上腔静脉阻塞、三尖瓣反流。练习识别颈静脉压升高——这是全科医生最容易被忽视的体征之一。
8. 心前区检查： 疤痕（正中胸骨切开术 = 冠状动脉旁路移植术/瓣膜手术，左侧胸骨切开术 = 开胸手术），可见搏动，起搏器囊袋（左侧或右侧锁骨下）。
9. Apex 节拍： 用指尖定位——通常位于第5肋间隙，锁骨中线。如果移位（位于内侧副韧带外侧或第5肋间隙下方），提示心脏扩大。触诊特征：起伏性搏动提示压力负荷过重（主动脉瓣狭窄、高血压）；推挤性/高动力性搏动提示容量负荷过重（主动脉瓣反流、二尖瓣反流、室间隔缺损）。如果找不到心尖搏动点，可以尝试左侧卧位——这样可以使心尖搏动点前移。
10. 起伏跌宕： 左侧胸骨旁抬举（手掌平放，第3-5肋间隙左侧胸骨缘）=右心室肥大。震颤=可触及的杂音（≥4级）。
11. 听诊——4个区域：
    • 二尖瓣：第5肋间隙，内侧副韧带——膜片（以及二尖瓣环隆隆声的钟状部分）
    • 三尖瓣：第4/5肋间隙，胸骨左缘
    • 肺动脉：第二肋间隙，胸骨左缘
    • 主动脉：第二肋间隙，胸骨右缘
    心音：S1 = 二尖瓣/三尖瓣关闭（收缩期开始）。S2 = 主动脉瓣/肺动脉瓣关闭（收缩期结束）。S3（S2 之后）= 心力衰竭或年轻正常。S4（S1 之前）= 僵硬、顺应性差的心室（高血压、主动脉瓣狭窄）。
12. 如果听到低语声： 血压分级（1-6级莱文评分），确定血压波动的时间（收缩期/舒张期），血压波动的性质（粗糙/柔和/吹风样），以及放射部位（二尖瓣反流患者腋窝放射，主动脉瓣狭窄患者颈动脉放射）。主动脉瓣反流患者取前倾位，二尖瓣狭窄患者取左侧卧位。
13. 外周水肿： 踝部和骶部凹陷性水肿（卧床患者需检查骶骨）。分级：轻度（仅踝部）、中度（至小腿中部）、重度（至膝盖或以上）。
14. 肺底： 怀疑心力衰竭时进行听诊——双肺底可闻及细湿啰音。

• 患者在开始前摆放成45°体位
• 双手均已检查（杵状指、木刺、毛细血管再充盈情况）
• 脉搏率和节律评估正确
• 血压记录（如有必要，双臂均需记录）
• JVP 评估正确，角度为 45°
• 已找到顶点搏动点——位置和特征已记录
• 左侧胸骨旁抬举和震颤评估
• 听诊了全部4个听诊区域
• 如果听到杂音——评估杂音的程度、时间、放射方向
• 踝关节和骶骨水肿评估
• 怀疑心力衰竭时，应听诊肺底。
• 研究结果以具体的测量数据和位置信息记录下来。

• 开始前，将患者正确摆放在45°体位。
• JVP评估技术正确——识别出正确的血管，测量结果正确
• 心尖搏动位置正确——在ICS/MCL中描述的位置
• 使用正确的技巧进行俯卧撑和俯卧撑（手掌，正确姿势）
• 使用振膜发出高音，使用钟形声带发出低音（S3、MS）。
• 如果杂音——已正确分级、计时和放射评估
• 用于杂音特征分析的适当操作
• 正确识别的临床背景（例如主动脉瓣狭窄模式、心力衰竭模式）
• 检查过程中始终与患者保持沟通
• 文件齐全，包含所有测量数据和地标信息。

1. 开始之前——将病人平躺。 允许使用一个枕头。双腿不要交叉。腹部从剑突至耻骨联合处暴露。患者必须放松——紧张的患者会使触诊失去意义。询问患者，如果按压任何部位感到疼痛，请告知他们——在触诊过程中，注意观察患者的面部表情，而不是自己的手。
2. 一般检查（从床尾进行）： 黄疸？恶病质？腹胀？腹胀是中心性（腹水/肠梗阻/肥胖）还是局部性？从这里能看到瘢痕吗？腹胀的 5 个要素：脂肪、液体（腹水）、肠气、粪便、胎儿。
3. 肝脏疾病的外周体征： 手部——白甲症（低蛋白血症）、匙状甲症（缺铁性贫血）、杜普伊特伦挛缩症、掌红斑、扑翼样震颤（皮瓣——肝性脑病）。面部/躯干——巩膜黄染、蜘蛛痣（躯干上超过5个有临床意义）、男性乳房发育症。蜘蛛痣：躯干、面部、上臂中央小动脉周围放射状血管。>5个蜘蛛痣伴掌红斑提示存在严重的肝脏疾病，除非另有证据。
4. 腹部检查——按顺序观察： 瘢痕（阑尾切除术[RIF]、胆囊切除术[RUQ/腹腔镜端口]、正中剖腹术）、造口（位置=类型线索）、可见的肠蠕动（瘦弱患者肠梗阻）、扩张模式、扩张的静脉（水母头=门静脉高压）、疝（让患者咳嗽/抬起头部离开枕头——观察所有疝部位）。
5. 触诊——先轻触，再深触。 始终从距离疼痛最远的象限开始。用指腹，而不是指尖。检查所有9个区域或4个象限。注意：保护性肌紧张（自主或非自主）、肌肉僵硬、反跳痛（但应使用轻柔的叩击——这样更舒适）、压痛、肿块。触诊时注意观察患者的面部表情。如果触及疼痛部位时患者面部表情痛苦或屏住呼吸，即使他们没有说话，你也能感觉到肌肉紧张。
6. 器官肿大——肝脏： 从右髂窝开始（如果从右上腹开始，可能会漏诊明显肿大的肝脏）。将右手平放，手指向上。嘱患者深吸气，呼气时手指向上移动。正常肝脏不可触及。如果触及：测量肋缘下距离（厘米），描述肝脏表面（光滑/不规则）、边缘（锐利/钝）、质地和压痛情况。
7. 器官肿大——脾脏： 从右髂窝开始（原因与肝脏相同）。每次吸气时，斜向左上腹移动。仅当肿大超过正常大小的2-3倍时才能触及。如果肿大：从肋缘测量，无法触及肋缘以上（与左肾不同），叩诊呈浊音，内侧有切迹。如果左上腹摸到肿块，但手够不到上方——那可能是脾脏（或胃）。如果能摸到上方——那很可能是肾脏。
8. 器官肿大——肾脏（触诊法）： 一只手放在腰部后侧，另一只手放在腰部前方。叩诊：向后推，感受肾脏的回弹。肾脏只有在肿大时才能触及。右侧肾脏更容易触及（位置较低）。与脾脏鉴别：脾脏位于肾脏上方，叩诊呈清音（肠道位于肾脏前方），且随呼吸运动幅度较小。
9. 打击乐器： 肝缘（肝脏上方叩诊呈浊音）。腹水：从脐部向外叩诊——腰部浊音，中央清音。若腰部浊音：检查浊音是否移动（标记肝缘，翻身，再次叩诊——若存在腹水，肝缘会随重力移动）。
10. 听诊： 在任何部位持续听诊30秒。正常情况：偶尔发出肠鸣音。肠鸣音消失：肠梗阻（尤其在术后、腹膜炎时）。肠鸣音呈叮当声/高调音：肠梗阻。如有临床指征，可听诊血管杂音（主动脉、肾动脉）。
11. 腹股沟疝： 请患者咳嗽，并检查/触诊腹股沟区域。咳嗽冲击感提示疝。可复位疝：将疝向后推，请患者站立，再次咳嗽。如有必要：区分直疝（直接穿过黑塞尔巴赫三角）和间接疝（沿腹股沟管走行，位于腹壁下血管外侧）。
12. 务必提及： “我通常会用肺功能检查来完成这项检查。”——并做好在必要时进行肺功能检查的准备。

• 患者平躺，仅垫一个枕头，腹部充分暴露
• 先从床尾检查，然后再靠近。
• 检查肝病外周体征（手、脸、躯干）
• 触诊前先对腹部进行全面检查
• 触诊从远离疼痛部位开始。
• 系统地进行轻触诊和深触诊
• 从右下腹开始感觉肝脏——受到启发而移动
• 脾脏疼痛从右下腹开始，向左上腹移动。
• 肾脏（如相关）进行投票
• 叩诊检查——如有指征，可叩诊肝脏边缘及移动性浊音。
• 听诊肠鸣音
• 疝孔评估
• 提及或进行的公关审查

• 患者体位正确，暴露充分。
• 先观察周围体征，再触诊腹部。
• 系统触诊技术——施加正确的压力，覆盖所有区域
• 从远离疼痛部位开始触诊——观察患者的面部表情
• 肝脏手术的正确技术（从右腹入路开始，随着吸气移动）
• 脾脏切除的正确方法（从右下腹开始，斜向移动）
• 正确运用叩诊法来确定器官位置并检查是否有腹水
• 任何经过全面表征的肿块（位置、大小、质地、活动性、柔软度）
• PR检查处理得当（已执行或已适当指示）
• 全程与患者沟通——解释每个步骤
• 文件记录完整，包括所有阳性结果和具有临床意义的阴性结果。

首先提出三个筛选问题：

1. “你的肌肉、关节或背部有疼痛或僵硬感吗？”
2. 你能毫不费力地自己穿好衣服吗？
3. 您能毫不费力地上下楼梯吗？

然后观察：

对于任何特定的关节，请使用 看——感受——动 框架：

主要临床特征——炎症性背痛与机械性背痛

脊柱检查——需要注意什么

相关的脊柱外特征（询问和观察）

看——感受——动

特殊检查（对肌肉骨骼系统感兴趣的全科医生）

• 从正面和侧面观察姿势和头部位置
• 触诊中线棘突，检查是否存在阶梯状畸形或压痛
• 评估所有5个动作时都考虑到了正常活动范围。
• 询问有关手臂/手部（皮节）放射治疗的问题
• 如果怀疑存在神经根病变，则进行骨刺切除术。
• 如果怀疑存在神经根病变，则检查上肢反射和握力。
• 具体询问了危险信号症状（膀胱、双侧无力、步态）

• 系统地评估了所有运动平面
• 临床背景下对受限旋转的正确解读
• 已完成并正确解读斯珀林试验
• 认识到在进行颈部检查的同时，也需要进行上肢神经系统评估。
• 特别记录的危险信号特征
• 清晰地传达了诊断结果和紧急程度。

看——感受——动

特殊测试

• 从正面、侧面和背面观察步态和脊柱排列情况
• 评估前屈活动度并检查肋骨隆起是否存在结构性脊柱侧弯
• 如果脊柱活动度降低，则进行改良的Schober试验。
• 进行单光子反射检查，并记录角度和症状的重现情况。
• 疼痛的皮节分布图（L4、L5、S1）
• 如果怀疑存在神经根病变，则检查下肢肌力、反射和感觉。
• 关于马尾神经的问题（膀胱、肠道、鞍区麻醉）

• 系统性脊柱评估——不仅仅是孤立的直腿抬高试验
• 正确解读直腿抬高角度和腿部疼痛模式
• 临床上区分机械性背痛和炎症性背痛
• 专门筛查和记录的马尾神经系统危险信号
• 下肢神经病学与临床问题相关
• 已进行适当的管理沟通，包括紧急程度。

看——感受——动

特殊测试

• 从正面和背面检查——发现肌肉萎缩和不对称。
• 触诊肩锁关节、肩峰下间隙和肱二头肌沟
• 评估疼痛弧度为 60–120°
• 肘关节外展评估（肩周炎筛查）
• 如果怀疑存在撞击综合征，则进行霍金斯-肯尼迪试验和/或尼尔试验。
• 如果怀疑肩袖撕裂，则进行空罐测试。
• 肩胛骨外展过程中观察到的肩胛节律

• 正确识别疼痛弧度位置（60-120° vs 末端范围 vs 全程）
• 正确执行和解读霍金斯-肯尼迪
• 肩峰撞击综合征与肩袖撕裂和冻结肩的区别
• 触诊到正确的解剖标志
• 清晰地传达了诊断结果和治疗方案。

看——感受——动

特殊测试

• 检查了关节囊角和鹰嘴滑囊
• 分别触诊外侧髁和内侧髁。
• 评估为完全延期——如受限则予以注明
• 旋前和旋后评估
• 如果怀疑肱骨外上髁炎，则进行科曾试验。
• 如果出现内侧症状，则可在内上髁触诊尺神经。

• 正确区分外侧上髁炎和内侧上髁炎
• 正确执行和解读的科曾检验
• 关节伸展受限可作为关节积液的指标。
• 已考虑并筛查尺神经受累情况。
• 沟通管理计划，包括活动调整建议

看——感受——动

特殊测试

• 检查了背侧和掌侧表面
• 记录受累关节——掌指关节 (MCP)、近端指间关节 (PIP)、远端指间关节 (DIP)、腕掌关节 (CMC)（模式提示诊断）
• MCP挤压试验
• 测量腕关节活动范围
• 大鱼际肌和小鱼际肌萎缩评估
• 如果怀疑患有腕管综合征，则进行 Phalen 和 Tinel 手术。
• 跌倒时若伴有桡侧腕痛，可触诊解剖鼻烟窝。
• 检查指甲是否有银屑病样改变

• 正确识别关节分布模式并将其与诊断联系起来
• 正确执行了 Phalen 和 Tinel 试验
• 客观评估握力
• 如临床需要，则进行解剖学鼻烟盒评估。
• 将研究结果与诊断模式和管理计划联系起来

看——感受——动

特殊测试

• 步态观察——发现特伦德伦伯格步态
• 测量腿长（真实长度和视长）
• 触诊大转子是否有压痛
• 首先评估内旋功能——双侧比较
• 如果怀疑存在固定性屈曲畸形，则进行托马斯试验。
• 进行FABER试验以筛查髋关节和骶髂关节
• 区分腹股沟、外侧和后侧髋部疼痛

• 步态评估目的明确——正确识别步态模式
• Thomas试验操作正确，脊柱前凸已消除。
• 内旋活动度经评估被确定为早期骨关节炎标志物。
• 疼痛部位判断正确（腹股沟 = 关节；外侧 = 滑囊炎/肌腱病）
• 明确传达转诊标准和管理方式

看——感受——动

特殊测试

• 评估对位情况并检测积液（两种方法）
• 双侧股四头肌萎缩程度的测量和比较
• 分别触诊内侧和外侧关节线。
• 已全面测试扩展功能——如有受限则予以注明
• 如果怀疑半月板撕裂，则进行麦克默里手术。
• 如果怀疑前交叉韧带损伤，则进行拉赫曼试验。
• 侧副韧带稳定性测试

• 使用适合积液大小的适当技术正确检测到积液。
• 关节线压痛定位准确
• 麦克默里操作正确——区分了咔哒声和疼痛。
• 拉赫曼试验优于前抽屉试验——操作正确
• 恰当地传达了诊断结果、紧急程度以及影像检查的必要性。

看——感受——动

特殊测试

• 站立和非负重状态下评估足弓和后足排列
• 触诊到的骨性标志（踝骨、舟骨、第五跖骨基底部）
• 如果伤病史适用渥太华规则
• 触诊跟腱，检查其是否增厚和压痛。
• 如果怀疑跟腱断裂，则进行汤普森试验。
• 触诊足底筋膜跟骨附着点
• 如果怀疑患有炎症性关节炎，则进行跖趾关节挤压术。

• 渥太华规则得到正确应用，理由也得到记录。
• 汤普森试验操作正确——结果解读正确
• 临床上，跟腱病与跟腱断裂的区别
• 痛风、炎症性关节炎和机械性关节炎的鉴别诊断
• 已采取适当的紧急措施——跟腱断裂当日转诊
• 清晰地传达了诊断结果和治疗方案。

1. 位置——站位第一。 请患者站立。许多阴囊异常（如精索静脉曲张、腹股沟疝）在站立时更明显，平躺时则消失。之后，请患者平躺以便进行更详细的触诊。务必先检查站立位。如果从仰卧位开始检查，则完全会漏诊仅在站立位时才出现的精索静脉曲张。
2. 检查（站立）：
   • 阴茎：皮肤状况、包茎（包皮无法回缩）、尿道口位置（尿道下裂/尿道上裂）、任何病变、溃疡或分泌物
   • 阴囊：皮肤（红斑=附睾睾丸炎；增厚/呈褐色=慢性炎症）、大小和对称性（左侧通常比右侧低——这是正常的）、可见肿块
   • 让患者咳嗽：咳嗽时腹股沟肿胀 = 疝（注意：间接疝也可能出现在阴囊）。
3. 触诊每侧睾丸（站立位，然后确认平躺位）： 用拇指和食指、中指，以轻柔的双手操作手法，对每个睾丸进行评估：
   • 规格： 正常成年人的睾丸长轴约为4厘米。
   • 坚持是关键 质地紧实但略带弹性（像去壳的煮鸡蛋）
   • 区域： 光滑均匀——任何不规则之处都令人担忧。
   • 压痛： 正常睾丸对轻微的按压会有压痛感。
   务必触诊双侧睾丸。质地不对称是关键的体征——一侧睾丸坚实光滑，另一侧睾丸表面有不规则的硬块，这种情况需立即就医。
4. 附睾（每侧）： 位于睾丸后外侧，呈坚实、细长的索状结构。正常附睾光滑，略有压痛。压痛伴发热提示附睾炎。与睾丸分离的光滑、坚实、球状结构提示附睾囊肿（常见，良性）。附睾位于睾丸后方。如果您摸到肿块，但无法判断是附睾还是睾丸，则可能需要影像学检查。“找到肿块上方”：如果您能清楚地将肿块与睾丸区分开来，则很可能是附睾肿块。如果肿块与睾丸无法区分，则在排除其他可能性之前，应考虑为癌症。
5. 精索： 从每个睾丸向上经腹股沟管的轨迹。正常情况下：精索光滑、坚实。精索内出现“蠕虫状”肿块（站立时加重，平躺时减轻，Valsalva动作时加重）=精索静脉曲张。注意：左侧精索静脉曲张常见（左侧睾丸静脉与左侧肾静脉呈直角汇合）；新发右侧精索静脉曲张需进一步检查（可能提示下腔静脉或右肾静脉阻塞）。
6. 透照法——适用于任何阴囊肿胀： 在黑暗的房间里，将手电筒（笔式手电筒或手机手电筒）放在肿胀部位的后面。
   • 透光（发出红色/粉色光） = 充满液​​体：鞘膜积液、精液囊肿
   • 不透光 = 实体内容物：肿瘤、血肿、附睾睾丸炎
   阴囊积液包裹着睾丸，睾丸通常被包裹其中而无法触及。透光检查简便易行，只需30秒即可完成。如果出现阴囊肿胀，没有理由不进行这项检查。
7. 腹股沟区域： 触诊淋巴结肿大（睾丸淋巴液经腹主动脉旁淋巴结引流，而非腹股沟淋巴结；但阴茎/阴囊病变淋巴液引流至腹股沟淋巴结）。如有必要，评估是否存在腹股沟疝。

• 明确记录的同意
• 陪同人员在场——姓名和职务需记录
• 患者先站立接受检查
• 对阴茎、阴囊和腹股沟区域进行了检查
• 分别触诊双侧睾丸（大小、质地、表面、触痛感）
• 双侧附睾均可触及
• 双侧精索评估
• 咳嗽冲击力评估疝
• 对任何肿胀情况进行透照检查
• 明确区分睾丸内肿块和睾丸外肿块
• 腹股沟淋巴结评估
• 对于任何可疑发现，均会以适当的紧迫性进行沟通。

• 以专业和明确的方式管理同意和陪护。
• 首先对站立的患者进行检查——而不仅仅是仰卧位。
• 正确的双手触诊技术（拇指+两指）
• 正确定位并触诊附睾（后位）
• 对精索进行评估，并确定是否存在异常。
• 如果存在肿胀，则透照检查操作正确。
• 正确判断肿块是睾丸内还是睾丸外
• 对于任何可疑发现，都应采取适当的安全措施和紧急应对措施。
• 全程使用恰当的语言与患者沟通
• 文件齐全，包含精确的解剖学描述。

1. 位置： 仰卧位——患者半卧位（非完全平躺），双脚并拢，膝盖自然分开。对于检查难度较大的情况，可采用左侧卧位（西姆斯卧位）。充分遮盖——仅暴露必要部位。良好的光源至关重要。将光源直接对准阴道口。光线不足时无法进行有效检查。
2. 外部检查： 检查外阴——皮肤状况（萎缩、硬化性苔藓斑块、溃疡、尖锐湿疣）、阴唇​​异常、巴氏腺区域（4 点和 8 点钟方向肿胀 = 巴氏腺囊肿/脓肿）、尿道口（脱垂、肉阜、分泌物）。不要忽略外部检查。硬化性苔藓、外阴上皮内瘤变和生殖器疣在这个阶段都清晰可见。
3. 窥器检查：
   • 将库斯科窥阴器刀片垂直握住（手柄朝下），最初以45°角（朝向后方）插入，然后随着插入逐渐旋转至水平位置。
   • 完全插入后，打开刀片并找到宫颈。
   • 如果宫颈难以辨认：请患者将紧握的拳头放在臀部下方——这样可以倾斜骨盆，使宫颈更容易被看到。
   • 检查宫颈：颜色（粉红色=正常；蓝色/紫色=怀孕），宫颈口（开放/闭合），宫颈外翻（宫颈口周围呈红色区域——柱状上皮，常见，通常为良性），糜烂，息肉，接触性出血（如果触摸）
   • 分泌物：描述颜色、稠度、气味。黏液脓性 = 感染（衣原体、淋病）。凝乳状 = 念珠菌感染。有异味、鱼腥味 = 细菌性阴道炎。
   • 如有需要，在取出前采集样本（涂片、阴道拭子、宫颈内膜拭子）。
   • 取出时：缓慢地将刀片稍微打开，并在取出过程中检查阴道壁（查看是否有脱垂、病变）。
4. 双合诊盆腔检查：
   • 戴上手套，涂抹水基润滑剂
   • 将惯用手的食指和中指插入阴道，掌心向上
   • 将外侧的手（非惯用手）放在下腹部，轻轻向内按压。
   • 内部手指将子宫向上提起，朝向外部手。
5. 双合诊——首先评估宫颈： 用手指触摸宫颈——位置（前位/后位）、硬度（硬=正常；软=妊娠、子宫肌瘤）。然后轻轻左右移动宫颈——这是宫颈运动压痛（CMT）的检查。任何疼痛感=CMT阳性=重要发现。CMT 也被称为“吊灯征”——重度原发性免疫缺陷病患者在进行此项检查时可能会从检查台上跳下来。检查时动作要轻柔。务必详细记录检查结果。
6. 双合诊——评估子宫： 将手指置于宫颈下方，用一只手向下按压，将子宫拉至两手之间。评估：大小（正常=7-8厘米，与梨形子宫比较）、形状（规则或不规则=子宫肌瘤）、质地、活动度（活动自如或固定=子宫内膜异位症/盆腔粘连）、压痛。子宫前倾（最常见）：容易触及。子宫后倾（20%为正常）：朝向骶骨，前方可能较难触及——尝试用手指从后方触及。这并非病理现象。
7. 双手动 — 附件： 将手指分别向两侧伸入穹窿。将手按压在相应的髂窝。检查两侧：正常情况下卵巢和输卵管无法触及。任何可触及的附件肿块或压痛均视为异常。双侧附件压痛伴有盆腔肿大（CMT）=盆腔炎（PID），除非另有证据。
8. 完成： 轻轻抽回手指。递给患者纸巾。用恰当的语言解释检查结果。立即记录。

• 已获得并记录明确的口头同意
• 陪护人员——姓名和职责需记录
• 在患者就位前，已放置好良好的光源。
• 在要求患者脱衣前，所有设备均已准备就绪。
• 在插入窥阴器前检查外生殖器。
• 将窥阴器在水中温热（取样时不要使用润滑剂）
• 宫颈完全可视化——宫颈口、分泌物和表面描述
• 正确采集了所需样本
• 取出窥阴器后检查阴道壁
• 取出窥阴器后进行双手操作
• 专门测试并记录的颈椎活动压痛
• 子宫特征（大小、位置、压痛、活动度）
• 双侧附件均已评估
• 向患者提供组织样本，并用恰当的语言解释了检查结果。

• 知情同意和陪同人员的管理应专业且明确。
• 在要求患者脱衣服之前就准备好了所有设备（避免检查过程中手忙脚乱）。
• 窥器插入技术正确——角度正确，打开时机恰当。
• 宫颈已正确识别并完全显影
• 拔出后检查阴道壁
• 双手技术正确——内侧手掌心向上，外侧手主动。
• CMT 专门检测——结果已记录（阳性或阴性）
• 用适当的术语描述子宫（大小、位置、活动度、压痛）
• 双侧附件均需评估，而非仅单侧。
• 在每个步骤中都与患者进行了细致入微的沟通
• 结合临床背景解读研究结果并采取适当行动。
• 文件齐全，包括所有阳性和阴性结果。

1. 检查——姿势 1：坐姿端正，双臂置于身体两侧。 观察：对称性（轻微不对称是正常的；与往常相比有明显变化则不正常），大小变化，形状，皮肤变化（红斑、橘皮样改变、凹陷、溃疡），乳头变化（内陷——注意是长期存在还是新出现的，湿疹/佩吉特氏病，分泌物）。橘皮样皮肤（皮肤类似橘皮）= 淋巴管阻塞引起的皮肤淋巴水肿 = 除非另有证明，否则均为潜在的癌变。
2. 检查——姿势 2：双手紧紧按在臀部。 这会使胸大肌收缩，从而凸显深部肿瘤对覆盖皮肤的任何牵拉或凹陷。注意观察静息状态下不可见的不对称凹陷或皱褶。
3. 检查——位置 3：双臂举过头顶。 再次观察皮肤或乳头是否有牵拉，这种牵拉在皮肤拉伸时会显现出来。这也有助于发现乳房下极病变。
4. 触诊——摆放患者体位： 让患者仰卧，身体与地面呈45°角，患侧手臂抬至脑后。这样可以使乳房紧贴胸壁，使触诊更加准确。切勿让患者坐着进行检查——此时乳房会下垂，容易漏诊肿块。为了确保检查有效，患者的手臂必须放在头部后方。
5. 触诊——技术： 用指腹（而非指尖）以轻柔但有力的画圈动作进行按压。保持手指紧贴胸壁。按顺序按压所有区域：
   • 外上象限（乳腺癌最常见的发生部位）+腋尾
   • 上内象限
   • 下内象限
   • 下外象限
   • 乳晕下区域（乳头下方）
   腋尾（斯宾塞尾）延伸至腋窝。别忘了它——它含有乳腺组织，也是肿块的常见部位。
6. 如果发现肿块——对其进行全面鉴定：
   • 网站： 哪个象限，距乳头的距离，时钟位置
   • 规格： 用手指/尺子估算，单位为厘米。
   • 形状： 圆形、椭圆形、不规则形
   • 坚持是关键 软的、硬的、硬的
   • 区域： 光滑的、不规则的、结节状的
   • 边框： 定义清晰 vs. 定义模糊/不明确
   • 移动性： 可移动式与固定式（附着于皮肤上方或深层组织下方）
   • 皮肤束缚： 请患者抬起手臂——肿块上方皮肤是否有凹陷？
   • 压痛： 注意，良性肿块也可能触痛，而恶性肿块通常不会。
7. 乳头检查： 检查是否有乳头内陷（询问是否新发）、湿疹、溃疡、佩吉特氏病（乳头出现类似湿疹的改变需转诊）。轻轻挤压：用双手各两根手指分别放在乳晕两侧，向乳头方向按压。记录：分泌物颜色（清澈、乳白色、绿色/棕色 = 无需担心；带血 = 需转诊）。
8. 腋窝淋巴结： 请患者将手臂放在您的前臂上（放松腋窝）。将您的手放在腋窝顶部，触诊腋窝的四个肌群：
   • 顶端（腋窝深处——上部）
   • 前侧/胸部（沿腋前皱襞）
   • 后部/肩胛下（沿后皱襞）
   • 外侧/肱骨（沿肱骨上端）
9. 锁骨上窝： 站立或坐在患者身后，触诊双侧锁骨上窝。若同侧乳房肿块伴有锁骨上窝触诊到质地较硬的淋巴结，则提示转移扩散。
10. 另一侧乳房也重复以上步骤。 双侧检查是必须的。

• 明确同意和陪同人员记录在案
• 检查在所有三种姿势下进行（双臂置于身体两侧、双手叉腰、双臂举起）
• 患者体位正确，便于触诊（45°，手臂置于头部后方）
• 使用指腹（而非指尖）
• 系统性触诊，涵盖所有象限，包括腋尾。
• 触诊乳晕下区域
• 检查乳头并轻轻挤压
• 触诊腋窝淋巴结（全部四组）
• 双侧锁骨上窝可触及
• 双侧乳房均已检查
• 任何已完全表征的肿块（位置、大小、形状、质地、边界、活动性、束缚情况）
• 对于任何可疑发现，均会以适当的紧迫性进行沟通。

• 系统地使用了所有三个检查位置
• 患者体位正确，便于触诊（手臂置于脑后，而非平躺或坐姿）
• 正确的触诊技巧（指腹平放，做圆周运动，有条不紊）
• 腋尾被特别触诊
• 进行乳头检查和轻柔挤压
• 腋窝淋巴结清扫技术正确（手臂有支撑，四组淋巴结均清扫）
• 双侧锁骨上窝评估
• 如果发现肿块：使用所有描述符进行全面表征，并进行皮肤牵拉试验。
• 已陈述临床印象并传达适当的转诊/安全保障措施
• 整个过程中始终与患者保持敏感沟通。
• 文件完整、准确，并能支持临床决策。

1. 检查： 肌肉萎缩（下运动神经元病）、肌束颤动（下运动神经元病，尤其是运动神经元病）、姿势异常、静止性震颤（帕金森病）与意向性震颤（小脑病）。
2. 音： 上肢——腕关节和肘关节活动度。下肢——膝关节/髋关节被动活动度。活动度增加（痉挛/强直）与活动度降低（弛缓）。齿轮样强直（帕金森病）——被动活动时感觉像棘轮转动。
3. 电源： 进行阻力测试，并使用MRC评分标准（0-5级）进行分级。上肢：肩外展、肘屈伸、腕伸展、指伸展、指外展。下肢：髋屈曲、膝屈伸、踝背屈、跖屈。锥体束（上运动神经元）无力模式：上肢肩外展肌、肘伸肌、腕伸肌；下肢髋屈肌、膝屈肌、踝背屈肌。
4. 反射： 肱二头肌（C5/6）、肱三头肌（C7）、旋后肌（C5/6）、膝关节（L3/4）、踝关节（S1）。跖反射（从外侧向内侧轻推足底——正常=屈趾肌；伸趾=上运动神经元）。反射消失=下运动神经元或急性期严重的上运动神经元损伤。
5. 协调： 指鼻试验（小脑性震颤，指向性震颤）。跟胫试验。轮替运动障碍（快速交替运动）。
6. 感觉（如有）： 轻触觉、针刺觉、振动觉（骨突处音叉振动）、本体感觉。感觉丧失模式指导诊断：手套袜套样分布 = 周围神经病变；皮节分布 = 神经根病变；半身分布 = 中枢神经病变。
7. 步态： 观察患者步态。偏瘫步态（环转步态，手臂屈曲——上运动神经元）。足下垂/跨步态（下运动神经元，腓总神经）。宽基共济失调步态（小脑性）。慌张步态（帕金森病）。抗痛步态（肌肉骨骼系统疾病）。

• 针对病史中提出的临床问题进行检查
• 检查是否存在肌肉萎缩、肌束颤动、姿势异常和震颤
• 音调评估正确（被动滚动技术）
• 使用MRC量表对功率进行分级并记录
• 反射测试——足底反射均已正确引出
• 协调性测试（指鼻测试和/或脚跟胫测试）
• 步态观察
• 如临床需要，进行感觉测试。
• 正确识别 UMN 与 LMN 模式
• 与诊断和临床计划相关的发现

• 针对临床情况而非常规检查进行针对性检查
• 正确的肌张力评估技术——被动、放松的肢体运动
• 正确的功率测试技术和MRC分级
• 正确的反射疗法——合适的腱锤，正确的姿势
• 足底反应测试执行和解读正确
• 根据研究结果正确识别了上运动神经元（UMN）与下运动神经元（LMN）的模式
• 步态观察和特征描述正确
• 清晰地传达了检查结果和诊断，并提出了适当的后续步骤。
• 文件记录准确反映了检查结果和临床推理。

1. 视力： 使用6米视力表（或近视力卡）分别检查每只眼睛，如有佩戴眼镜/隐形眼镜，请佩戴眼镜/隐形眼镜。记录视力，例如6/6、6/9、6/18等（6/6 = 正常）。如果没有视力表：数手指、辨别手部动作、辨别光线。
2. 学生： 大小、对称性、对光反应（直接和间接）。RAPD（相对传入性瞳孔障碍）的摆动手电筒试验（当用手电筒照射时瞳孔散大 = 该侧视神经病变）。
3. 眼球运动： “跟着我的手指看。” 观察所有方向的视线——水平和垂直方向。注意：复视、眼球震颤（眼球有节奏地跳动）、同向凝视障碍（颅神经麻痹——动眼神经、滑车神经、外展神经）。
4. 视野（对抗）： 与患者面对面坐，保持一臂的距离。对比自己的视野。将一根手指从视野外向内轻轻摆动——让患者说他们何时看到。每只眼睛检查四个象限。仅用于粗略筛查——识别较大的视野缺损。
5. 外眼： 结膜（发红、苍白）、巩膜（黄疸、表层巩膜炎/巩膜炎）、角膜（溃疡、角膜环）、眼睑（睑内翻、睑外翻、上睑下垂、眼睑肿胀）。

1. 准备房间： 调暗灯光——不用完全关掉，只需比平时暗一些即可。这样可以使瞳孔略微放大，让你有更大的视野进行观察。在强光下，你无法充分检查未放大的瞳孔。在全科诊疗中，糖尿病眼底检查通常使用散瞳滴眼液（托吡卡胺）。对于一般眼科检查，通常只需调暗房间光线即可。
2. 架设检眼镜： 打开电源。将旋钮调至零 (0)——这适用于正视眼（正常视力）。如果患者高度近视，请将旋钮旋转至负值（红色数字）。如果高度远视，请旋转至正值（绿色/黑色数字）。从零开始，根据需要进行调整。拨盘用于调节焦距，不会改变亮度。请使用它为每位患者调整视网膜，使其清晰对焦。
3. 使用哪只眼睛观察——务必保持一致： 检查患者右眼时，请使用您的右眼，并将检眼镜握在右手中。检查患者左眼时，请使用您的左眼和左手。这样可以避免头部碰撞。如果你是右撇子，一开始会感觉不太自然。两边都练习一下。
4. 起始位置和角度： 距离患者约30厘米。从大约15°侧方角度接近（不要正对着）。用手电筒照射瞳孔——你应该能看到明亮的橙色光芒透过瞳孔。这就是…… 红反射. 无红光反射 = 致密性白内障、玻璃体出血或视网膜母细胞瘤（儿童 - 紧急转诊）。
5. 缓慢靠近，沿着船只行驶： 一旦看到红光反射，在保持光源照射瞳孔的同时，慢慢靠近。当距离接近几厘米时，你就能开始看到视网膜的细节。沿着血管找到视盘——血管像车轮的辐条一样汇聚在视盘上。视盘通常位于鼻侧（靠近鼻子）。
6. 首先检查视盘： 该圆盘呈浅粉色/米色圆形。评估：
   • 颜色： 正常颜色为粉红色。苍白颜色代表视神经萎缩（多发性硬化症、青光眼、压迫）。
   • 边距： 正常 = 清晰。模糊/不清 = 视乳头水肿（颅内压升高——紧急处理）
   • 杯盘比： 正常值 = <0.5。大杯状凹陷 = 疑似青光眼
7. 跟随船只： 追踪动脉和静脉至每个象限。动脉：较细，颜色较亮红。静脉：较粗，颜色较暗。注意：动静脉交叉压迫（动脉在交叉处压迫静脉 = 高血压）、银丝征（动脉看起来明亮/反光 = 高血压）、出血、渗出。
8. 注意观察是否有出血和渗出：
   • 点状/斑状出血： 小圆点 = 糖尿病（微动脉瘤）
   • 火焰出血： 浅表性、扩散性 = 高血压、CRVO
   • 硬性渗出物： 亮黄色，边缘清晰 = 糖尿病/高血压中的脂质沉积
   • 软性渗出物（“棉絮状斑点”）： 蓬松的白色 = 神经纤维层梗死（糖尿病、高血压）
9. 检查黄斑： 请患者直视光源。黄斑位于视盘颞侧（靠近耳朵的方向），看起来略暗。黄斑变性表现为玻璃膜疣（黄色沉积物）或色素改变。

• 开始前调暗房间灯光
• 采用正确的眼对眼方法（右眼对右眼，左眼对左眼）
• 移动前检查红反射
• 已找到并评估视盘（颜色、边缘、杯状结构）
• 随后检查血管——寻找出血和渗出物
• 黄斑评估（要求患者注视光源）
• 视力及瞳孔评估
• 研究结果得到正确解读和记录
• 视乳头水肿或红反射消失应引起重视。

• 开始前已将房间光线调至适当亮度
• 使用了正确的眼睛匹配技术
• 正确评估了红反射
• 靠近病人，以便看清椎间盘细节。
• 正确识别并描述了视盘。
• 追踪血管并识别任何病变
• 检查结果解读正确——视网膜病变的严重程度（如有）。
• 用患者能理解的语言向患者传达检查结果
• 如果存在视乳头水肿，则需明确其临床紧急性。

1. 选择合适的窥阴器尺寸： 成人耳部检查——使用尺寸合适的最大号耳廓扩张器。较小的耳廓扩张器会影响视野。建议备有不同尺寸的耳廓扩张器。
2. 调整患者体位： 坐着，头微微侧向一边。如果是儿童，头侧向一边，由家长抱着。切勿强行插入窥阴器。如果耳道非常狭窄或肿胀，请注意视野范围，不要忍痛强行插入。
3. 拉直耳道——方向很重要：
   • 成人： 拉耳廓（外耳） 上往返 用非惯用手。这样可以拉直成人S形耳道。
   • 7岁以下儿童： 拉出耳廓 一直向后 或略微向下。婴儿的耳道弯曲方式不同。
   这一步最容易被忽略，但也最为重要。如果没有这一步，你看到的就只是耳道壁，而不是耳膜。
4. 轻轻插入： 像握笔一样握住耳镜（除非你曾在利兹等地接受过培训——那里的培训方法是倒置握法，这种方法更安全），用手（或倒置握法时用小指）抵住患者头部，防止任何移动导致耳镜插入过深。以略微向下向前的角度插入。你应该能看到耳道——​​一个内衬皮肤的隧道。缓慢推进，直到看到耳膜。
5. 一旦能看到耳膜（鼓膜），应该观察什么： 请参阅以下解读指南。

1. 外部检查： 鼻部肿胀、不对称、皮肤变化。
2. 前鼻镜检查（使用耳镜或专用窥鼻器）： 头部略微后仰。使用大号鼻镜。抬起鼻尖，观察每个鼻孔内部。检查：鼻中隔位置（是否偏曲？）、鼻甲（肿大/肿胀——过敏性鼻炎时苍白水肿，感染时发红）、鼻息肉（苍白、肉质、葡萄状肿块阻塞鼻腔通道）、分泌物（水样=过敏，黏脓性=感染，单侧=儿童鼻腔异物或肿瘤）。
3. 检查专利性： 让患者闭上嘴，交替用每个鼻孔呼吸——评估气流。

1. 位置： 光线充足（例如手电筒）。请患者张大嘴巴并发出“啊”的声音——这样可以降低舌头的位置，打开口咽部。
2. 扁桃体和口咽： 观察：扁桃体大小（I-IV级）、红斑、渗出物（扁桃体上的白色斑块=细菌性扁桃体炎与病毒性扁桃体炎）、扁桃体隐窝内的脓液、悬雍垂偏斜（扁桃体周围脓肿=扁桃体周围脓肿，悬雍垂被推向对侧）。
3. 舌头和口腔底部： 注意任何溃疡（阿弗他溃疡——良性；持续无痛溃疡超过 3 周 = 2WW 转诊）、皮下结痂、苍白。
4. 中枢/发热疼痛标准在实践中的应用： 用于指导咽喉痛的抗生素选择。发热疼痛评分≥4：考虑使用抗生素。Centor评分≥3：链球菌感染的可能性更大。

• 正确的耳廓牵引方式（成人向上向后牵引，儿童向后向下牵引）
• 双耳均已检查
• TM描述（颜色、光反射、完整性、位置）
• 如果蜡阻碍视线，则需注明。
• 如有症状，则进行鼻腔检查。
• 在充足的光线下检查咽喉。
• 扁桃体、悬雍垂和后咽部评估
• 已识别的危险信号（喘鸣、悬雍垂移位、持续性溃疡）

• 正确的耳镜检查技术——使用合适的耳镜，正确牵拉耳廓
• 采用手部支撑技术——安全插入窥器
• TM 识别正确，发现结果描述准确。
• 正确区分正常鼓膜与急性中耳炎、分泌性中耳炎或鼓膜穿孔
• 咽喉系统评估——扁桃体、悬雍垂、咽后壁
• 在咽喉评估中合理运用发热/疼痛/中枢神经系统标准
• 已对发现的危险信号给予适当的紧急处理

1. 充足的曝光和照明： 在光线充足的环境下检查。检查整个区域——不要只看患者指着的病灶。检查周围皮肤是否有卫星病灶。
2. 对病变进行定性——使用 ABCDE 框架：
   A — 不对称

   形状不规则——一半与另一半不对称。

   B — 边界

   参差不齐、有缺口或模糊的边缘

   C — 颜色

   病灶内颜色变化多样——棕色、黑色、红色、白色混合。

   D — 直径

   大于 6 毫米——但黑色素瘤也可能更小。

   E — 进化

   随时间变化——GP最重要的特征

3. 另请评估： 部位（是否暴露于阳光下？），大小（以毫米为单位测量），表面（光滑/粗糙/溃疡/出血），隆起程度（扁平/隆起/结节状/带蒂），周围皮肤（红斑、卫星病变、硬结）。
4. 描述原发性病变类型： 斑疹（扁平，仅有颜色变化）、丘疹（<5mm隆起）、斑块（>5mm隆起，顶部扁平）、结节（深隆起）、水疱（充满液体的小水疱）、大疱（充满液体的大水疱）、脓疱（脓液）、风团（荨麻疹）、溃疡（皮肤脱落）。
5. 区域淋巴结： 如果怀疑恶性肿瘤，应触诊相关引流淋巴结。背部黑色素瘤→腋窝淋巴结。腿部黑色素瘤→腹股沟淋巴结。

• 在光线充足、曝光充分的条件下检查病灶。
• ABCDE框架应用于任何色素性病变
• 尺寸单位为毫米
• 检查周围皮肤和卫星病灶
• 进化史被问及，如果历史上还没有提及的话。
• 如果怀疑恶性肿瘤，则触诊区域淋巴结。
• NICE 2WW标准应用正确
• 如情况不明或需要转诊，则拍摄病灶照片以作记录。

• 采用系统性的ABCDE方法——而不仅仅是“看起来不错”
• 特别检查周围皮肤和卫星病灶。
• 进化史具体询问了
• 正确区分良性病变和可疑病变
• 对可疑发现采取适当的紧急措施
• 文件记录准确，并支持临床决策。

1. 同意和监护： 获得明确的口头同意。记录陪护人员姓名和职责。解释：“我要进行直肠检查——我会轻轻地将一根手指放入您的肛门。我会尽可能快地完成，如果您要求我停止，我会立即停止。”
2. 位置： 左侧卧位（患者左侧卧，双膝屈曲靠近胸部，呈“球状”）。这是全科医生的标准体位。仰卧截石位（仰卧）是另一种选择。左侧卧位通常对患者来说更舒适，也便于检查者进行操作。确保患者已妥善遮盖——只暴露必要的部位。
3. 首先进行外部检查： 在插入手指之前，先观察肛周皮肤。注意：皮赘（痔疮、克罗恩病）、外痔（蓝紫色）、肛裂（6点或12点钟方向的疼痛裂口——患者仅凭检查就可能感到疼痛）、瘘管开口、尖锐湿疣（疣）、红斑、溃疡。
4. 充分润滑： 在戴手套的食指上涂抹润滑凝胶。充分润滑既能让患者感觉更舒适，也能使检查更准确——干燥的检查会造成假性阻力。
5. 插入： 将涂抹润滑剂的食指指尖放在肛门边缘。请患者缓慢呼气。随着患者呼气放松，轻轻施加压力，直至括约肌放松，手指可以顺利进入。切勿强行插入。如果患者紧张，暂停操作，安抚其情绪，并请其再次呼气。切勿强行进入。如果因疼痛无法进入，请停止操作，记录情况，并考虑是否存在肛裂或肛门狭窄。
6. 评估括约肌张力： 正常张力 = 手指周围有明显的阻力，但不疼痛。张力减弱 = 括约肌松弛（神经系统原因、既往手术、产科损伤）。张力增强 = 肌张力过高（肛裂、焦虑、感染）。
7. 按部就班地旋转： 将手指旋转360°，从各个方向评估直肠黏膜。触摸是否有：肿块（质地较硬、形状不规则 = 可能为癌变），压痛（前部 = 前列腺炎或盆腔病变），黏膜不规则。
8. 前列腺评估（男性患者）： 触诊前列腺前部。正常前列腺：光滑、有弹性、双叶状，中央有一条沟槽，无压痛。异常情况——见下表。直肠指检无法可靠地评估整个前列腺，只能评估其后表面。正常的直肠指检结果并不能排除前列腺癌。PSA检测是辅助诊断手段。
9. 取出并检查手套： 注意：粪便颜色（正常为棕色，黑色=黑便，鲜红色=下消化道出血），血液（鲜红色=痔疮/肛裂/癌症），黏液。务必详细记录手套检查结果。

• 明确同意和陪同人员记录在案
• 患者取左侧卧位，已妥善包扎
• 插入前进行外部检查
• 涂抹了充足的润滑剂
• 评估并记录括约肌张力
• 手指360°完整旋转——评估黏膜
• 对男性患者进行前列腺评估（如有必要）
• 手套取出时进行检查——记录颜色、血液和粘液情况。
• 针对前列腺异常检查结果采取适当措施

• 知情同意和陪同人员的专业管理
• 插入前进行外部检查
• 正确的插入技术——缓慢插入，患者呼气
• 对括约肌张力进行了正确评估和描述
• 如果进行评估，前列腺的特征就能得到正确描述。
• 手套已检查，检查结果已记录在案。
• 沟通始终保持敏感。
• 对可疑发现采取适当的紧急措施

1. 颈部淋巴结（全科医生最常评估的项目）： 站在患者身后。双手同时用力——比较两侧。系统地触摸淋巴结：颏下（下巴下方）、下颌下、颈前（颈前三角区）、颈后（颈后三角区）、耳前、耳后、枕部、锁骨上。锁骨上窝：触诊时患者头部略微向您倾斜——这样可以放松胸锁乳突肌。左侧锁骨上窝触及硬结（维尔肖淋巴结/特鲁瓦西耶征）提示胃或腹部恶性肿瘤，除非另有证据。
2. 腋窝淋巴结： 将患者的手臂放在你的手臂上。用手掌呈杯状，放在腋窝的顶点。手指沿内侧壁向下移动。触诊所有肌群：顶点肌群（位于腋窝顶部）、前肌群（胸肌肌群）、后肌群（肩胛下肌群）、外侧肌群（沿肱骨肌群）、中央肌群。
3. 腹股沟淋巴结： 水平链（沿腹股沟韧带——引流下肢、肛周皮肤、外生殖器血液）。垂直链（沿大隐静脉）。注意是浅表还是深部。
4. 对每个可触及的结节进行特征描述：
   • 规格： 以厘米为单位
   • 坚持是关键 柔软且触痛（反应性/感染）vs 坚硬（淋巴瘤）vs 坚硬且固定（转移性癌）
   • 移动性： 移动式 vs 有线/有线
   • 压痛： 触痛 = 反应性/感染；无触痛 = 淋巴瘤或恶性肿瘤
   • 数量和分布： 单区域因素 = 局部原因；多区域因素 = 系统性原因

1. 检查： 站在患者面前。请患者吞咽（可给患者一杯水）。正常甲状腺不可见。甲状腺肿会随吞咽而移动——这可以区分甲状腺肿与非甲状腺颈部肿胀。
2. 触诊： 站在患者身后。双手环抱颈部，指尖在中线处相触。找到峡部（位于甲状软骨下方）。触摸气管两侧的腺叶。请患者再次吞咽——感受腺体在您指尖下的移动。如果甲状腺肿块不会随着吞咽而移动，则很可能不是甲状腺肿块——应考虑淋巴结肿大、皮样囊肿或其他颈部肿块。
3. 描述该腺体的特征： 弥漫性肿大（甲状腺肿）vs 多结节性肿大vs 单结节性肿大。触痛（甲状腺炎）vs 无触痛。胸骨后延伸（无法触及腺体下方）。
4. 气管偏斜： 气管位置是否居中？甲状腺肿大或胸骨后延伸可能导致气管偏斜。
5. 听诊： 如果是弥漫性甲状腺肿——将听诊器的听筒放在甲状腺上。听到血管杂音=血管扩张=格雷夫斯病（甲状腺毒症）。
6. 甲状腺功能异常的症状：
   • 甲状腺功能亢进： 手部细微震颤、手掌温暖湿润、心动过速、眼睑迟滞、眼睑退缩、眼球突出（格雷夫斯病）
   • 甲状腺功能减退： 皮肤干燥、心动过缓、眼周水肿、头发干燥、舒张反射迟缓

1. 触摸前先观察——总体印象： 一般行为（警觉且互动 vs 萎靡不振且漠不关心），父母抱孩子的方式，从房间另一头观察孩子的呼吸情况，皮肤颜色（粉红色 vs 苍白 vs 斑驳 vs 发绀），水分（眼睛凹陷，粘膜干燥，皮肤弹性），明显的痛苦或没有痛苦。如果孩子注视着你，伸手去抓东西，并与父母互动，那么他不太可能患有严重的疾病。但如果孩子目光呆滞，对外界刺激没有反应，即使没有进行任何检查，这也是一个危险信号。
2. 生命体征——始终保持： 体温、脉搏、呼吸频率（计数 30 秒——参考范围因年龄而异）、血氧饱和度（任何年龄在室内空气中的正常值 ≥95%）、毛细血管再充盈时间（按压胸骨或前额 5 秒——正常值 <2 秒）。NICE发热性疾病指南（红绿灯系统）系统地运用了这些观察结果。了解特定年龄段心动过速和呼吸急促的红色和黄色特征——它们与成人的阈值有所不同。
3. 囟门（如果年龄合适——约18个月以下）： 让孩子保持直立、安静的姿势，轻轻触诊前囟。隆起提示颅内压升高。凹陷提示脱水。正常情况下，前囟平坦柔软。
4. 耳朵和喉咙： 如果怀疑是上呼吸道感染，则需进行耳镜检查（双耳）、咽喉检查（扁桃体、分泌物、发红情况、悬雍垂位置）。儿童耳部检查时，应将耳廓笔直向后拉，而不是向上向后拉。
5. 胸部： 呼吸频率通过视诊计数。肺凹陷程度：肋下、肋间、胸骨凹陷。双侧听诊——呼吸音（双侧呼吸音相等或减弱）、哮鸣音（呼气性=毛细支气管炎/哮喘）、啰音（肺实变）。氧饱和度检查结果与临床判断相符。
6. 腹部： 如果出现腹痛、呕吐或胃肠道症状——进行视诊，并对所有象限进行轻柔触诊。注意：腹肌紧张、压痛、器官肿大。从远离疼痛部位开始检查。
7. 皮疹评估： 如果出现皮疹——描述其形态、分布和是否褪色。玻璃杯试验（用力按压皮疹）：褪色=通常为良性（病毒性皮疹、荨麻疹）；不褪色=脑膜炎球菌病，直至排除其他可能→立即拨打999。出现不褪色的瘀点或紫癜样皮疹是儿科急症。不要等待出现更多症状。立即拨打999，如果条件允许且无禁忌症，请肌注苄青霉素。
8. 明确记录所有可能引起警觉的负面因素： 对于健康儿童，请记录关键危险信号的缺失情况：“无呻吟、无严重凹陷、无不褪色皮疹、意识清醒且能与人互动、毛细血管再充盈时间<2秒、吸入空气时血氧饱和度≥98%”。这既能保护孩子，也能保护您。

• 在靠近之前，先从门口观察整体外观。
• 完整的生命体征包括呼吸频率（30秒）、体温、心率、血氧饱和度、毛细血管再充盈时间。
• 如果未满约18个月，则需进行囟门检查
• 如有呼吸道/耳鼻喉症状，需检查耳部和咽喉。
• 胸部——呼吸做功、胸廓凹陷程度、听诊
• 如果存在皮疹，则进行滚筒试验评估。
• 明确记录的危险信号否定情况
• 考虑了良好的交通信号灯功能
• 为家长提供的安全保障——具体、及时、明确

• 在接近孩子之前评估其整体外观——以此来校准检查方法
• 测量生命体征时，应考虑年龄相关的参考范围，并确保测量结果准确无误。
• 正确进行翻滚试验（如有皮疹）并解读结果
• 根据检查结果正确界定严重程度（轻度/中度/重度）
• 特别记录的危险信号特征（正面或负面）
• 为家长提供具体、及时、可操作的安全保障
• 与家长的沟通应清晰、令人安心或采取适当的紧急措施。

1. 让患者平躺，检查双腿：
   • 颜色： 粉红色 = 正常。苍白 = 动脉供血减少。暗红色/紫绀 = 静脉淤血或严重缺血。红色/棕色色素沉着 = 慢性静脉疾病（含铁血黄素沉积）。
   • 皮肤变化： 足背和小腿毛发脱落提示慢性动脉供血不足。脂皮硬化症（内踝上方皮肤呈木质化、硬化）提示慢性静脉疾病。
   • 溃疡： 溃疡部位、大小、基底、边缘、深度。动脉性溃疡：呈穿凿状，疼痛，基底苍白/坏死，位于受压点（脚趾、脚跟、外踝）。静脉性溃疡：边缘不规则，浅，基底腐肉/肉芽组织增生，位于内侧踝部（内踝上方）。神经性溃疡：无痛，位于受压点，与周围神经病变相关。
   • 静脉曲张： 分布（大隐静脉与小隐静脉分布区域），以及任何相关的皮肤变化
   • 肿胀： 水肿——对称性（心源性/静脉性/低蛋白血症）与非对称性（深静脉血栓形成、蜂窝织炎、淋巴水肿）
2. 评估温度： 测量手背温度，比较双侧肢体从远端到近端的温度。如果双脚冰凉，且在特定部位存在明显的温度梯度，则提示该部位可能存在外周动脉疾病和血管闭塞。
3. 毛细血管再充盈时间： 按压脚趾或手指 5 秒钟。正常情况：<2 秒。时间过长 = 外周灌注减少（动脉疾病、脱水、寒冷）。
4. 触诊外周动脉搏动——比较两侧：
   • 股骨： 腹股沟，腹股沟中点
   • 腘窝： 患者膝关节略微屈曲，拇指置于胫骨结节上，手指在腘窝后方相会——肥胖患者难以完成此操作。
   • 足背动脉（DP）： 足背，拇长伸肌腱外侧
   • 胫后肌（PT）： 内踝后下方
   DP脉搏和PT脉搏消失=提示存在严重的周围动脉疾病。脉搏消失且伴有症状=建议转诊进行血管评估和踝肱指数（ABPI）检查。
5. 小腿评估（如果怀疑有深静脉血栓形成）： 触诊小腿压痛、小腿肿胀（在固定点测量双侧小腿周长——相差超过3厘米具有临床意义）、红斑、发热。使用Wells评分指导影像学检查决策。不要依赖任何单一体征——深静脉血栓形成可能在所有体征均缺失的情况下出现。
6. 布尔格氏试验（如果怀疑患有动脉疾病）： 将双腿抬高至 45°，保持 1-2 分钟。动脉供血不足：抬高双腿时腿部发白（苍白）。将双腿放低至低于水平面 45°。动脉疾病中，由于重力作用血液重新充盈，会出现反应性充血（暗红色/紫色——“落日足”）。布尔格氏试验阳性提示存在严重的动脉疾病。
7. ABPI（踝臂血压指数）： 虽然常规全科医生检查中不包含踝肱指数（ABPI）检查，但对于任何出现间歇性跛行、腿部溃疡久治不愈或疑似外周动脉疾病（PAD）的患者，都应安排此项检查。正常 ABPI ≥1.0。ABPI 0.5–0.9 = 轻度至中度 PAD。ABPI <0.5 = 严重缺血。ABPI >1.3 = 血管钙化（常见于糖尿病患者——容易造成误诊）。

• 双腿均已全面检查——颜色、皮肤变化、溃疡、水肿
• 温度比较——双腿，从远端到近端
• 双侧毛细血管再充盈时间测量
• 双侧四肢外周动脉搏动均可触及（股动脉、腘动脉、背股动脉、胫后动脉）
• 如果怀疑存在深静脉血栓，则评估小腿情况（压痛、肿胀、发热）。
• 如有溃疡，需对其进行全面描述（位置、大小、底部、边缘、疼痛）。
• 如果怀疑患有外周动脉疾病，则安排进行ABPI检测。
• 评估急性肢体缺血的危险信号——如有出现，立即升级处理。

• 正确的检查顺序——颜色、皮肤、溃疡、静脉、水肿
• 正确定位和评估外周脉搏（正确的解剖标志）
• 如有溃疡，应正确区分动脉溃疡和静脉溃疡。
• 如果怀疑患有动脉疾病，则进行布尔格氏试验。
• 明确传达调查结果和管理计划，包括心血管风险。
• 识别出急性肢体缺血的特征，并会采取适当的升级措施。
• 文件齐全且与管理相关