破壞 壞消息
醫學院裡沒人教你怎麼做這件事。這很可惜，因為在你退休之前，你會做幾百次這樣的事。
📥资料下载
講義、框架和教學資源—隨時可用。包括 SPIKES、BREAKS、Kaye 模型、卡爾羅傑斯、悲傷框架、情境模擬等等。
路徑：宣布壞消息
- 幫助喪親者和哀悼者的10種方法.pdf
- 告知噩耗－哀悼的四個步驟.pdf
- 傳達壞消息－KISS原則.ppt
- 告知壞消息 - abcde 方法.docx
- 宣布壞消息 - 打破方法.docx
- 壞消息速遞 - 卡爾羅傑斯.docx
- 宣布壞消息－凱斯十步模型.doc
- 壞消息的發布 - 凱斯模型.ppt
- 壞消息速遞 - silvermann kurtz draper.pdf
- 壞消息的發布 - SPIKES.pdf
- 壞消息速遞 - SPIKES.rtf
- 告知病人壞消息的情景.doc
- 壞消息發布場景.doc
- 西北倫敦癌症網絡癌症溝通工具包.pdf
- 傳達壞消息.ppt
- 關於死亡和臨終的對話——以及如何照顧好自己。 ppsx
- 如何傳達壞消息.pdf
- 尊重－溝通技巧.docx
- 悲傷的淚水模型.docx
🌐網絡資源
精心挑選的官方指南和全科醫生實踐培訓資源。因為有時最有價值的見解就隱藏在官方文件之外。
⚡快速總結
教學開始前五分鐘？先讀讀這個。
如果你只能讀一本書──那就讀這本
- 全科醫生的壞消息是 不僅僅是癌症 ——這包括糖尿病、慢性阻塞性肺病、失智症、吊銷駕照、流產，以及任何改變患者生活的診斷。
- 首先做好準備 ——核實事實，確認診斷，確保隱私，留出時間，並考慮患者希望誰來陪同。
- 这 警告射擊 這一點至關重要——切勿貿然下診斷；要讓患者做好心理準備，迎接即將到來的情況。
- 了解患者已有的知識（知覺）在你開始解釋之前
- 刻意運用沉默 ——告知病情後，停止說話；讓病人自己消化；克制住想要填滿每一秒的衝動。
- 回應 情緒先於訊息 如果有人在哭，他們就聽不到你的管理計畫了。
- 避免使用委婉語——直接說“癌症”或“腫瘤”，不要說“一點點東西”；含糊其辭會引發焦慮。
- 共同決策 仍然適用——即使在最艱難的談話中，也要讓患者參與接下來的安排。
- 總是 安全網和後續行動 — 提供另一次預約機會、提供書面資訊、提供支援訊息
- 照顧 這些諮詢工作會讓人身心俱疲；必要時可與同事溝通。
- 在 SCA警告射擊、保持沉默和情緒反應是三種最常被忽略的技能。
- 在 行為了解關鍵模型——SPIKES、Kaye的十步法、ABCDE、BREAKS——包括每個字母代表的含義
💡這在全科醫師中為何重要
你傳遞壞消息的次數比你想像的還要多。
大多數人聽到「噩耗」時，腦海中浮現的都是癌症診斷。但實際上，作為一名全科醫生，你每週都要多次告知患者一些棘手的資訊——而且通常你甚至不會稱之為壞消息。
想想看：告訴病人他們患有第2型糖尿病意味著他們必須改變飲食習慣，可能需要終身服藥，而且患心臟病、中風和腎衰竭的風險也會增加。這確實是壞消息。高血壓、慢性阻塞性肺病、新確診的心房顫動、首次癲癇發作、早期失智症或子宮頸抹片檢查失敗需要陰道鏡檢查，也都是如此。
告知壞消息並非罕見的、精心安排的事件，而是每位全科醫生每天都要掌握的基本技能。
- 未經準備就過於直白地傳遞訊息
- 先關注事實，再考慮情緒。
- 匆忙推進管理計劃
- 使用病人聽不懂的醫學術語
- 避免使用「癌症」這個詞來減輕打擊——這通常只會造成困惑和更大的焦慮。
- 不去核實患者已知的或懷疑的情況
- 要誠實、清晰、友善地告知
- 需要時間消化－不要操之過急
- 感覺被傾聽，不再孤單
- 對接下來會發生什麼做出清晰的解釋。
- 可供帶走的書面資料
- 允許我再次提問
- 提供支援服務（例如 Macmillan、Age UK、MIND）的指引
💬 關於語言的說明：研究始終表明，即使面對糟糕的消息，能夠獲得清晰、誠實溝通的患者，比那些收到含糊不清或委婉信息的患者，擁有更高的滿意度和更好的心理恢復效果。坦誠相待，並懷抱同理心，並非不友善，而是你能做的最尊重人的事。
📊全科醫療中壞消息的範疇
並非所有壞消息都同樣重要，但所有壞消息都應謹慎告知。這涵蓋了從常見、易於處理的診斷到全科醫生可能遇到的最嚴重、最能改變生活的談話。
改變
診斷
改變
癌症新聞
喪親
方法在各方面都是一樣的——只是情感深度和所需時間有所不同。
📋 日常生活中常見的BBN場景
- 新確診病例：糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病
- HIV 或性傳染感染檢測結果呈陽性
- 流產或胎兒畸形
- 子宮頸抹片異常－轉診進行陰道鏡檢查
- 緊急癌症轉診（兩週等待通知書）
- 切片證實為惡性腫瘤
- 癡呆症診斷
- DVLA（英國駕駛員和車輛牌照管理局）停止駕駛建議
- 不孕症－調查結果
- 精神健康診斷（例如雙相情感障礙）
- 家人意外接獲死亡通知
- 兒童學習障礙確診
令人震驚的壞消息—不僅僅是癌症
英國全科日常診療中 BBN 接觸的大致分佈
糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭
2週內轉診、確診惡性腫瘤、分期
癡呆症、愛滋病、吊銷駕照、嚴重心臟病
流產、不孕、子宮頸抹片異常
意外死亡，臨終關懷討論
基於英國初級保健模式的示例性估算。在全科醫療中，與癌症相關的對話僅佔所有基本醫療保健諮詢的一小部分。
✅開始之前－諮詢前檢查清單
經驗豐富的全科醫生不會在毫無準備的情況下貿然告知患者壞消息。在諮詢前花兩分鐘進行準備，可以避免嚴重的傷害—包括臨床、情緒和醫療法律方面的傷害。
🧩壞消息的告知模式
目前已有多種結構化的架構用於指導BBN（行為、行為和照護）的討論。每個框架都是在特定的臨床環境中發展出來的——大多是腫瘤科或安寧療護科——但其原則可以直接應用於一般臨床實踐。您無需記住所有框架；您需要理解並內化背後的邏輯。框架只是一個腳手架，而不是一套固定的腳本。
🎓 AKT 提示：這些模型可能會出現在 AKT 考試中。您可能會被要求識別模型中特定字母的含義，或將模型與其描述進行配對。請參閱頁面底部的 AKT 技巧部分。
概覽：型號對比
| 型號 | 步驟 | 起源 | 全科醫生適用性 |
|---|---|---|---|
| 尖刺 | 6步驟 | 腫瘤學 (2000) | ⭐⭐⭐⭐⭐ 最廣泛教授 |
| 凱伊的 | 10步驟 | 安寧療護（1996） | ⭐⭐⭐⭐ 微妙；允許否認 |
| 阿布德 | 5步驟 | 初級保健（1996 年） | ⭐⭐⭐⭐ 簡單易記 |
| 休息 | 6步驟 | 安寧療護（2010） | ⭐⭐⭐ 包括希望維持 (K) |
| AKEFS | 5步驟 | GP 特有 | ⭐⭐⭐⭐⭐ 從病人開始，與全科醫師高度相關 |
所有BBN模特兒都擁有的共同點－三層基礎
所有框架都建立在同一個金字塔之上。要掌握所有三層——而不僅僅是中間那一層。
沒有準備，溝通技巧就無法發揮作用。而兩者都缺失，情商也就無從談起。
🩺諮詢過程－實際發生的情況
沒有任何模型可以取代實際進行此類對話的體驗。以下是一份實用、循序漸進的指南，展示了經驗豐富的全科醫生如何將上述框架融合到一次人性化、高效的諮詢中。
☕ 一杯茶：告知病人壞消息後，遞上一杯茶看似微不足道，卻蘊含著強大的關懷。它顯示您並不著急，給予病人時間和空間，也傳遞出您視他們為活生生的人，而非待辦事項清單上的下一個項目。如果您的診所設有單人病房，不妨考慮提供。這些小小的舉動，往往會被患者記得多年。
為什麼書面資訊和後續追蹤並非可有可無
情緒受到衝擊時，資訊記憶力會急劇下降。這是正常的神經反應，並非智力缺陷。
臨床意義：確診突發疾病後，患者往往只能記住醫師所說內容的一小部分。因此，書面摘要、後續復診和分塊資訊是保障病人安全的必要措施，而非可有可無的附加服務。
💔理解悲傷反應
在告知患者噩耗後，他們會經歷一個心理調適的過程。了解悲傷的不同模式，有助於你以同理心而非驚慌來應對他們的各種反應，並幫助你在多次諮詢中更好地支持患者。
庫伯勒-羅斯：悲傷的五個階段
最初在《論死亡與臨終》 （1969）中有所描述。現在人們意識到，死亡過程是非線性的——患者會在不同的階段之間轉換，跳過某些階段，並重新經歷其他階段。這是一種理解死亡過程的框架，而非一個可預測的順序。
⚠️ 重要提示：這些階段並非普遍適用，也並非依序排列，更不是一份清單。許多患者永遠無法達到「接受」階段。有些患者甚至會在各個階段之間徘徊數年。您的職責不是強迫患者經歷這些階段，而是陪伴他們走過他們所處的階段。
悲傷不是一段旅程，而是一幅風景。
患者可以自由地在不同階段之間轉換、跳過某些階段、重新進入某個階段，或在某個階段停留數年。虛線圓環顯示了可能的路徑—這些路徑都不是強制性的。
患者並非在逐步接受現實，而是在應對複雜的情緒挑戰——他們需要一位能夠理解並接納他們當下處境的醫生。
沃登的哀悼四階段
JW Worden（1982）將悲傷描述為一種積極的過程，而非被動的階段。
- 接受現實 損失
- 努力完成 悲傷的痛苦
- 調整 對於這個沒有摯愛的世界來說
- 情感上的重新安置 — 在自己的情感生活中為這個人找到一個新的位置
便於後續跟進：詢問患者覺得自己正在完成哪一項任務。這有助於開啟富有成效的對話。
TEAR模型
基於沃登任務的易於理解的框架
| T | T接受失去的現實 |
| E | E體驗悲傷的痛苦 |
| A | A適應新環境 |
| R | R投資新生活 |
全科醫生診所如何看待悲傷反應
喪親或悲痛欲絕的患者常常會出現一些生理症狀，例如疲勞、睡眠品質不佳、體重下降、心悸和情緒低落。就診時，表面上可能只是因為頭痛，但實際上卻是在訴說著心碎的痛苦。探尋症狀背後隱藏的悲傷，是優秀全科醫生診療的標誌。
- 反覆就診，但症狀模糊或無法用醫學解釋
- 情感淡漠或退縮與臨床表現不符
- 喪親患者在異常早期就要求提供證明、文件或藥物
- 死亡事件發生後，人們對醫療實務的憤怒情緒日益高漲（即使醫療照護是恰當的）。
- 週年紀念效應－喪親週年紀念日前後症狀加重
⚖️醫療法律方面的考量
以不當方式告知患者壞消息不僅在情感上令人痛苦，還可能造成嚴重的醫療法律後果。醫療辯護聯盟 (MDU)、醫療專業人員協會 (MPS) 和英國醫學總會 (GMC) 都對良好的專業實踐提供了明確的指導。這些都是每位全科醫生都必須了解的要點。
- 坦誠義務 — 當出現問題時，醫護人員有義務對病人坦誠相待（英國醫療總會良好醫療規範；英國醫療品質委員會坦誠義務條例）
- 知情同意 如果患者沒有理解自己的診斷結果，就無法真正同意接受治療。告知患者壞消息與患者同意治療之間有直接關聯。
- 震後能力 ——重大的情緒衝擊會暫時損害患者的判斷能力。在得知噩耗後，不要立即尋求患者同意進行重大治療，而應先給予患者時間消化和接受。
- 保護機密 即使是近親，未經同意也沒有自動知曉患者診斷結果的權利。在透露診斷結果之前務必先核實。
- 記錄BBN諮詢的日期和時間
- Record 當時在場的人 （病人、家屬、翻譯）
- 注意所提供的資訊—特別是關於診斷、預後和後續步驟的說明。
- 記錄 患者的初步反應 以及明顯的理解
- 請記下任何已安排或提供的後續事宜。
- 記錄患者是否拒絕提供資訊或希望將資訊提供給家屬。
- 如果使用了口譯員，請記錄下來——並且要記錄下該口譯員是專業口譯員，而不是家庭成員。
當病人不想知道的時候
有些患者行使不取得全部資訊的權利。根據病人自主原則，這是合法有效的選擇。但是，必須謹慎處理：
- 明確患者的情況 不 他們想知道——或許他們想知道事實但不想知道預後，或想先告訴他們的親屬。
- 清楚記錄患者的意願—日期、內容以及患者當時有能力做出此選擇。
- 務必讓患者知道，他們可以在以後的任何一次預約中改變主意。
- 考慮隱瞞資訊是否會損害他們的安全或獲得治療同意——如果會，則必須謹慎地討論各方職責的平衡。
- 在SCA考試中，如果患者說“我不想知道細節”，考官應表示理解，確認患者的意願，並據此進行後續操作——考官會獎勵那些尊重患者意願且不放棄患者的考生。
多學科團隊會議—流程說明
全科醫生經常需要向等待診斷結果的患者解釋多學科團隊（MDT）的診療流程。這會給患者帶來很大的焦慮，而全科醫生恰恰可以在這個領域真正發揮作用。
- 解釋說，多學科團隊匯集了所有相關專家，共同商定最佳方案——這不是拖延，而是周全考慮。
- 給出一個合理的時間表： “團隊通常在[星期幾]開會，所以你應該會在兩週內收到消息。”
- 向患者保證，他們不是在“排隊等待”，而是由專家團隊積極參與討論。
- 如果患者在多學科團隊（MDT）會議結果出來之前有任何疑問，主動提出由你作為他們的聯絡人——這種持續的溝通方式令人深感安心，也是英國全科醫生的優秀做法。
患者確診重病後，常會詢問存活率或預後數據。這需要謹慎處理：
- 作為一名全科醫生，您可能沒有提供有意義的統計數據所需的全部分期資訊——完全可以這樣說： 「我目前還沒有足夠的細節來給你一個有意義的數字——這需要專家團隊與你進行更詳細的討論。”
- 患者常常誤解存活統計。 90%的五年存活率聽起來令人安心，但患者可能會理解為「10%的人會死亡」。因此，要解釋這些數字的真正意義，而不僅僅是數字本身。
- 研究表明，95%的治癒率有時會被解讀為“肯定治癒”，80%的死亡率會被解讀為“肯定死亡”。這兩種說法都不正確。要幫助患者理解機率──用溫和的方式，而不是枯燥的統計學解說。
- 切勿脫離語境單獨提供統計資料。切勿為了讓人感覺更安心而對統計數據進行四捨五入。切勿以「大多數人預後良好」來結束關於預後的談話－你面前的病人需要了解這些資訊。 具體情況，而非平均值。
🇧🇷常見陷阱與學員誤區
經驗豐富的全科醫生培訓師在實際診療、影片回顧和SCA測試中反覆看到這些模式。只要知道該注意哪些方面，大多數問題都可以解決。
- 沒有警告射擊 ——完全沒有鋪墊，直接從「我拿到你的檢查結果了」跳到診斷，病人完全措手不及。
- 匆忙制定管理計劃 病人還來不及消化標題，也沒聽到你說的任何話。
- 用資訊填補沉默 ——壞消息後的沉默有其臨床意義。不要打破沉默。
- 使用委婉語 ——「一點陰影」、「一些變化」、「我們需要注意的事」。這些說法會造成焦慮和困惑。務必表達清楚。
- 未核實患者已知資訊 事先——他們可能已經知道，或者對情況有完全不同的理解。
- 信息超載 ——一次性提供完整的治療方案、存活統計和臨床細節。大部分內容不會被保存。
- 抱持虛假的希望 為了避免尷尬——這會削弱信任，並使日後的對話更加困難。
- 過於臨床化 當病人需要的只是人與人之間的連結時
- 不探索冰 患者的想法、顧慮和期望會改變談話的內容。
- 在電話裡告知壞消息 如果可以安排面對面會談，除非真的不可避免，否則就應該這樣做。
- 未跟進 ——一週後的一個簡短電話或預約只需幾分鐘，但對患者來說意義重大。
- 假設患者知道 在沒有被明確告知的情況下，我就知道下一步該怎麼做了。
- 使用家庭成員作為翻譯 ——對於病人可能希望保密的診斷結果而言，這尤其成問題。
- 總是開槍 警告射擊 一句話就夠了
- 新聞報導之後： 停下來，深呼吸，等待
- 說出情緒 你可以看到——“我能看出這令人沮喪”
- 檢查患者的狀況 想知道 在你告訴他們一切之前
- 推廣優惠 書面訊息 人們在受到衝擊後幾乎什麼都記不住。
- 當你還不了解所有細節時，就說「我還不了解所有細節」——這有助於建立信任。
- 以一個結尾 後續報價不僅僅是“如果擔心就回來”
- 總是 文件 對話內容——日期、日期、對話對象
💎內線秘笈與真實世界智慧
- 一開始說警告語會感覺不自然──要反覆練習大聲說出來，直到不再有這種感覺為止。
- 在SCA考試中，通過考試的考生普遍表示： 保持沉默是最難的，也是最重要的。
- 真正的病人往往已經知道──或強烈懷疑──自己出了問題。你的工作通常是證實他們的擔憂，而不是讓他們措手不及地感到震驚。
- 永遠不要想當然地認為患者擁有支持網絡。要問：“回家後，有沒有人可以和你傾訴？”
- 患者在就診時通常不會哭——情緒往往在之後，在停車場，在家中才會爆發。要讓他們對此有所準備： “你之後可能會感到一陣情緒波動。這完全正常。”
- 診療結束後給患者寫一份簡短的總結筆記，患者及其家人會銘記多年。
- 對患者的經歷表現出真正的好奇心—而不是假裝同情
- 展現你能夠坦然面對不確定性——而不是假裝知道自己不知道的事。
- 將諮詢視為 談話並非訊息的傳遞
- 反覆詢問：“你現在感覺怎麼樣？你明白我的意思嗎？”
- 讓患者自己掌控節奏－有些人想了解所有細節；有些人只需要看完標題就夠了。
- 記住，患者不僅關注你說的話，也關注你的反應。他們需要看到的是冷靜、溫暖和沈穩。
對 BBN 而言，SCA 考試中最重要的一點是：考官並非在測試你是否能傳遞訊息，而是在測試你是否能陪伴正在遭受痛苦的病人。沉默、認可和耐心都是技巧，請運用它們。
關於填補沉默：幾乎所有受訓人員都有填補沉默的衝動。在SCA（臨床技能評估）中，在告知壞消息後立即以臨床資訊填補沉默，是準備不足的最明顯標誌之一。要練習沉默，直到感覺自然為止。
關於非癌症的壞消息：在SCA（嚴重程度評估）中，許多BBN（壞消息）案例涉及改變人生的但並非癌症的診斷－例如失智症、糖尿病、喪失駕駛能力等。如果受訓人員將這些視為「輕微」的壞消息，他們的分數就會較低。無論嚴重程度如何，對待每一個壞消息案例都應一視同仁。
- 在英國全科醫生體系中，病人自主權至關重要——病人有權取得（或拒絕）有關自身健康狀況的資訊。這可能與以家庭參與決策為常態的醫療體係有所不同。
- 在英國，讓家人擔任翻譯來傳達壞消息是不可接受的——務必安排專業翻譯。
- 英國的患者往往更希望得到坦誠直接的溝通——這一點比其他許多醫療文化中的患者更為強烈。在這裡，委婉的說法並非善意，反而會造成誤解。
- 通用汽車公司的 良好的醫療實踐 這要求你對患者誠實坦率，即使在出現問題時也是如此。
- 知情同意和資訊揭露密切相關－患者在不了解自身診斷的情況下無法同意接受治療。
🪖來自戰壕——新兵們的真實心聲
本書內容源自英國各地實習醫生的經驗分享、全科醫生培訓計畫論壇以及教育工作者的資源，並已通過皇家全科醫師學會（RCGP）和英國醫學總會（GMC）的指導方針驗證——這些見解並非總能出現在教科書中。
🔥人們希望早點知道的事情
- 一開始花太多時間講歷史。 在BBN諮詢中，結果才是最重要的。如果實習醫生在公佈結果前花五分鐘詳細詢問病史，就等於沒有時間處理患者的情緒反應，從而匆匆忙忙地完成最重要的部分。
- 利用行話作為擋箭牌。 「CT掃描顯示病灶邊緣不規則」這種說法或許聽起來更委婉，但它保護的是醫生，而不是病人。晦澀難懂的術語會造成隔閡和困惑。用簡單易懂、親切友善的語言表達，才是更人性化的做法。
- 將安慰與同理心混為一談。 「沒事的」、「很多人都能挺過來」、「別擔心」——這些話不但沒有幫助，反而阻礙了情感的表達。同理心在於理解「這一切確實讓人難以接受」這種感受。
- 得知消息後，我不會再回ICE了。 許多受訓人員早期會接觸到ICE（訊息、事件和溝通技巧），但之後就完全忘記了。患者在得知消息後的擔憂可能與先前完全不同。這時應該重新詢問他們：“現在您聽到了這些，您最擔心的是什麼？”
- 低估「較小」的壞消息。 如果受訓人員將新確診的糖尿病或駕照吊銷視為例行公事般的壞消息，而不是足以改變人生的重要事件，他們的得分就會一直較低。每一條壞消息都應該得到同樣的重視和認真對待。
- 連續練習案例，沒有回饋。 SCA考生中進步最顯著的幾位都訓練自己能夠在多個案例中保持專注和一致性，無需中途糾正。考前要培養這種能力。
- 在學習小組中扮演模擬病人時感到「尷尬」。 布里斯托爾全科醫生培訓計畫明確建議學習小組模擬具有挑戰性的病人——例如會反駁、提出棘手問題或情緒激動的病人。這有助於培養考試實際考察的技巧。
- 充分利用3分鐘的閱讀時間。 在接診每一位SCA患者之前，利用閱讀病歷的時間判斷其中是否可能包含不利資訊。若病歷顯示近期有檢查結果，請在會診開始前準備預警。
- 對患者的經驗表現出真誠的好奇心。 考官總是會獎勵那些提出有關患者生活背景的後續問題的考生，例如“這會如何影響你的工作？”“你家裡有誰？”，而不是僅僅停留在臨床層面。
- 明確地用語言表達你的安全保障。 不要只是暗示後續事宜——要明確地說：“我將為您預約下週的複診。請您回來告訴我您的感受。”
- 有時你的職責是重新解釋別人帶來的壞消息。 如今，全科醫生越來越成為患者在醫院團隊做出診斷後，如果未能完全理解診斷結果，就會先接觸到的醫生。你的職責不是再次讓病人感到震驚，而是幫助他們理解已經被告知的訊息。首先： “你能告訴我醫院是怎麼跟你解釋的嗎？”
- 患者在診間的反應並不代表其最終反應。 有些患者在就診時表現得平靜沉著，回家後卻情緒崩潰。這是正常的。請事先告知他們可能會出現這種情況： “有些人一開始會感到麻木。情緒往往會在之後才出現，這完全正常。”
- 一般醫療實務中的喪親通知。 全科醫生有時會被要求通知家屬患者去世的消息，尤其是在家中去世或救護車到達前去世的患者。這需要遵循與任何緊急通知相同的原則，此外還需特別注意以下幾點：確認身份，使用“去世”或“死亡”等字眼，在採取後續行動前給予家屬一些時間，以及認真記錄談話內容。
- 來自家人的「請不要告訴別人」的請求。 有時，家屬會在就診前聯絡診所，要求不要告知患者診斷結果。在英國，這在倫理上是一個複雜的問題。有行為能力的患者有權了解自己的健康資訊。您不能應家屬要求隱瞞診斷結果—但您可以花時間了解家屬提出此要求的原因。如有疑問，請諮詢您的醫療辯護律師協會 (MDU) 或醫療政策專家協會 (MPS)。
- 當患者已經知情時。 許多患者來的時候就已經知道你要告訴他們什麼了。他們可能已經看過醫院的通知信、上網搜尋過，或是諮詢過當護士的親戚。這樣一來，問診的重點就從告知患者本身轉移到了理解、解讀和製定計劃。事先了解他們掌握的資訊絕對不會浪費時間。
- 候診室裡的下一位病人。 結束一場棘手的BBN諮詢後，您可能會遲到。下一位患者可能會感到不耐煩。這是全科醫生工作的一部分——要求前台道歉並解釋情況完全合理。您不可能一邊全神貫注於一個診室，一邊還要心不在焉地趕往下一個診室。
在SCA學習小組中，告知壞消息是最常被練習的情境類型之一，但許多學員的練習效果並不理想。以下技巧能讓學習小組的壞消息告知練習真正發揮作用：
- 扮演病人的人應該是 情感上真實 ——並非人為地降低難度。哭泣。沉默。重複提問。生氣。這些都是正常的反應，你需要在考試前經歷過這些。
- 觀察員的工作是 寂靜的時間 具體來說，在宣布消息後，測量候選人在發言前等待的時間。候選人往往會驚訝於自己實際上允許的沉默時間之短。
- 實踐 背來背 無需休息或反饋——正如SCA所要求的。這有助於培養在案件間隙恢復精力的心理耐力。
- 每個病例結束後，扮演病人的演員應該先回饋： 身為病人，我感到… 這通常比臨床回饋更有價值。
- 購買 皇家全科醫師學會西北區諮詢工具包 RAG 工具 （經皇家全科醫師學會認可）用於評估所有三個領域（心胸狹窄、胸廓狹窄和胸廓狹窄）的表現。它是免費的，並且專門針對心胸狹窄進行了校準。
- 要呈現不同類型的壞消息—不要只練習癌症診斷。還要包括糖尿病、吊銷駕照、失智症、愛滋病檢測結果和流產。每一種壞消息都有其獨特的情緒衝擊。
🤝🧑來自學員社區
從全科醫生培訓生的真實經驗中反覆出現的模式、見解和經驗教訓——提煉成清晰的教學要點。
在與正在適應英國全科醫生診療規範的國際培訓醫生的討論中，這些模式反覆出現：
- 保護病人免受真相侵害 在某些醫療體系中，淡化或隱瞞診斷結果被認為是出於同情。但在英國全科醫生體系中，這種做法會引發焦慮，並損害病人信任。誠實才是出於同情的選擇。
- 先讓家屬參與，再讓病人參與。 英國法律和英國醫學總會（GMC）的指導意見明確規定：有行為能力的成年人首先要獲得自身所需的信息，僅此而已。家屬可以應患者要求參與。
- 快速找到解決方案 在許多醫療體系中，在告知病人壞消息後迅速解決問題被認為能讓人安心。但在英國全科醫生考試中，這會向考官表明你沒有體諒患者的情緒。
- 將資訊轉交給資深同事 「顧問醫生會解釋」這種說法是不可接受的。身為全科醫生，您有責任確保患者在初級保健階段就了解自身病情。
- 觀看英國全科醫生問診的影片範例——不是為了模仿，而是為了掌握預期的節奏和語氣。
- 先在低風險對話中練習發出警告，然後再進行小組模擬案例學習。
- 與他們的培訓師進行明確的對話，討論哪些溝通習慣應該保留，哪些需要針對英國全科醫生進行調整。
- 閱讀英國患者體驗報告—了解英國患者認為他們重視什麼—有助於調整整個方法。
- 要認識到，在英國全科醫生診療過程中，沉默會被解讀為尊重和在場——而不是不適或無能的表現。
如何在學習小組中練習BBN
BBN個案分析非常適合有針對性的學習小組練習。 3-5人的小組效果最佳。以下是如何充分利用小組練習的方法：
- 一人扮演醫生，一人扮演病人，一人觀察。 觀察員的工作是把握新聞發布後的沉默時間，並留意那些被忽略的情緒線索。
- 允許「病人」哭泣、沉默或生氣——這才是檢查的真實面貌。
- 每例結束後，觀察員會就以下幾點提供具體回饋：（a）是否鳴槍示警？ （b）沉默持續了多久？ （c）醫生描述了哪一種情緒？
- 如果可以，請將練習案例錄製下來——雖然這可能不太舒服，但觀看自己的練習是提高成績最快的途徑。
- 刻意練習沉默 觀察者可以默默地數數，然後告訴「醫生」他們實際等待的時間與感覺等待的時間有何不同。
- 練習各種類型的BBN情境：不僅包括癌症，還包括失智症診斷、糖尿病、DVLA限制駕駛資格、抹片檢查結果、流產——這些都是更常見的考點。
- 請你的教練旁聽一次BBN角色扮演，並就情緒反應階段提供具體回饋。
- 每次會議結束後，每個人都會反思：如果可以重來，他們會做哪一件不同的事？
👩🏫面向培訓師－教授此主題
學員常見盲點
- 他們沒有意識到自己已經無數次宣布過壞消息——「我不知道該怎麼做」這句話很少是真的。
- 思考框架本身就是一種技能──了解 SPIKES 並不等於能夠進行這種對話。
- 避免使用「癌症」或「死亡」這樣的詞，因為感覺不夠友善。
- 不知如何面對沉默－將其視為失敗而非工具
- 將同理心與安慰混為一談——「一切都會好起來的」並非同理心。
- 在一次艱難的談話後沒有後續跟進——這種持續性因素常常被忽略。
教學創意
- 角色扮演： 給受訓者設定一個需要達成的目標－注意觀察他們是否發出警告（或沒有發出警告）。
- COT/audioCOT 評測： 特別留意演講的瞬間以及對情緒的反應。
- 反思一個真實案例： “跟我說說你上一次宣布壞消息的經歷。事後你感覺如何？”
- 視頻回顧： 我們提供優秀的BBN諮詢服務－觀看並討論哪些方法奏效。
- 書面反思： 請學員們寫一篇關於BBN諮商經驗的文章－他們做得好的地方有哪些，哪些地方可以改進。
輔導課反思性問題
- “你認為在你見到病人之前，他最害怕的是什麼？”
- “你是什麼時候意識到病人理解了你所說的話？”
- “諮詢結束後你感覺如何？你有沒有和別人討論過諮詢結果？”
- “如果再給你一次諮詢機會，你會做哪些不同的選擇？”
- 你是如何決定要透露多少資訊的？
- “你認為沉默在協商過程中扮演什麼角色？”
- “跟我說說你經歷過的一次成功的BBN諮詢吧。是什麼讓它成功呢？”
- “當遇到類似這樣的諮詢難題時，你們能獲得哪些支持？”
照顧好自己—以及你的學員
告知壞消息在情感上令人疲憊不堪。即使是經驗豐富的全科醫生也會感受到這類問診的壓力。作為一名培訓師：
- 在進行一些棘手的諮詢後，要及時詢問對方感受—「您感覺如何？」這是一個很有意義的問題。
- 在適當的時候分享自己的經驗，為適當的報告行為樹立榜樣。
- 將情緒反應正常化－在一次艱難的諮商後感到沮喪並非軟弱，而是人之常情。
- 要警惕那些對病人過度認同（情緒過於投入）或認同不足（表現得冷漠或機械）的實習醫生。
- 指導監督、巴林特小組和輔導是處理此類工作的合法工具。
❓常見問題
Q：我必須使用特定型號嗎？
不。皇家全科醫師學會 (RCGP) 和英國醫學總會 (GMC) 並未強制要求使用任何特定的框架。模型只是腳手架——它們幫助你建立思路。重要的是你要做好準備、評估理解程度、發出預警、清晰表達、妥善處理情緒並跟進。任何能幫助你做到這些的模型都是適合你的。
Q：如果我預約的10分鐘時間不夠怎麼辦？
如果您預感諮詢過程中需要告知患者壞消息，完全可以安排兩次預約，或邀請患者另行預約一次。說「我已經拿到您的檢查結果了，我想預約一次時間更長的諮詢，以便我們能更詳細地討論這些結果」是良好的溝通方式，而不是逃避。
問：當病人哭泣時我該怎麼辦？
別說話了。如果有紙巾，就遞給他們。簡單地說些什麼，例如「別著急」或「我在這裡」。在他們準備好之前，不要試圖繼續做其他事。哭泣是健康且正常的－你的職責是陪伴，而不是阻止他們。
問：如果病人問了一個我無法回答的問題怎麼辦？
要坦誠：「這是一個非常重要的問題，我希望確保您得到正確的答案——我需要向專家團隊諮詢一下，然後儘快回覆您。」這比猜測更尊重人，也更穩健。務必信守承諾，跟進後續事宜。
Q：我可以使用家庭成員擔任翻譯嗎？
不。在英國，讓家人擔任翻譯來告知噩耗是不可接受的。請透過您的診所安排專業翻譯。即使患者似乎樂意讓家人翻譯，但這樣做存在許多風險，包括資訊失真、洩漏隱私以及給家人帶來困擾。
Q：當預後非常差時，「保持希望」意味著什麼？
希望並不一定意味著治癒。在安寧療護中，希望可以是：渴望舒適，渴望看到孫子女出生，渴望在家中度過有意義的時光，渴望擺脫疼痛。了解患者的目標，並圍繞這些目標來建立希望。 BREAKS 模型使用了「Kindle」（點燃）一詞——一個很形象的比喻。
Q：在SCA（最高指揮官協會）中，關於這個主題通常會討論什麼？
情境包括：胸部X光片結果異常、切片確診癌症、失智症確診、駕駛限制通知、兩週等待轉診、抹片異常、HIV檢測結果，或向家屬發出意外喪親通知。評估的技能始終如一：情緒反應能力、溝通清晰度和清晰的計劃制定能力。
????AKT高收益積分
壞消息傳達模式可能出現在 AKT 中。了解每個字母代表的含義，並了解不同模式之間的差異。
🔥 AKT — 了解這些寒冷
- S- S廷
- P- P感知
- 我 - I邀請
- K — Knowledge
- E — E運動
- S- S戰略研究
- B- B背景
- R — R貢獻
- E — E探索
- 一種 - A公告
- K — K保持希望
- S- Summarise
- 一種 - A提前準備
- B- B建立治療關係
- C - C溝通能力強
- D- D反應
- E — E鼓勵和認可情緒
- 1.準備
- 2. 已知資訊有哪些？
- 3. 是否需要更多資訊？
- 4. 允許拒絕
- 5. 警告射擊
- 6. 解釋（如有要求）
- 7. 了解顧慮
- 8. 發洩情緒
- 9. 總結與計劃
- 10. 優惠可用性
- 字母混淆了——SPIKES 有 二 S 的（設定和策略）
- BREAKS 有 K 代表 Kindle — 不是知識（那是 SPIKES）
- 凱伊的模型是 10步 模型—並非 6 個步驟
- ABCDE 是為初級保健開發的——SPIKES 是為腫瘤科開發的。
- 所有模型都遵循一個核心步驟：準備 → 評估現有知識 → 交付 → 情緒反應 → 計劃
- “在 SPIKES 協議中，‘I’代表什麼？” 請帖
- 「哪個模型明確地將『允許拒絕』作為步驟？」 → 凱伊的十步法
- 「在 BREAKS 中，『K』代表什麼？」 → Kindle
- “哪種模型是專門為腫瘤學開發的？” 尖刺
- 問題也可能測試對悲傷階段（庫伯勒-羅斯理論）的理解。
庫布勒-羅斯 — AKT Ready
記憶口訣：DABDA — “爸爸其實有點憂鬱”
🎯SCA高產提示
在《嚴重傷害案件評估》（SCA）中，告知壞消息是審查最嚴格的諮詢類型之一。它同時考察所有三個評分領域——資料收集、臨床管理和與他人溝通。在告知壞消息的案件中，「與他人溝通」這一領域權重最高。
SCA－12分鐘帶你了解BBN
- 沒有警告射擊 ——最常見的錯誤；考官會立即註意到。
- 在新聞才是首要任務的情況下，花太多時間回顧歷史是不可取的。
- 用臨床資訊填補沉默 在病人消化標題之前
- 使用含糊的委婉說法：“一些改變”、“我們需要注意的事情”
- 不顧情緒影響，直接向管理層報告。
- 太富有同理心，以至於任何管理計畫都無法達成。
- 沒有安全保障措施或後續安排
- 如果筆記顯示結果，即使在最初的60秒內，也要儘早鳴槍示警。
- 說出患者的情緒： “我看得出來這很令人震驚。”
- 將沉默作為一種工具——在發布消息後等待10-15秒
- 明確邀請提問： 你們有什麼問題？
- 提供書面資料或安排後續預約
- 要誠實地承認自己知識的限制。
- 最後制定一個清晰的計劃——如果患者離開時不知道接下來會發生什麼，會降低你的評分。
- “在我公佈結果之前，我可以確認一下——您對我們為什麼要進行這項測試的理解是什麼？”
- “恐怕這個消息並非我所希望的……” [暫停]
- “別著急，慢慢來。”
- “我看得出來這對你來說是個很大的打擊。”
- “我們今天不需要面面俱到——有些事情可以稍後再說。”
- “我想安排一次復診，只是為了確認一下情況——可以嗎？”
- “你想讓我跟誰解釋一下嗎？”
- “你現在最看重的是什麼？”
- 病人哭泣－這是意料之中的； 允許它不要急於繼續前進
- 病人重複問同一個問題－他們還在思考；請冷靜地再次回答。
- 病人突然安靜下來－保持沉默是合適的；陪伴他們。
- 你不可能知道所有答案—— “我還沒有掌握所有細節。” 是一個完美的答案
- 患者情緒極度激動－後退一步，提出暫停，檢查安全狀況。
- 患者表達了自殘想法—直接因應： “你說過不想繼續下去——我想確保你的安全。”
- 病人即將離開，卻沒有任何計畫──在關門前溫和地引導他。
- 7分鐘過去了，還沒消息──轉向
🗣諮詢用語－告知壞消息
這些是適用於BBN諮詢各階段的自然流暢的常用語。只要閱讀一遍，明天就能使用。目標不是死記硬背腳本，而是在最需要的時候，能夠脫口而出自己熟悉的語言。
🔧 可調整的模板
這些結構模式可以根據不同的患者和病情表現進行調整。
🏁最終要點
明天要記住的小貼士
- 傳達壞消息是一種 日常技能 在全科醫療中—不僅僅是癌症診斷
- 總是 諮詢前做好準備準確的資訊、正確的病人、單人病房、充足的時間
- 檢查患者已知的資訊 之前 你說什麼——你可能會感到驚訝
- 这 警告射擊 不容商量－每次診斷前都要說一句話
- 宣布消息後： 停止說話，保持沉默讓患者自行處理
- 回應 情緒優先 ——資訊其次。哭泣的病人聽不到你的治療方案。
- 使用誠實、樸實的語言－避免使用委婉語； 模糊不清會引發焦慮而非舒適
- 了解AKT的主要型號： 尖球、凱伊十步法、ABCDE、突破、AKEFS
- 在SCA中：警告射擊、沉默和情感上的認可，是候選人展現實力的關鍵所在。 贏或輸分數
- 務必跟進——下週的簡短會面是你所能提供的最有效的方式之一。
- 也要照顧好自己──這些諮商工作會消耗你的精力。這不是軟弱，而是人之常情，也是你勝任這份工作的關鍵。
“傳達壞消息最重要的技巧不是知道該說什麼，而是知道何時該停止——以及僅僅陪伴在旁。”