患者敘述與敘述性諮詢
因為每個病人都有自己的故事──而診斷結果通常就隱藏在故事的某個地方。
🌐 網路資源
精心挑選的官方指南和全科醫生實踐培訓資源。因為有時，最寶貴的財富並不隱藏在官方文件中。
⚡ 快速總結 — 一分鐘回顧
什麼是敘事醫學？
敘事醫學於2000世紀初由紐約哥倫比亞大學的麗塔·查倫博士正式確立為一門學科。如今，它已成為現代全科醫學和全球醫學教育的核心概念。
敘事醫學是一種臨床實踐、研究和教育方法，它利用患者的敘述來促進復原。它不僅關註生理疾病，也關注疾病的關係和心理層面，力求呈現患者的個別故事。
在全科醫學中，敘事醫學意味著允許患者以自己的方式講述他們的故事，並真正傾聽。它認可患者的經歷，鼓勵醫生進行自我反思，幾乎總是比一連串封閉式問題更能準確地描繪出臨床情況。
兩種資料收集方式
每次接診病人時，你都會選擇──無論是有意識的還是無意識的──採用哪種治療方法。下面的對比展示了每種方法在實踐中的實際效果。
| ❌ 勾選框式法（以醫師為中心） | ✅敘事療法（以病人為中心） |
|---|---|
| 也被稱為 | |
| 問答法；審問模式 | 故事敘述方法；對話模式 |
| 誰控制它？ | |
| 醫生。你引導，你指揮，你打斷。 | 病人主導，你則帶著真誠的好奇心跟隨。 |
| 資料品質 | |
| 支離破碎。你只能得到你想要的那幾塊拼圖碎片。 | 資訊豐富且關聯緊密。患者會提供一些你甚至未曾想到的資訊。 |
| 哪些方面被忽略了？ | |
| 意料之外的、情感上的、情境性的──這些因素會改變臨床方向。 | 很少。當允許患者說話時，他們會主動提供關鍵資訊。 |
| 生化效應（對醫生和病人都有影響） | |
| 魔鬼雞尾酒：腎上腺素 + 皮質醇 → 思維狹隘、易怒、忽略細節 | 天使雞尾酒：多巴胺 + 催產素 + 內啡肽 → 敏銳的思維、人際交往能力和創造力 |
| 胸痛範例 | |
| 「不好意思打斷一下——疼痛是劇烈的還是鈍痛的？疼痛部位在哪裡？手臂也痛嗎？” 你錯過了病人接下來要說的話。 | 患者說： “我不知道這是否重要，但我姑姑死於肺栓塞，她患有一種奇怪的血液疾病。” 你現在知道要探索PE路線了。 |
| 對患者的風險 | |
| 高危險因子。病史零散往往會導致誤診。 | 低。敘事本身就是一種防止出錯的保護機制。 |
| 患者的感受 | |
| 就像填寫問卷一樣。患者感覺自己被當作流程處理，而不是被傾聽。 | 就像一次真正的對話。患者感到自己被真正理解了。 |
天使雞尾酒 vs 魔鬼雞尾酒
這並非比喻，而是神經科學。您在諮詢中採用的方法會改變您和患者的生化環境。而這種生化環境的改變會影響一切：您的思考方式、您的同理心、您的診斷準確性，以及患者的分享意願。
😇 天使雞尾酒－敘事手法
😈 魔鬼雞尾酒－勾選框式方法
敘事大師班—運動神經元疾病的故事
這是一個真實的臨床案例。請仔細閱讀－不僅要關注診斷結果，更要關注那些徹底改變故事走向的關鍵時刻。
我曾經遇到一位病人，他之前已經看過三位醫生，都說自己有點「行動不便」，他懷疑這是否是幾個月前工傷的後遺症。其他醫生也都被他的話說服了，同意他的說法，並告訴他情況會好轉，時間——治愈一切的良藥——會發揮作用。但幾個月過去了，他的妻子開始感到焦急，於是讓她再次帶他來看醫生──這次是我。
我只是讓病人把事情經過敘述過來。他再次提到這種情況已經持續了8個月，還說「我想受傷後需要時間恢復」。我覺得他基本上是想讓我同意他的說法，可能之前也對其他醫生這麼說過。受傷的經過大概是這樣的：工作時一個很重的托盤差點砸到他，他迅速跳開，結果重重地摔在了地上。幸運的是，托盤沒有砸到他。
但真正讓我認真傾聽的是，他說過去六個月裡，他有時需要妻子引導才能找到方向。他又說：「我想這些都需要時間才能痊癒。」我請他詳細解釋一下，然後就讓他自己慢慢消化。他說：“有時，我沒辦法直接走到某個地方，會開始偏離方向。不過情況不算太糟——我妻子只要扶著我就沒事了。”
這已經是他第二次或第三次輕描淡寫地談論自己的問題了。我不禁想到，他是不是害怕了？他其實知道這預示著更可怕的事？從那一刻起，我腦海中一個睿智的聲音告訴我，要放慢詢問病史和收集資料的速度。
他最終患上了運動神經元疾病。
但我希望你們注意到的是，正是他的敘述讓我沒有說出「是啊，傷病恢復需要時間」這樣的話。正是他的敘述讓我停下來思考，讓我開始擔憂。正是他的敘述讓我決定把他轉介給他。正是他的敘述讓我採取了與其他醫生不同的做法。正是他的敘述讓我做出了正確的決定。
後來呢？這位病人再次來找我──並非因為我做了正確的診斷。他說是因為他覺得可以放鬆下來，暢所欲言。這種融洽的關係自然而然地建立起來，源自於他與生俱來的好奇心和想要了解自身問題的社會心理影響的真誠願望。而這一切之所以成為可能，只是因為我運用了敘事療法。
- 他一再輕視自己的症狀。 那種模式 is 訊號.那些輕描淡寫的患者往往知道出了問題，但又害怕這代表什麼。
- “我開始偏離軌道。” 這並非肌肉骨骼問題。如果只是簡單地勾選與損傷相關的症狀，可能永遠無法發現這個問題。
- 這個故事讓拉姆博士放慢了腳步。 不是醫學知識，而是故事本身。它促使我們重新檢視自身的臨床判斷。
- 之前的醫生並非醫術不好，他們回答了病人提出的問題。敘事療法也能回答病人提出的問題。 他們實在不好意思開口問。.
- 當病人重複某些話——尤其是為了淡化某些事情——時，要支付費用。 更多 重視，而不是減少。
- 敘事自然而然地建立起情感共鳴。無需任何技巧，只需真誠的好奇心。
- 在訴訟頻繁的時代，敘述方式也是你的保護傘。如果這起病例中出現三次漏診，後果可能不堪設想。
敘事教學法的優勢
這種敘述方式對諮詢雙方都很有影響力。以下是它實際發揮的作用——我們將坦誠地為患者和您進行解釋。
👂 感覺被傾聽
當患者感到被傾聽時，他們會更加敞開心扉——為你提供比僅透過詢問收集到的更多的臨床數據。
🌡 本身就具有療癒作用
允許傾訴就像一個情緒的洩壓閥—「病人的傾訴」。傾訴情感本身就是一種治療方式。病人常常因為被聽見而感覺好多了。
🌱 增強韌性
說故事有助於患者保持內心的平靜和穩定。它有助於情緒健康、情緒穩定和身心幸福——尤其對那些正在應對慢性疾病或失去親人的人來說更是如此。
🤝輕鬆建立融洽關係
真誠的好奇心無需技巧就能建立信任。患者並不知道你在“運用敘事醫學”，他們只會感覺到醫生真正理解他們。
🧩 幫助患者理解
講述故事有助於患者從令人困惑或痛苦的事件（例如離婚、暴力、喪親、疾病）中建構意義。講述故事有助於他們接受現實。
🔍 自我發現
患者透過講述自己的故事，發現關於自身的許多事情──他們的認同、價值觀和人際關係。這有助於他們反思自己是誰。
🎯 更準確的圖片
更完整、更豐富的病史有助於提出更相關的後續問題，更清晰的鑑別診斷，最終做出更準確的診斷。
📋 更好的管理計劃
最準確的診斷才能製定最適合的治療方案。診斷過程為後續的每一個臨床決策提供基礎。
🛡 防止出錯
敘述能保護你免於犯錯。在這個訴訟頻繁的時代，真正傾聽並理解全部情況的醫生才是正確的——而且能夠證明這一點。
🧠 深度學習
好的故事會永遠留在你的記憶裡。你對運動神經元疾病的了解不是來自教科書，而是來自病人本身。這種知識經得起20年和夜班的考驗。
🌉 彌合差距
敘事療法能夠彌合患者與醫生之間、以及家庭成員之間對立的觀念。它是為數不多的能夠緩和真正艱難對話的溝通工具之一。
❤️ 使命感
這種敘事方式促使你將時間投入到真正重要的事情上，並做正確的事。這也是讓優秀的全科醫生留在診間——無論是在身體上還是在職業上——的原因之一。
科爾塔齊模式－患者如何講述他們的故事
Cortazzi（1993）將口語敘事結構分為六個階段。了解這些階段有助於你理解患者講述故事的進度，以及如何順著他們的敘述進行，而不是在不恰當的時機打斷他們。
開啟敘述。給出概要或一般性陳述。有時由醫師的開場問診引發。
病人會詳細描述自己、故事中的其他人、故事發生的地點和時代背景。這時，你就能開始了解故事中的人物和背景了。
故事的核心事件，故事的骨架，問題、危機、轉折點──以及病人對這些事件的理解。通常以過去式敘述。
患者會評估他們之前告訴你的內容。這時，ICE（溝通、包容、溝通、溝通）策略往往會被體現。如果你之前沒有發現他們的顧慮和期望，那麼他們會在此刻明確表達出來。
結果或解決方案。有時，這是患者自己做出的決定——通常是在您的溫和引導下。治療方案便開始自然而然地形成。
標誌著結束。談話恢復到現在式。病人離開了診間——無論是字面上還是比喻意義上。這是你自然而然的告別和總結時刻。
分析患者敘述－需要注意什麼
患者講述病情的方式與他們告知的內容同樣包含豐富的臨床資訊。學習分析敘事的結構和語言是全科醫生可以培養的最精湛、也最有價值的諮商技巧之一。
基於Reissman（敘事分析）和Leiblich等人（1998）的框架。請展開以下各部分。
專注於故事中有意義的主題。病人真正想表達的是什麼？隨著敘述的進行，他們的想法、擔憂和期望是什麼？
- 讓患者表達他們的想法、感受以及他們對您的期望。
- 溫和地讓心理社會職業故事自然展開，不要強求。
- 故事邏輯通順嗎？如果有漏洞或矛盾之處，一定要探究清楚。它們通常都有其存在的原因。
- 故事中是否遺漏了重要部分？患者往往會忽略那些最觸動人心的部分。如果感覺缺少了什麼，不妨溫和地引導他們說出來： “關於這一切，還有什麼你沒提到的嗎？”
- 故事邏輯是否正確？如果患者對症狀的描述與病史不符，那麼敘述本身就蘊含著重要的臨床資訊。
大多數患者的敘述都遵循四種經典故事情節之一。辨識出你所處的情節類型會影響你與病人的溝通方式。
患者在通往目標的道路上面臨重重挑戰，最終取得成功。例如，患者戰勝重病，重返正常生活。這是一個充滿英雄氣概的故事。你的角色：見證並支持這段旅程。
某種社會動盪──工作上的巨大變故、家庭劇變、新生兒的到來、親人離世等等。目標是恢復秩序和平衡。你的角色：幫助他們找到重返穩定的道路。
患者感到挫敗或被排斥－被工作、家庭、社區排斥，或無法獲得應有的權益。他們可能感到被邊緣化、被忽視，或被系統性地辜負。你的角色：給予他們肯定、賦能，並在力所能及的範圍內為他們爭取權益。
一種憤世嫉俗的局外人視角——批判社會規範、制度或等級制度。患者跳出自身處境，並對其進行評論。你的角色：傾聽而不批判；幫助他們在他們所批判的體系中找到自主權。
患者使用的詞語本身就是臨床數據。他們的語言結構蘊含著超越字面意義的訊息。這些都是關鍵線索──要刻意培養留意這些線索的習慣。
| 語言線索 | 這可能意味著什麼 | 臨床應用 |
|---|---|---|
| 重複 | 情緒化的強調。患者試圖強調某些重要的事情—無論是有意識的還是無意識的。 | 只要每月 更多 當病人重複說話時，要給予足夠的重視，而不是忽視。詢問： “你已經提過好幾次了——顯然這非常重要。” |
| 像「突然」這樣的副詞 | 顯示事件對患者而言是意料之中的還是意料之外的。 | 幫助你評估情緒衝擊以及他們有多少時間去理解和領悟。 |
| 心理動詞：“我想”、“我注意到”、“我理解了” | 表示某種經驗在意識層面的清晰度和可回憶性。 | 很少使用心理動詞的患者可能有分離或迴避情緒處理的情況。 |
| 過去式貫穿始終 | 患者正在與事件保持距離－在心理上與事件保持距離。 | 這可能是適應性（處理型）反應，也可能是迴避型反應。請溫和地跟進： “現在回想起來，感覺如何？” |
| 被動語態：“這是別人對我做的”/“我被告知的” | 可能表示患者感到缺乏自主感──事情的發生並非出於本能。 至 而不是被它們塑造。 | 在這裡，共同決策的機會可能尤其重要——可以恢復控制感。 |
| 主動語態：“我決定了”，“我做了” | 患者擁有很強的自主意識。他們是自己人生的書寫者。 | 以此為基礎—協作管理計畫在這裡非常有效。 |
| 離題或話題突然轉換 | 可能表示患者在迴避某個痛苦的話題。這種轉變本身就顯示患者知道有些事情難以啟齒。 | 不要忽略他們已經避而不談的話題。不妨委婉地重新提起它： “你剛才很快就翻篇了——你願意回到那個階段嗎？” |
| 詳細描述（詳盡的實物描述） | 可能表示患者不願描述情感層面－患者用事實掩蓋情感。 | 等他們說完後，再溫和地引導他們表達情感： “你已經把這一切都描述得很清楚了。這讓你感覺如何？” |
| 盡量淡化語氣：“沒那麼糟”，“我想沒什麼大不了的”。 | 可能具有重要意義——尤其是反覆出現。患者可能會因為這些症狀可能意味著什麼而感到害怕。 | 從運動神經元疾病（MND）的案例來看：這種模式顯示病情嚴重。放慢速度，深入探究。 |
有些患者會一次把所有情況都告訴你（整體療法），而有些患者則會在多次就診中分階段講述（分類療法）。兩種方式都可行，但都需要不同的因應方法。
一次諮詢即可獲得完整資訊。這些患者通常已準備好進行思考和決策。優點：您可以製定全面的治療方案。風險：資訊過載－確保您已收集到最重要的資訊。
分多次就診，分段講述病情。這些患者需要時間和安全感。好處：每次就診都能更深入了解病情。風險：如果只就診一次，就無法全面了解病情。務必考慮：他們可能還有哪些話沒說？
運用諮商框架而不扼殺故事性
不，完全不是。諮詢框架本身沒有問題。問題不在於框架，而是許多受訓人員僵化地使用它。
受訓者把這套框架當作一套僵化的流程──一系列必須依序完成的任務。如果病人的病情出現意料之外的情況，他們就說「我們稍後再談」，然後繼續進行下去。互動變成了問卷，沒有任何故事可講。
這個框架就像一張引導地圖，在後台默默地指引方向。但當患者找到自己感興趣且相關的線索時，你就會跟著他們。當這條線索最終完成時，你再拿起引導地圖，看看自己身在何處。
- 1開放式問題/黃金一分鐘 ——引導故事發展；不要打斷它。
- 2ICE ——想法、顧慮、期望——盡可能讓這些內容在敘述中自然流露；在適當的時機提出問題。
- 3PSO ——心理社會故事——通常會在敘事中自然而然地浮現；允許它浮現，而不是直接要求它浮現。
- 4確認用藥史和既往病史 ——一個較封閉的章節，但仍以對話形式進行。
- 5封閉式問題與危險訊號 將這些訊息自然地融入故事情節中；不要把它們當作清單一樣刪除。
- 6如有需要，進行檢查
- 7回溯到ICE — 將你的發現和計劃與病人實際表達的內容和擔憂聯繫起來
- 8討論診斷結果/解釋
- 9治療方案選擇－共同決策 ——共同建構的管理敘事
- 10後續跟進及安全保障
- 在 SCA 測驗中得分最低的學員通常是那些最嚴格地遵循框架的學員——他們會提出一長串醫生問題和病人回答，但始終沒有形成任何實際的故事。
- 對就診體驗最滿意的患者，並不是那些問題得到解答最多的患者，而是那些感覺自己被真正傾聽的患者。
- 對於說話冗長的病人，採用稍微有條理的方法也行——但即便如此，使用框架時也要比你認為需要的更輕柔一些。
- 時時刻刻問自己：「我是在跟隨病人，還是在拖著他們？」 如果是在拖著他們，那就放慢速度，把控制權交還給他們。
教學重點—如何教授敘事教學法
敘事療法是諮商技巧中最難教導的技巧之一，因為它難以分解成具體步驟。它本質上是一種態度——好奇心、耐心以及對眼前來訪者的真誠關注。以下教學建議旨在幫助學員發現並培養這種態度。
- 把沉默誤認為失敗。 許多學員急於用問題填補停頓。要告訴他們：沉默是耐心思考的過程，也是有成效的。耐心等待。
- ICE 作為檢查清單。 受訓人員通常將ICE視為需要依序完成的三項任務。幫助他們理解ICE是一種心態－對病人的想法、恐懼和需求抱持真正的好奇心。
- 框架剛性。 受訓者過於僵化地遵循自己喜歡的框架，以至於無法形成完整的故事。在臨床實踐總結會上，可以問他們：“在什麼情況下，你可以跟隨患者而不是遵循你的框架？”
- 沒有註意到重複。 當病人重複說話時，大多數受訓人員不會將其視為信號。務必明確教授：重複 = 強調 = 遵循提示。
- 盡量減少患者的回饋。 教導受訓人員，當病人說「可能沒事」時，這並不是允許你繼續治療的許可，而是邀請你放慢速度。
一起觀看一段錄製的諮詢影片。在學員本來可以跟隨敘事卻選擇打斷的每一個時刻暫停。問：“病人當時似乎想要達到什麼目的？結果他們得到了什麼？”
請受訓者在前3分鐘僅使用開放式問題和反思進行諮詢，不允許使用封閉式問題。事後總結：他們獲得了哪些原本不會直接尋求的資訊？
諮詢結束後，請受訓者指出患者經歷了哪些 Cortazzi 階段，以及諮詢結束時患者處於哪個階段。他們是否達到了評估階段？如果沒有，原因是什麼？
播放一段患者的錄音。請受訓者列出他們注意到的所有語言線索—重複、被動語態、狀語、時態變化。比較他們發現的線索與實際聽到的內容。
- “請告訴我本週哪位病人的故事讓你感到驚訝——他的經歷走向了你意想不到的方向。”
- “在諮詢過程中，你何時對病人產生了最真切的好奇心？”
- “在最近一次就診中，患者是否重複提及過什麼內容？你當時是如何看待的？”
- 你上一次跟隨一位病人探索意想不到的敘事線索是什麼時候？你發現了什麼？
- “想像一下，如果諮詢過程感覺像是一場審問，你會如何運用敘事方法，做出不同的選擇？”
學員們的真實想法——來自英國全科醫生培訓的見解
本節內容汲取了英國全科醫生培訓學員的經驗、已發表的培訓學員報告、英國全科醫生教育者課程、教務處工具包以及同行評審的諮詢技巧研究的精華——所有內容均與皇家全科醫師學會（RCGP）的指南進行交叉核對。此處內容與官方建議完全一致。所有這些見解，通常需要數月的臨床經驗才能獲得，而在這裡只需幾秒鐘即可閱讀。
發表在《英國全科醫學雜誌》上的一項研究表明，所有全科醫生診療過程都包含三個自然部分。理解這個結構使得敘事療法能夠立即投入實踐。
患者部分
醫生的角色
共享部分
導致SCA測試失敗最常見的原因並非知識不足，而是時間分配不當。受訓者花費9分鐘收集數據，只剩下3分鐘制定管理計畫。以下是合理的時間分配方案。
英國經驗豐富的全科醫生教育者一再強調的一個主題是：ICE（溝通、互動、評估、溝通、溝通）最大的誤解在於將其視為三個需要完成的任務，而不是了解患者內心世界的三個窗口。以下是它在實踐中的具體體現。
- ✗ 感覺像是一份問卷
- ✗ 一次問完，脫離語境
- ✗ 患者尚未建立足夠的信任，因此無法如實回答問題。
- ✗ 考官關注的是諮商技巧，而不是諮商師本人。
- ✗ 回應往往膚淺或不屑一顧（「並非如此」）
- ✓ 故事中每個ICE要素都在適當的時機被提出。
- ✓ 由患者的陳述觸發，而不是由您的檢查清單觸發
- ✓ 患者感到自己被真正傾聽
- ✓ 回饋更豐富、更真實、更有臨床實用價值
- ✓ 考官看到了自然的人際對話
這些模式在英國全科醫生培訓計畫的學員報告、課程回饋和學習小組總結中反覆出現。它們都與知識無關，而且都是可以解決的。
從已發表的學員報告、學習小組討論以及經驗豐富的英國全科醫生教育者的觀察中可以看出，某些行為能夠區分錶現優異的學員和表現不佳的學員。這些行為都不需要卓越的臨床知識，而都需要有意識地培養習慣。
這些見解來自英國全科醫生培訓師、培訓計畫主任以及教務處認可的資源。所有內容均符合英國皇家全科醫師學會（RCGP）的指導原則。所有這些教學方式都被受訓人員描述為能夠改變他們的診療方式。
英國經驗豐富的全科醫生培訓師和培訓計畫負責人給出的最一致的建議之一是：當患者透露一些線索時——比如猶豫、重複的短語或提及家庭成員的病情——一定要順著線索走下去。不要說“我們稍後再談”，然後繼續往下說。線索幾乎總是比你接下來要問的問題更重要。患者的故事就蘊藏在這些線索之中。
最好的全科醫師診療並非照本宣科，而是在結構與自發性、引導與順應之間即興的互動。放下僵化的框架，真正專注於與患者相處，一切都會改變。診療過程變得流暢，患者敞開心扉，醫生也得以見證真實的人際互動。
這是英國經驗豐富的全科醫生教育者在診療過程中處理情緒困擾時所使用的簡單框架。當患者情緒激動、焦慮或流淚時：首先，要認可他們的感受（“我能聽出這有多難熬”），然後真誠地表達同理心（“那一定很可怕”），最後，要積極引導——與患者合作推進診療進程（“我們一起想想該怎麼辦”）。這套流程既能確保診療順利進行，又不會忽視患者的情緒。
當你在諮商過程中遇到真正的臨床或倫理困境時，一定要坦誠相告。「我想坦誠地告訴你——我正在權衡幾種方案，我想和你一起探討一下。」這樣做可以同時在多個方面得分：它展現了臨床推理能力、真誠的醫患合作以及溝通的透明度。那些對困境保持沉默的實習醫生會失去原本可以輕鬆獲得的分數。
對敘事式初級保健的研究表明，好奇心是全科醫生診療中最具變革性的特質——它將資訊收集轉化為治療性對話。好奇心使後續提問顯得自然，使患者感到被真正理解，並保持臨床思維的敏銳和開放。好奇心無法偽裝，但可以培養。
研究始終表明，醫生常常無法捕捉到患者的訊號——並非因為他們沒有認真傾聽，而是因為他們專注於自身的臨床診療。在認真傾聽的過程中，患者往往會以需要捕捉的訊號形式出現，而不是以清晰直接的陳述形式出現。例如，如果患者說“我只是擔心病情不會太嚴重”，這其實是在表達他們的擔憂。你不需要問這個問題，而是需要回應他們的擔憂。
這些短語經常出現在通過SCA考試的學員的描述中——特別是那些他們認為在考試壓力下感覺自然流暢、而非生硬刻意的短語。其中一些是對標準ICE和敘事短語的精煉，學員的回饋表明，這些短語在角色扮演者中尤其受歡迎。
🎯 SCA 小貼士 — 敘事、ICE、PSO 與分享決策
SCA評估三個領域：資料收集、臨床管理和人際互動。敘事方法如果運用得當，自然可以同時兼顧這三個面向。以下是如何在12分鐘的諮商中實踐這種方法。
在SCA考試中，「黃金一分鐘」是最容易被忽略卻也最寶貴的一分鐘。那些跳過這一分鐘就開始提問的學員幾乎都會後悔。考官從第一秒就開始觀察──他們能在90秒內判斷你是會允許患者講述病情，還是會壓制病情。
- 只需發出一個真誠、開放、熱情的邀請——然後真誠地等待。克制住想要打破沉默的衝動。
- 在視訊諮詢中，非語言訊號非常重要：身體略微前傾，輕輕點頭，保持眼神接觸。
- 如果患者猶豫不決或似乎不知道從何說起，只需保持熱情和開放的態度。不要用封閉式問題來試圖「解惑」他們。
- 在純音頻諮詢中：你的聲音至關重要。請語速放慢，語氣溫暖，並留出清晰的停頓，讓患者自行填補。
ICE（想法、擔憂和期望）佔SCA評分的很大一部分。但考官一眼就能看出哪些只是走過場，哪些才是真正深入探討。敘事方法讓ICE顯得自然流暢，因為它將每個要素視為對患者內心世界的真誠探究，而不是一個需要勾選的選項。
應該怎麼做：
- 讓敘述引導您了解 ICE（緊急呼叫中心）。大多數患者，如果給予足夠的空間，會在最初兩分鐘內主動提出他們最關心的問題。
- 當你聽到一些聽起來像是令人擔憂的事情時，在進一步探究之前，先將其複述一遍。
- 詢問每個 ICE 要素 自然點 應該在對話中適當地討論這個問題，而不是在最後一次性說完。
- 如果到磋商中期 ICE 仍未完全出現，那麼此時就應該委婉地邀請它參與。
心理、社會和職業背景（PSO）並非諮商過程中的獨立部分，而是病人自身經驗的一部分。當病人講述他們的故事時，PSO 就會自然而然地呈現出來。你的任務是創造條件，讓 PSO 得以展現，而不是盤問病人的社會生活。
- 通常只有一個未解決的問題（「這一切對你的整體生活產生了哪些影響？”）一次地揭示了心理和社會兩方面的問題。
- 注意觀察：如果病人提到工作、家庭、家人──在回到臨床敘事之前，先簡單地沿著這個線索往下看。
- 在SCA考試中，考官會檢視你是否對病人有全面的了解。 PSO維度正是體現這一點的指標。
- 對於國際醫學畢業生（IMG）而言，在英國全科醫生診所，詢問家庭生活、人際關係和工作狀況並非窺探隱私，而是理所當然的，也是至關重要的臨床資訊。
管理計畫並非獨白，而是故事的最終篇章──而且應該由醫病雙方共同譜寫。在經過所有的收集和探索之後，當病人參與到共同決策的過程中，就意味著邀請他們成為下一步行動的共同作者。
- 始終將你的治療方案與患者的陳述連結起來。這是諮商中最有力的一步： “你提到你最擔心的是X——好消息是……”
- 提供多種選擇，而不是指令。患者應該覺得自己擁有真正的選擇權，而不是被動地接受處方。
- 在闡述你的想法之後，在假定對方同意之前，先徵求他們的想法。
- 如果患者對某個方案感到猶豫不決，應該進一步探討，而不是強行推進。
- 共同決策是一種技能，而非一句空話。它體現在對話的品質上，而非言語上。 “讓我們共同做出決定。”
- 以一個熱情、簡單、開放的問題開始諮詢，然後真誠地等待——考官可以立即看出這一點，並且從第一次交流開始就能得分。
- 當病人向你表達他們的擔憂時， 在做任何其他事情之前，先把它反饋出來。即使只有一個 “聽起來真令人擔憂。” 在繼續計算與他人交往領域的分數之前。
- 在SCA考試中，將治療方案與患者提出的顧慮聯繫起來是得分最高的單項技能之一。幾乎沒有人能在考試壓力下始終如一地做到這一點。
- 如果患者盡量淡化症狀──那就去做檢查。 慢點而不是更快。這是一個訊號，而非保證。
- 別問 “您有什麼想法、擔憂和期望？” ——當然，要在故事發生的適當時機，一個一個地問他們。
🗣 諮詢常用語 — 取得敘述、ICE、PSO 和計劃
這些短語旨在自然使用，而非背誦。只需閱讀一遍，讓它們融入你的日常對話中。它們專為實際諮詢和SCA（學生諮詢評估）而設計。請注意，它們並非腳本式的——它們具有啟發性、順應性和協作性。
- 今天我有什麼可以幫助你的嗎？
- 告訴我發生了什麼事。
- 你來找我有什麼事嗎？
- 我看過你的筆記了——但我很想聽你親口說說。
- 別急——你想說多少就說多少。
- 你覺得可能是什麼原因造成的？
- 你有沒有想過可能發生了什麼事？
- 是什麼讓您今天而不是上週來？ ——（這是一種巧妙的委婉表達，其實提出了真正的問題）
- 關於這件事，你有什麼具體的想法嗎？
- 你有沒有想過這可能是什麼？
- 這件事最讓你擔心的是什麼？
- 你擔心的具體是什麼問題嗎？
- 在這一切之中，最讓你焦慮的是什麼？
- 我想確保我明白你最關心的是什麼。
- 這件事有什麼讓你感到害怕的地方嗎？
- 今天您覺得什麼最能幫到您？
- 你希望我能為你做些什麼？
- 您希望我們今天能解決什麼具體問題嗎？
- 根據你告訴我的所有事情──怎樣你才會覺得你已經得到了你所需要的？
- 這對你的日常生活有何影響？
- 這是否對你的工作產生了任何影響？
- 目前家裡的狀況如何？
- 你如何面對這一切？
- 家裡有人在這段時間一直支持你嗎？
- 除了這個問題之外，你整體上有什麼感覺？
- 聽起來真難。
- 我能理解你為什麼會擔心。
- 那一定很可怕。
- 你對此感到擔憂完全可以理解。
- 謝謝你告訴我這些——我能感受到這件事對你的影響有多大。
- 那段時間對你來說顯然非常艱難。
- 我想解釋一下我認為目前的情況——然後我很想聽聽你們對最佳解決方案的看法。這樣可以嗎？
- 你之前提到你最擔心的是X——讓我先來談談這個問題。
- 根據你告訴我的所有情況，這符合……——以下是我建議我們採取的措施。
- 這裡有幾個選擇——讓我來給你詳細介紹一下，我們可以一起找出最適合你的方案。
- 根據你所描述的情況，你覺得哪個選項比較適合你？
- 您對這兩種選擇有什麼顧慮嗎？
- 怎麼做才能讓您更容易管理這件事？
- 請告訴我更多有關此事的資訊。
- 能再詳細解釋一下你的意思嗎？
- 這很有意思──接下來發生了什麼事？
- 你剛才提到了[X]——如果可以的話，我想再談談這個。
- 你很快就略過了這個問題──你願意就此多談談嗎？
- 當時你感覺如何？
- 如果接下來的[X天]情況沒有好轉，我希望你回來。
- 如果您發現 [X、Y 或 Z]，請盡快返回——如果您感到擔憂，請撥打 111。
- 如果您在任何時候感到擔憂，請隨時回來——我們正是為此而來的。
- 我們今天討論的所有內容都合理嗎？
- 在結束之前，您還有什麼想補充的嗎？
- 你覺得我們一起訂的計畫可以嗎？
❓ 常見問題 — 快速問答
- 數據收集： 敘述性提問比單純的封閉式提問能挖掘出更多相關的臨床資訊。
- 臨床管理： 一份參考患者實際回饋的管理計畫體現了以病人為中心的綜合思維。
- 與他人建立關係： 敘事式問診法本身就是展現同理心、融洽關係和真正以病人為中心的最佳方式——考官可以從你的肢體語言、步調和對提示的反應中看出這一點。
🏁 最終要點總結
- 敘述是患者以自己的方式講述的故事。你的任務是引導、跟隨並真誠地參與其中——而不是指揮它。
- 勾選式回答只能提供片段，而敘述式回答才能呈現全貌。 一種方法能得出正確的診斷結果。另一種方法則是得出了你意料之中的結果。
- ICE 和 PSO 不是需要獨立完成的任務——它們是整個故事的一部分。讓故事自然展開，將它們呈現在你面前。
- 當病人重複講述自己的經歷時，他們其實是在試圖告訴你一些重要的事情。放慢速度，仔細探究。
- 當患者盡量淡化自己的症狀時，這種模式 is 這是訊號，但並非允許你繼續前進。
- 科爾塔齊模型（摘要→方向→併發症→評估→結果→尾聲）是一幅說故事的路線圖。了解患者在故事中所處的階段，就能幫助你判斷何時該順著他們的思路走，何時該溫和地引導他們。
- 敘述的過程會在你和你的病人體內都產生「天使雞尾酒」－多巴胺、催產素和內啡肽。它既能提升你的思考能力，又能同時建立信任。
- 在SCA（系統性臨床評估）中，務必將你的治療方案與病人告知你的訊息明確連結。這是考試中得分最高的單項技能之一，也是壓力下最容易被忽略的技能之一。
- 共同決策是整個故事的最後一章－由大家共同譜寫。提出各種方案，徵求意見，並作為共同作者制定計劃。
- 這種敘述方式既能保護你的病人，也能保護你。 在訴訟成風的時代，真正傾聽並理解了全部情況的醫生，才是做了──並且能夠證明自己做了──正確的事情的人。
TED演講中的敘事
麗塔·查蘭向你展示了她是如何進行敘事醫學的。我非常喜歡她在7分40秒和10分20秒處舉的兩個例子。
Sa yantani DasGuptas 的論述非常精彩，他解釋了為什麼我們應該重視敘事能力，而不僅僅是臨床能力。我完全同意他的觀點。
敘事教學法的理論基礎
在這段影片中，哈德斯菲爾德大學的格雷厄姆·吉布斯（Graham Gibbs）談到了敘事在言語和研究分析中的應用。起初，我心想：「我身為全科醫生，我的工作和敘事數據分析有什麼關係呢？」但後來我意識到，這正是全科醫生的工作！好吧，格雷厄姆在這段影片中是在為學習「定性資料分析」的學生講解敘事分析，但事實上，我們全科醫生每天都在做同樣的事情——只不過方式更隨意，研究性也更弱一些。他在這次講座中的觀點非常發人深省。對我們全科醫生來說，它讓我們對分析病人所講述的故事有了不同的認識。例如，吉布斯建議他的學生，如果一個人重複講述故事的某個部分，那麼這個人就是在試圖強調故事的這一部分，學生應該注意這一點。這同樣適用於我們的病人。我希望，透過觀看這段視頻，您能學到很多東西，並將這些知識運用到您的日常全科醫生實踐中，從而有望將您的實踐提升到一個全新的、美好的水平。