利用病人模擬器進行教學

在你寫下情景描述之前，請先回答這個問題：“在本課程結束時，受訓者應該在____方面有所提高。”

例子：

• 更擅長探索 ICE，而且不會聽起來像機器人
• 更擅長傳遞壞消息，而不會急於給予虛假的安慰。
• 更善於處理憤怒的病人，不會讓自己陷入防衛狀態。
• 較擅長與不情願的患者協商制定治療方案。

每個場景只設定一個目標。如果你試著同時教三個內容，結果一個也教不了。把其他內容留到下週吧。

這是概覽——對正在發生的事情進行鳥瞰式的描述。請控制在一頁之內。內容包括：

• 臨床表現 — “一名45歲女子，持續疲勞6個月，要求進行血液檢查”
• 隱藏的議程 “她擔心自己得了癌症，因為她媽媽死於白血病。除非別人問起，否則她不會主動提起這件事。”
• 預期的學習挑戰 — “受訓人員必須找出ICE（移民和海關執法局）的內幕，否則諮詢將忽略真正的問題。”
• 可能的方向 — “患者可能會要求私人掃描；可能會哭泣；可能會詢問她的母親”

這是扮演病人的演員需要研讀的文件。文件內容必須足夠豐富，以便他們能夠自然地進行即興發揮。應包含：

• 你是誰？ 姓名、年齡、職業、家庭狀況
• 今天是什麼讓你進來的？ ——患者自述的主訴
• 到底發生了什麼事？ — 隱藏的擔憂（ICE）
• 你的情緒狀態 焦慮、易怒、流淚、堅忍、聽天由命
• 你對特定訊號的反應 “如果直接問起你的母親，你會熱淚盈眶。如果只問封閉式問題，你會變得沉默寡言。”
• 你會透露什麼，不會透露什麼 ——以及在何種條件下
• 你的背景故事 ——提供足夠的訊息，以便你能回答突發問題。

黃金法則：向模擬器介紹角色，而不是劇本。即興發揮永遠勝過正式表演。

這是受訓人員在病人進門前看到的畫面──與他們在臨床系統中看到的畫面完全一樣。務必保持真實性：

• 患者姓名、年齡、出生日期
• 預約原因（如預約時所示——通常是簡短的短語，例如“總是很累”）
• 近期臨床記錄－最後幾筆記錄，相關檢查
• 目前用藥狀況及過敏史
• 任何簡短的指示，例如：“你有 10 分鐘時間。像在正常手術中一樣進行會診。”

不要告訴他們隱藏的動機是什麼。如果你劇透了結局，就失去了學習的機會。

您自己的參考文件。它包含：

• 學習目標（用一句話概括）
• 需要關注的關鍵行為－「良好」的表現形式是什麼，「尚待改進」的表現形式是什麼。
• 受訓人員在這種情況下容易陷入的常見陷阱
• 建議的暫停點－在這些時刻稍作停頓，就能開啟深入的討論。
• 總結討論要點
• 建議延伸閱讀或相關資源

• 帶來噩耗－我剛收到一封信，上面確診我罹患癌症。
• 帶來噩耗－掃描結果顯示流產
• 向有行為能力的患者宣布癡呆症診斷結果
• 出現身體症狀的喪親患者
• 在例行的「工作壓力大」預約中出現自殺念頭
• 在「總是很累」的諮詢中披露過去的虐待經歷
• 與不願談論臨終關懷的病人進行對話

• 憤怒的病人－投訴之前的家庭醫生
• 有優越感的病人－要求使用特定的抗生素/進行特定檢查/轉診
• 善於操縱的病人－要求管制藥物
• 心之沉淪的常客
• 拒絕接受必要檢查的病人
• 家屬堅持要求私人診斷的病人
• 文化不匹配－與實證護理相衝突的信念

• 醫學上無法解釋的症狀—第六次調查
• 功能性神經症狀
• 病人“列了一千件事”
• 軀體化患者
• 症狀模糊，但存在一些不易察覺的危險訊號特徵。
• 過度擔憂的健康患者想要做更多檢查

• 要求避孕的青少年－弗雷澤的能力
• 患有新發癲癇的司機不願告知英國駕駛員和車輛牌照管理局 (DVLA)。
• 患者家中有兒童安全問題，需要重視。
• 早期癡呆症的心理能力評估
• 那位同事以病人身分出現，並伴隨危險訊號
• 保密困境－一位憂心忡忡的家庭成員索取訊息

• 如何開始為不情願服用他汀類藥物的患者服用他汀類藥物
• 糖尿病患者，血糖控制持續不佳。
• 患者拒絕在手術前戒菸
• 更年期諮詢－荷爾蒙替代療法的風險和益處
• 對服用12種藥物的體弱老年患者進行用藥評估
• 患者不顧醫囑要求停止服用抗憂鬱藥

• 開啟磋商－在90秒內訂定議程
• 探索 ICE 的方式並非只是為了完成一項任務。
• 使用分塊檢查法進行解釋
• 透過真正的共同決策來協商管理計劃
• 聽起來不像事先寫好的安全網
• 60 秒內結束諮詢

不要長篇大論地講述來龍去脈。只要拋出開場白——用你自己的方式說出原因——然後就停下來。等著他們主導。

例如： “我已經非常非常疲憊大約六個月了，我想也許是時候找人諮詢一下了。”

然後保持沉默。讓他們回應。

如果醫生問你“你感覺不舒服嗎？”，而你對此感到複雜——那就給出複雜的答案。病人不會用簡單的「是」或「否」來回答封閉式問題。

例如： “我的意思是……有點像。我不知道。我不會說自己抑鬱，但我感覺不太對勁。”

這可以教導受訓者重新提出問題。

忍住別說。這才是關鍵。如果你的簡報上寫著「除非被問到，否則不要提及你母親的白血病」——那就別提。即使諮詢明顯偏離了主題。即使他們最後問“還有其他問題嗎？”，而你的答案，說實話，是的。

如果他們從不以能促使對方透露的方式詢問，他們就永遠不會知道真相。這就是其中的教訓。

敞開心扉，放下戒備，比平常多透露一些資訊。這樣做既能鼓勵這種行為，又能清楚傳達一個道理：同理心能打開機會之門。

你不必變成一個完全不同的人——只需在內心深處感受到“這樣更安全”，並讓這種感覺流露出來。

收斂鋒芒。回答要簡短。避免眼神交流。表現出微妙的疏離感。你不是在懲罰受訓者——你是在提供真實的人性化反應，以便他們在事後總結中學習。

克制住想要「幫忙」而表現得過於熱情的衝動。

裝作一臉困惑。要嘛問這個字是什麼意思，要嘛——更實際的做法是——不確定地點點頭，然後過段時間再透過問一些能表明你沒聽懂的問題來表明你確實沒聽懂。

例如：醫生：“你需要檢查一下尿素和電解質。”你：“好的，明白了。”（停頓）“不好意思，我的什麼？”

這種方法比任何講課都能更好地教授分塊檢查法。

如果簡報引發了學員的眼淚、憤怒或痛苦──那就順其自然。但要保持分寸。你的目的不是讓學員不堪重負，而是讓他們面對現實的情緒反應，並學會如何應對。

眼眶濕潤、聲音哽咽、停頓片刻平復心情──這些往往比放聲大哭更有力量。

角色扮演結束後，要正確地從角色中脫離。大聲說出你自己的名字。放鬆下來。那個角色不是你。

這是最難的。你的本能會是幫助他們。但要克制住這種衝動。

學習往往發生在困境之中。與其讓你溫和地引導他們度過難關，不如讓他們自己去應對（或不去應對）困境，這樣他們才能從中獲益更多。

但是：如果受訓者看起來真的非常痛苦（不僅僅是處理個案遇到困難），指導員會介入。請繼續扮演好角色，等待指導員喊暫停。

庫姆醫師諮詢影片中始終貫穿著一個教學理念：要像對話一樣探索患者的想法、顧慮和期望，而不是機械地勾選表格。如果實習醫師生硬地套用「您覺得發生了什麼事？您有什麼顧慮？您有什麼期望？」這樣的問句，聽起來就像是照本宣科，考官一眼就能識破。關鍵在於捕捉患者流露出的線索——面部表情、帶有強烈感情色彩的詞語、猶豫不決——並順著這些線索進行引導。

實作應用：在模擬訓練中，讓你的「病人」故意說出一個口頭提示（「我只是想最好檢查一下…」），看看你是否能聽懂並理解。

14Fish諮詢庫中最有效的教學技巧之一，就是展示同一個案例的兩種不同呈現方式。一次諮詢進行得很順利，另一次則不然。患者簡報完全相同──唯一不同的是醫生的行為。這種並排展示的方式，能以任何講座都無法比擬的方式，清晰地展現細微溝通選擇所帶來的影響。

實務應用：在學習小組中，試著讓兩位不同的學員連續兩次處理同一個個案－期間不進行任何討論。然後比較結果的變化。

霍克里奇醫師自2007年起擔任皇家全科醫師學會（MRCGP）考官，他強調考官會迅速形成印象，諮詢的前60秒至關重要。自信、熱情、不慌不忙的開場白，即使在考生進行任何臨床工作之前，也能讓考官感受到其能力。

她也強調，SCA測驗的是工作知識──也就是在資訊不完整的情況下做出決策的能力──而不是百科全書式的記憶力。試圖列出所有可能的鑑別診斷是一個陷阱；而確定一個工作診斷（並願意根據情況進行修正）則是一種優勢。

考官常觀察到：實習醫生如果照搬NICE指南全文或就病情進行長篇大論，反而會因為失去對病人的關注而丟分。考官不希望看到照本宣科的醫生，他們希望醫生能分段解說、檢視病人的理解程度，並根據病人的反應調整治療方案。

播客中給的經驗法則是：如果你說了兩三句話，病人卻什麼也沒說，那就停下來詢問一下。

皇家全科醫師學會 (RCGP) 認可的西北地區諮詢工具包（西北地區培訓師可從 FourteenFish 免費獲取，也可透過 RCGP 網站取得）包含一個針對每個評分領域的紅/黃/綠三色網格。這是學員在進行錄影評估時可以使用的最有效的自我評估工具。

實踐應用：每次模擬結束後，花五分鐘根據 RAG 評分標準對自己的諮詢進行評分。你很快就會發現自身的問題模式──哪些方面你會偏向黃色或紅色。

馬修史密斯醫生的諮詢影片強調，要有一個靈活的框架，以便在壓力下可以依靠，但絕不能採用僵化的模板。其理念是，將一個框架（開場→探索→聚焦數據→解釋→共同製定計劃→安全網→結束）內化到無需刻意思考的程度，從而將注意力集中在眼前的患者身上。

照本宣科的候選人聽起來很生硬，而條理清晰的候選人聽起來自然流暢，且始終能掌握主題。

在nwpgmd.nhs.uk網站上，西北教區實習生面試中反覆出現一條建議：在任何情況下，都要在前兩分鐘內刻意做三件事。

1. 建立融洽的關係（稱呼姓名、眼神接觸、真誠問候）
2. 確定議程（「今天是什麼事吸引您來？」然後認真傾聽）
3. 如果存在情緒，請予以回應（通常一句話就足夠了）。

如果這三點都答對了，接下來的諮詢過程就會很順利。如果答錯了，你就得花剩下的十分鐘來補救。

英國全科醫生培訓機構總是傳遞著一個一致的教學訊息：考試中的模擬器並非故意刁難你。它們會根據你的治療方式做出相應的反應。如果你態度熱情，它們會放鬆；如果你態度急躁，它們會退縮。那些考試最吃力的學員往往是那些把模擬器視為對手而非真人的人。

轉變思維模式：每次進入模擬環境時，都假設模擬器站在你這邊。它們幾乎肯定是如此。

這是英國全科醫生培訓課程中最常講授的「避免這種情況」之一。當患者在模擬或考試中情緒激動、沮喪或流淚時，受訓人員經常會犯以下三個錯誤之一：

• 進展太快 「好的，我們先來看看你的血壓…」——感覺冷
• 過度道歉 ——「我很抱歉，我很抱歉」——感覺像是在作秀。
• 立即嘗試修復它 ——沒有先靜下心來面對情緒，就急於尋找解決方案。

另一種方法很簡單：停頓，表示理解，然後繼續。通常，一句簡單的話（「我知道這對你來說真的很困難」）加上一段尊重的停頓就足夠了。諮詢隨後可以繼續進行——關係方面的工作已經完成。