NICE CG181 更新了血脂調節指南，整合了新的 QRISK3 計算器，並修訂了高血壓閾值 (NICE NG136)。 ESC/EAS 2023 血脂異常指引強調個人化風險評估。
🫀 全科醫生心血管醫學：您的生存指南
無需真正心跳停止，即可獲得令人心跳加速的知識——增強你的心臟信心！
更新日期：2025年11月
摘要：你今天將要掌握的內容
因為午餐前你還有47件事要做，而這只是早上的待辦事項清單。
本頁內容包括：
- • 危險訊號與危及生命的症狀
- • 診斷框架與風險計算器
- • 常見疾病管理
- • 預防策略與健康促進
- • 轉診途徑與後續指導
- MRCGP考試備考技巧
簡要概覽：
快速導航
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路徑： 心血管
- 韋斯特克利夫
- ACE抑制劑－如何開始服用.docx
- 心房顫動.pptx
- CHD暫存器、協定與服務設定.pptx
- 先天性心臟病.pptx
- CT掃描顯示冠狀動脈鈣化－2022年該如何處理.pptx
- 心血管疾病生活型態建議 - 患者手冊.docx
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- 超音波心動圖.pptx
- 心臟衰竭 - 全面呼吸困難評估.pptx
- 心臟衰竭－安寧療護與臨終關懷.docx
- 心臟衰竭.pptx
- 心臟雜音－哪個是哪個.pptx
- 高血壓 - 家庭血壓監測表.docx
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- 脂質、他汀類藥物和心血管疾病預防.pptx
- 醫學統計 - 心血管疾病風險與生活型態益處.docx
- 心肌梗塞－如何透過心電圖辨識.pdf
- MI - 科學、心電圖和溶栓.pptx
- NT-proBNP.pptx
- 心悸－完整指南.pptx
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- 恐慌症發作還是心臟病發作.pdf
- 週邊動脈疾病.pptx
- 第一級預防與心血管疾病風險評估.pptx
- QT間期及延長.pptx
- 心房顫動、缺血性心臟病和左心室收縮功能障礙中的心率控制.pptx
- 穩定型心絞痛和缺血性心臟病管理.pptx
- 他汀類藥物與肝功能檢查.docx
- 暈厥 - 昏厥和奇怪的轉折.pptx
- 教學 - 心房顫動 OSCE 病例.docx
- 教學 - 血壓 OSCEs.doc
- 教學——呼吸困難——一個案例.ppt
- 教學 - chd 案例情境.ppt
- 教學 - 心血管疾病風險 - 4 個案例研究 - 計算並解釋.doc
- 教學 - 高血壓 OSCE 病例.docx
- 阿斯匹靈的重大轉變－醫學研究的一課.pptx
資料收集的關鍵問題
危險訊號－不容錯過的精彩內容！
分步應對關鍵症狀
胸痛（SOCRATES）
- S部位：中央型、左側型、放射型？
- Onset：突然的、逐漸的、一天中的時間？
- C特徵：壓碎的、尖銳的、灼燒的？
- R輻射：手臂、下巴、背部？
- A相關症狀：呼吸困難、流汗、噁心？
- T時間：持續時間、頻率？
- E加劇因素：運動、情緒、冷？
- S評分：1-10 分
呼吸困難評估
- • NYHA 等級（爬樓梯數）
- • 端坐呼吸（需枕頭）
- 陣發性夜間呼吸困難
- • 運動耐力變化
- • 伴隨胸痛/心悸
- • 踝關節腫脹進展
重點心血管檢查
一般檢查
蒼白、紫紺、杵狀指、靜止時呼吸困難、週邊水腫、頸靜脈壓升高
脈搏和血壓評估
- • 速度、節奏、特點、音量
- • 雙臂血壓相差超過20mmHg（需引起重視）
- • 週邊動脈搏動（橈動脈、頸動脈、股動脈）
- • 橈股延遲
心前區檢查
- • Apex 節拍位置與角色
- • 起伏、顫抖、清晰可辨的聲音
- • 心音（S1、S2、附加心音）
- • 雜音（時間、位置、放射方向）
何時以及如何使用風險計算器
QRISK3
- • 心血管疾病第一級預防風險
- • 年齡 25-84 歲
- • 10 年風險 ≥10% = 考慮使用他汀類藥物
- • 包括種族、貧窮狀況
CHA₂DS₂-VASc
- • 心房顫動中風風險評估
- • 得分≥2（男性）或≥3（女性）
- • 考慮抗凝血治療
- • 需進行年度審核
已完成
- • 抗凝血治療的出血風險
- • 評分≥3 = 高出血風險
- • 請勿用於排除抗凝血治療
- • 解決可改變的因素
調查的合理運用
心電圖適應症
胸痛、心悸、呼吸困難、暈厥、新出現的心臟雜音、高血壓診斷、術前評估
BNP/NT-proBNP
懷疑心臟衰竭：BNP >100 pg/ml 或 NT-proBNP >300 pg/ml 需在 6 週內進行超音波心臟檢查。
肌鈣蛋白
疑似急性冠狀動脈症候群：入院時及3小時後高敏肌鈣蛋白升高。需結合臨床情況解讀。
識別何時需要緊急轉診
解讀二級醫療結果
迴聲報告
- • 左心室射血分數 >50% = 正常
- • 左心室射血分數 40-49% = 輕度功能障礙
- • 左心室射血分數<40% = 中重度
- • 瓣膜梯度和麵積
- • 舒張功能評估
血管攝影結果
- • 狹窄程度百分比
- • 船舶區域（LAD、RCA、LCx）
- • 支架類型及其意義
- • 冠狀動脈繞道手術 (CABG) 與經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 的決策
- • 後續要求
胸痛鑑別診斷
心臟原因
- • ACS/MI - 壓迫性、放射性疼痛，伴隨自主神經症狀
- • 穩定性心絞痛－可預測，與運動相關，休息/硝酸甘油可緩解。
- • 心包膜炎－疼痛劇烈，姿勢性發作，平躺時加重
- • 主動脈剝離－撕裂、突發、遊走性
呼吸系統原因
- • PE - 胸膜炎性，伴隨呼吸困難，有危險因子
- • 氣胸 - 突然、劇烈、單側
- 肺炎－伴隨發燒和咳痰
非心臟原因
- • 肌肉骨骼系統 - 活動時可重複出現疼痛，觸診時有壓痛
- • 胃食道逆流症 - 灼熱感，飯後、躺下時加重
- • 焦慮－與恐慌症狀相關
- 肋軟骨炎－肋軟骨觸痛
紅旗特徵
- • 突發劇烈疼痛
- • 手臂/下顎放射治療
- • 伴隨流汗/噁心
- • 血流動力學受損
高血壓與心血管風險管理
NICE NG136診斷標準
- • 診間血壓≥140/90mmHg，且至少兩次測量結果相同
- • 動態血壓監測/居家血壓監測平均值≥135/85mmHg
- • 測量雙臂血壓（取較高讀數）
- • 考慮白大衣高血壓
何時提供動態血壓監測/家庭血壓監測
所有診室血壓在 140-180/90-120mmHg 的患者，在開始治療前均需進行血壓測量以確診。
第一階段1
診所：140-159/90-99mmHg
動態血壓監測：135-149/85-94mmHg
第一階段2
診所：160-179/100-119mmHg
動態血壓監測：≥150/95mmHg
第四階段（嚴重）
臨床：≥180/120mmHg
需要當天評估
治療閾值
- • 第一階段：若年齡小於 80 歲且心血管疾病風險 ≥10% 或有標靶器官損害，則需進行治療。
- 第二階段：對所有患者進行治療，無論其年齡大小。
- • 第三階段：立即治療 + 當天專家諮詢
第一線治療方案（NICE 2024）
- • 55歲以下：ACE抑制劑（或若有咳嗽則使用ARB）
- • ≥55歲或非裔加勒比海人：鈣通道阻斷劑
- • 第二步：ACE抑制劑 + CCB
- • 第三步：ACE抑制劑+CCB+噻嗪類利尿劑
後續時間表
- • 每月一次，直至達到目標
- • 穩定後，每 3-6 個月進行一次。
- • 年度審查最低要求
- • 開始使用ACE抑制劑/ARB類藥物兩週後檢查尿素和電解質。
目標血壓
臨床：<140/90mmHg（或≥80歲時<150/90）
動態血壓監測/居家血壓監測：<135/85mmHg
NICE NG136 定義
- • 1階段： Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • 2階段： 診間血壓 160-179/100-119mmHg，動態血壓監測/居家血壓監測 ≥150/95mmHg
- • 3階段： 診間血壓≥180/120mmHg（重度高血壓）
BP目標
- • <130/80 如果患者患有其他慢性疾病（心血管疾病/糖尿病/慢性腎臟病/短暫性腦缺血發作/腦血管意外/週邊血管疾病）
- • <140/90 如果只有高血壓
- • <150/90 如果超過 80 歲，則適用於所有情況
正確的血壓測量方法
- • 患者坐位，手臂支撐於心臟水平
- • 適合的袖帶尺寸（氣囊環繞手臂≥80%）
- • 測量前休息 5 分鐘
- • 雙臂均需測量（取較高讀數）
- • 間隔 1 分鐘進行兩次測量。
白大衣高血壓
定義： 診間血壓≥140/90mmHg，但動態血壓/家庭血壓<135/85mmHg
- • 較常見於老年人、女性及非吸菸者
- • 建議每年進行血壓監測
- • 考慮心血管疾病風險評估
- • 無需降血壓治療
具有臨床意義的白大褂效應
診室或門診血壓高於日間動態血壓監測值 收縮壓 20 mmHg or 舒張壓 10 mmHg 無論是否接受降血壓藥物治療
嚴重高血壓：血壓 >180/120
下一步的治療取決於症狀和體徵，這些症狀和體徵可能表明目標器官受損。
如果沒有症狀也沒有徵兆
在你做任何事之前：
- • 做心電圖和心動描記檢查（檢查是否有終末器官損傷跡象，如左心室肥厚、ST段改變、心律不整）
如果出現任何終末器官損傷的跡象：
- 1. 開始服用標準降血壓藥（例如氨氯地平）
- 2. 請他們進行動態血壓監測/家庭血壓監測
- 3. 7天內審核
如果沒有終末器官損傷的跡象：
- • 無需開始治療
- 1. 安排動態血壓監測/家庭血壓監測
- 2. 7天內複查－然後決定處方
- • 動態血壓監測/居家血壓監測有助於排除白大衣高血壓
如果出現症狀和/或目標器官損傷跡象
當天住院
目標器官損傷症狀：
- • 胸痛
- •頭痛
- • 合身，滑稽的轉折
目標器官損傷跡象：
- • 視網膜出血
- • 視乳頭水腫
- •困惑
- • 心臟衰竭的跡象
- • 蛋白尿
如果懷疑是嗜鉻細胞瘤，也請在當天轉診：
- • 不穩定型/姿勢性低血壓
- • 頭痛、心悸、臉色蒼白
- • 腹痛
- • 多汗症（無明顯原因的過度出汗）
惡性（加速型）高血壓：血壓 >220/120
入院治療－嚴格臥床休息
不要加任何降血壓藥 因為擔心血壓下降過快會導致腦梗塞，所以最好讓醫院來處理。醫院的目標是在24小時內將舒張壓降至110毫米汞柱。
症狀（記住：眼睛-大腦-肺部）：
- • 視覺障礙（眼睛）
- • 頭痛（腦部）
- • 高血壓腦病變－意識程度下降、意識混亂、昏迷、癲癇發作（腦部）
- • 呼吸困難（肺部）
檢查跡象：
- • 急性高血壓，舒張壓 >220/120 mmHg
- • 眼睛： 眼底鏡檢查－高血壓性視網膜病變伴隨出血及滲出；腦水腫引起的視乳頭水腫
- • 腎臟： 尿液檢查－腎衰竭－蛋白尿試紙
- • 心： 評估心臟衰竭－呼吸困難、雙肺底囉音、踝部水腫加重
- • 罕見：血紅素尿、黃疸、貧血（微血管病變性溶血性貧血）
NICE治療演算法
- • 步驟 1 <55歲：ACE抑制劑/ARB；≥55歲：CCB
- • 步驟 2 ACE抑制劑/ARB+CCB
- • 步驟 3 ACE抑制劑/ARB類藥物+CCB類藥物+噻嗪類利尿劑
- • 步驟 4 加用螺內酯或α/β受體阻斷劑
- • 每次變更後4-6週進行複查
合併症－哪種高血壓藥物比較好？
選項： A – 血管張力素轉換酶抑制劑或血管張力素受體阻斷劑；B – β受體阻斷劑；C – 鈣通道阻斷劑；D – 噻嗪類利尿劑
CKD（慢性腎臟病）
無糖尿病：
- • ACR <30 – 使用標準指南
- • ACR >30 – 提供 A 方案（ACEi/ARB）
患有糖尿病：
- • ACR >3 – 提供 A 方案（ACEi/ARB）
所有 ACR >70 的患者： 方案 A（ACEi/ARB）
利尿劑將成為重要的二線藥物：
- • eGFR >30，使用D（較高劑量或每日兩次）
- • eGFR <30，使用袢利尿劑（較高劑量或每日兩次）
慢性腎臟病患者使用螺內酯需謹慎。從小劑量開始，一週後或調整劑量一週後檢查尿素和電解質，並考慮每3個月監測一次。
慢性心臟衰竭
2型糖尿病
非黑人患者：
- • 先選擇 A（ACE 抑制劑/ARB），然後新增 D 和 C 作為第二和第三行。
黑人患者：
- • 第一行：A+D 或 A+C
- • 第二行：A+C+D
如果三聯療法失敗，可考慮使用α受體阻斷劑、β受體阻斷劑或螺內酯。
對於育齡婦女，C類藥物為第一線治療（妊娠期使用硝苯地平）。
請注意： 治療目標是降低血壓。 ACEI/ARB類藥物在降低腎臟和心血管終點事件方面並不優於其他降血壓藥物。大多數患者需要合併用藥。
1型糖尿病
心房顫動
“非洲加勒比”一詞
「非洲加勒比人」一詞現已被取代 非洲加勒比海 （一個r，兩個b）。非裔加勒比人是指出生或居住在加勒比海國家的非裔人士。加勒比海國家是指北美洲的島嶼，包括牙買加和巴哈馬。
特殊案例：非洲加勒比地區
對於非洲加勒比海地區
遵循標準的降血壓治療方案：
- • 第一行： 使用氨氯地平（如果不能耐受，則使用噻嗪類利尿劑）
- • 第二行： 加入 ACEI（雷米普利）或 ARB（氯沙坦或坎地沙坦）
- • 第三行： 加入噻嗪類藥物
針對55歲以上的非洲加勒比海人：
- • 第一行： 使用氨氯地平（如果不能耐受，則使用噻嗪類利尿劑）
- • 第二行： 添加血管緊張素受體阻斷劑，例如氯沙坦或坎地沙坦（而非血管緊張素轉換酶抑制劑）。
適用於非洲加勒比海地區 + 任何年齡 + 高血壓 + 糖尿病：
- • 第一行： ACEI 類藥物如雷米普利
- • 第二行： 停用ACEI類藥物，改用ARB類藥物，例如氯沙坦或坎地沙坦。
為什麼選擇血管緊張素受體阻斷劑（ARB）而不是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）？
我嘗試在網上尋找答案，但很難找到。所以以下內容是基於我的推測，可以追溯到我們醫學院生物化學專業時期…如果您知道正確答案，請告訴我：rameshmehay@googlemail.com
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE抑制劑）透過阻斷體內早期的一種酶，降低血管緊張素的生成，進而降低血壓。血管緊張素轉換酶抑制劑可導致血管收縮。而血管張力素受體阻斷劑（ARB）則透過阻斷血管張力素結合的受體，幫助血管避免收縮。
非洲加勒比海地區產生的腎素較少。 所以循環中的ACE本來就少了，所以沒必要用ACE抑制劑。應該用ARB，它能阻斷ACE受體，而剩餘的低水平ACE就附著在ARB上。我想這就是理論。
但就我目前所見的研究而言，這種情況在實際應用上並未出現。 ARB 相較於 ACEI 的唯一優點在於副作用較少。所以，他們或許是想提高用藥依從性。但既然如此，為什麼不把這種優勢推廣到所有患者身上呢？
何時加強治療
如果血壓高於目標值，則需增加治療（需考慮臨床判斷和患者耐受性）。
如果確診高血壓，應根據診室血壓讀數調整用藥，不要因為重複血壓測量或等待居家血壓測量而延誤用藥，除非有明顯的白大衣效應病史。
注意：護理助理/護理師－請遵循血壓測量流程，將血壓升高的情況轉診給全科醫生。
目標
- • <130/80 如果患者患有其他慢性疾病（心血管疾病/糖尿病/慢性腎臟病/短暫性腦缺血發作/腦血管意外/週邊血管疾病）
- • <140/90 如果只有高血壓
- • <150/90 如果超過 80 歲，則適用於所有情況
血壓檢查預約時該做什麼
- • 每月進行血壓檢查並調整治療方案，直至血壓低於目標值；之後每年進行血壓複查、血液檢查和藥物複查，具體複查方式按照CDM複查表執行。
- • 脂質治療： 根據脂質修飾方案
- • 若增加藥物劑量難以耐受，可考慮將動態血壓監測/居家血壓監測作為診室血壓測量的輔助手段，以監測生活方式介入或藥物治療對降血壓治療的反應，避免多重用藥、白大衣效應和病患抗藥性。
- • 育齡婦女高血壓/妊娠高血壓： 請參閱相關的NICE指南107
跟進和監控
- • 每月進行審查，直至達到目標血壓值
- • 穩定後，每 3-6 個月進行一次。
- • 年度最低限度複查（血壓、心血管疾病風險、生活型態）
- • 開始/更換ACE抑制劑/ARB類藥物後2週檢查尿素和電解質。
- • 鼓勵居家血壓監測
病假規則 - 關於急性腎損傷的建議
建議患者在生病時採取以下措施，以預防急性腎損傷。
如果你感冒、流感或其他任何疾病，例如嘔吐或腹瀉（除非症狀輕微）…
基礎：
- • 休息
- • 多喝無糖飲料
- • 避免攝取過多咖啡因，因為這會導致脫水。
- • 必要時以建議劑量服用止痛藥
- • 請聯絡您的家庭醫生，看看是否需要使用抗生素治療。
- • 如果您出現無法控制的嘔吐，請聯絡您的家庭醫生或緊急醫療服務機構（在英國請撥打 111 或前往急診室）。
停止服用以下列出的藥物（助記符：DAAMN）：
- • D利尿劑－呋塞米、螺內酯、吲達帕胺、芐氟甲嗪
- • ACE抑制劑－賴諾普利、培哚普利、雷米普利
- • ARBs－氯沙坦、坎地沙坦、纈沙坦
- • M依雙胍
- • NSAIDs – 布洛芬、雙氯芬酸、萘普生
康復後重新開始服藥。
通常情況下，24-48小時內正常飲食和飲水即可。
症狀
- • 運動時及休息時均出現呼吸困難 + 運動耐力下降
- • 端坐呼吸，陣發性夜間呼吸困難 (PND)
- • 夜尿症
- • 腳踝腫脹，腹部腫脹（患者自述腹脹和體重增加）
- • 疲倦感加劇（伴隨或不伴隨頭暈/暈厥）
檢查標誌
- • 呼吸急促（SOB）
- • 心跳過速 >100 次/分鐘
- 高血壓
- • 肺部聽診： 肺底可聞及細小濕囉音，伴隨或不伴隨胸腔積液
- • 聽診心臟： 心尖搏動向外側移位，伴隨心臟雜音，心尖部奔馬律（第三/第四心音）
- • 體液滯留: 踝部、腹部、薦部水腫
風險因素
- • 年齡大於65歲
- • 缺血性心臟病、高血壓、心房顫動、瓣膜性心臟病、心肌病變、心肌炎
- • 腎衰竭
- • 貧血
- 甲狀腺毒症
別忘了…
- • 有心臟衰竭家族史 + 40 歲以下猝死
可能導致/加重心臟衰竭的藥物
可能導致心臟衰竭的藥物：
- •酒類
- • 古柯鹼
可能加重心臟衰竭症狀的藥物（記憶口訣：NET CCC）：
- • NSAIDs，如布洛芬、萘普生
- • E泡騰製劑，例如高鈉含量的Solpadol泡騰片
- • T三環抗憂鬱藥，如阿米替林
- • C通道阻斷劑，例如地爾硫卓
- • C皮質類固醇，如潑尼松龍
- • COX II 抑制劑，如塞來昔布
調查
- • 驗血： 全血球計數、尿素和電解質、促甲狀腺激素、肝功能、糖化血紅素、血脂譜、腦鈉肽
- • 尿液浸漬 用於血液和蛋白質
- • 心電圖
- • CXR
- • 肺活量測定/峰值流速 （排除肺部原因引起的呼吸困難）
- • ECHO 請參閱診斷部分
如果先前已透過超音波心臟檢查確診左心室收縮功能障礙，則需進行血液檢查以評估是否有藥物禁忌症。
前 MI
緊急轉診至心臟衰竭門診，並在 2/52 小時內進行超音波心臟檢查
有症狀的心臟衰竭，過去無心肌梗塞病史：
測量 NT-proBNP（NICE 和 ASSIST）
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
緊急轉診，兩週內進行專科評估及心臟超音波檢查
400 – 2000 pg/ml
6週後轉診進行專科評估+心臟超音波檢查
<400 pg/ml
心臟衰竭的診斷可能性較小——如果症狀仍然存在，請考慮諮詢專家。
特別案例
- • 孕婦 （或產後6個月的婦女）疑似心臟衰竭： 急診入院/轉診專科醫生
- • 伴有瓣膜疾病的心臟衰竭： 轉交專家評估
注意：BNP升高還有其他原因。
- • 年齡大於70歲
- 其他心臟問題－左心室肥厚、缺血、心跳過速、右心室負荷過重。
- • 低氧血症－例如慢性阻塞性肺病、肺栓塞
- • 腎臟：當腎絲球過濾率 (GFR) <60 時
- •糖尿病
- • 肝硬化
- • 敗血症
注意：BNP 水平會因以下原因降低
心臟衰竭治療－例如ACE抑制劑、利尿劑和β受體阻斷劑
紐約心臟協會（NYHA）分級
一級： 無限制
二級： 正常活動受到一定限制（12個月死亡率15%）
三級： 正常活動嚴重受限（12個月死亡率30%）
第四級： 靜止狀態下呼吸困難（12 個月死亡率 60%）
分類很重要，因為它決定了預後和最佳治療方案——所有病例都必須使用指定的 Read 代碼進行記錄。
管理步驟
- 袢利尿劑
- ACEI 或 β 受體阻斷劑－一次只能使用一種。如果患者患有糖尿病或體液滯留，則使用 ACEI。如果患者患有心絞痛，則使用 β 受體阻斷劑。 β 受體阻斷劑會加重體液滯留。
- ACEI 和 B 受體阻斷劑
- 對所有人來說—— LIFESTYLE 戒菸、減少飲酒、低鹽飲食（避免使用代鹽產品）、如果肥胖則需減肥、在指導下進行循序漸進的運動
- 一次性肺炎鏈球菌疫苗和年度流感疫苗
一些關鍵規則
- • 檢查可能加重症狀的藥物－非類固醇抗發炎藥、鈣通道阻斷劑
- • 一次只能添加一種藥物 根據臨床判斷
- • 射血分數保留的心臟衰竭 – 根據 NICE 指引管理合併症（高血壓/缺血性心臟病/糖尿病）
- • 左心室收縮功能障礙引起的心臟衰竭 – 第一線治療方案：ACEI（或ARB）+ β受體阻斷劑
何時轉診
- • 所有新確診病例
- • 儘管接受了上述治療，症狀仍然存在
- • 治療嚴重心臟衰竭（NYHA IV級），以及對治療無反應的心臟衰竭
- • 瓣膜疾病引起的心臟衰竭
- • 無法在家中進行管理的心臟衰竭
- • 懷孕或備孕
BNP <100 pg/ml
不太可能發生心臟衰竭
考慮其他症狀原因
BNP 100-2000pg/ml
兩週內進行迴聲檢查
常規心臟病轉診
BNP >2000 pg/ml
兩週內進行迴聲檢查
緊急心臟病轉診
NT-proBNP當量
使用更高的閾值：<300pg/ml（不太可能），300-6000pg/ml（常規），>6000pg/ml（緊急）
利尿劑－主要用於控制症狀
一旦肺部充血和水腫得到控制，並且在船上建立了心臟衰竭治療，就可以停止使用利尿劑。
每日自我稱重有助於判斷體內是否有積液以及是否需要服用利尿劑。建議患者如果在兩天內體重增加超過1.5-2公斤，應聯絡其家庭醫生。
- • 根據症狀調整劑量（向上或向下）
- • 在開始用藥前和開始治療後 1-2 週測量腎功能和血壓（NICE）
- • 對於已處於 CKD 3 期或以上階段的患者以及 60 歲以上的患者，應在 5-7 天後進行更早的監測（NICE）
推薦使用袢利尿劑（NICE）
| 藥物治療 | 老年人劑量 | 常用劑量 |
|---|---|---|
| 速尿 | 20 – 40毫克 | 20-120 mg |
| 布美他尼 | 0.5 – 1毫克 | 1 – 5毫克 |
| 托拉塞米 | 5 – 10毫克 | 10 – 20毫克 |
對於確診為心臟衰竭且射血分數保留的患者：呋塞米最大劑量 80 毫克（NICE 指南）
患者教育
- • 指導患者根據體重調整劑量－如果體重在兩天內增加1.5-2公斤，請與全科醫生討論。
- • 避免過量飲水－每天飲水量不超過 1.5 公升（請他們記錄飲水日記）
IF發展D&V：
- • 保持液體攝入
- • 停用利尿劑 1-2 天，直至恢復。
- • 若症狀持續超過2天，請聯絡全科醫師－可能需要進行血液檢查（腎功能檢查）和血壓測量，必要時轉診至專科醫療機構。
- • 重新開始使用利尿劑－從較低劑量開始
一旦 Rx 穩定下來
至少每 6 個月測量一次使用率和能耗（NICE）
其他控制呼吸困難症狀的方法
- • 奧拉嗎啡/勞拉西泮
- • 手持風扇
- • 安寧療護團隊是提供症狀控制的建議和支持的重要資源。
禁忌症
- • 若肌酸酐 >150、鉀離子 >5.5 和/或腎動脈狹窄
- 血管性水腫
- • 嚴重的主動脈瓣狹窄或瓣膜疾病
- • 在所有這些情況下，請參考
注意 育齡婦女禁用，備孕或懷孕婦女禁用。
如果尿素和電解質預處理結果顯示肌酸酐<150微摩爾/公升，鉀離子<5毫摩爾/公升且鈉離子>130毫摩爾/公升，則：
- • 每日服用 2.5 毫克雷米普利（如果同時服用利尿劑，則為 1.25 毫克），持續一周，並檢查尿素和電解質水平。
- • 然後增加雷米普利劑量至 5.0 毫克，再服用三週。
- • 每次增加劑量後 1-2 週複查尿素和電解質，並嘗試將所有患者的劑量逐漸增加至 10mg。
- • 此後每年重複使用和評估。
如果 eGFR 變化 >25% 或 Cr 升高 >30%：
- • 排除其他原因，例如同時使用非類固醇抗發炎藥或體液流失
- • 若未發現且發病因，則停止使用ACE抑制劑或將劑量減少至先前耐受的劑量。
對ACE抑制劑不耐受的患者
- • 可以嘗試使用血管張力素II受體拮抗劑（ARB），例如坎地沙坦
- • 對於持續存在症狀的重度心臟衰竭（NYHA 3級和4級）患者，除了使用ACE抑制劑外，還可以使用ARB。
- • 近期證據表明，坎地沙坦可能比其他獲準用於治療心臟衰竭的血管緊張素II受體拮抗劑（目前是氯沙坦）更具優勢。
如果對ACEI和ARB類藥物不耐受。
轉診至二級醫療機構或考慮使用肼屈嗪和硝酸鹽
如果 K+ >6
停止使用ACEI/ARB類藥物
WARN 患者 症狀在數週至數月內有所改善
比索洛爾
除常規治療外，NYHA I、II 和 III 級患者應嘗試使用β受體阻斷劑，例如比索洛爾。
這應該包括患有慢性阻塞性肺病、週邊血管疾病、糖尿病和勃起功能障礙的患者。
這應該是一個緩慢增加劑量並定期複查的過程——考慮轉診至心臟衰竭專科護理師。
比索洛爾（毫克）劑量遞增
| 週 | 劑量（毫克） |
|---|---|
| 第一周 | 1.25 |
| 第二週 | 2.5 |
| 第三週 | 3.75 |
| 第五週 | 5 |
| 第八週 | 7.5 |
| 第十二週 | 10 |
如果患者出現以下情況，請考慮反向劑量調整：
- • 症狀性低血壓
- • 無症狀收縮壓<90mmHg
- • 心跳過慢 <50次/分
- • 呼吸道症狀
二線治療
- • 醛固酮拮抗劑 例如螺內酯（K+ 濃度需低於 6）
- • ARB 與ACEi合併使用
- • 硝酸肼 （尤其對於非洲/加勒比海地區居民以及對ACEi/ARB類藥物不耐受的人）
三線治療
- • 心臟再同步治療
- • ICD – 植入式心臟去顫器
- • 冠狀動脈繞道手術、左心室輔助裝置、心臟移植
- • 地高辛
- • 伊伐布雷定
- • Entresto（沙庫巴曲/纈沙坦）
螺內酯
- • 腎功能不全和/或糖尿病腎病變患者應避免使用
- • 每 6 個月監測一次 U&E
- • 若血鉀濃度在 5-5.9 之間，則劑量減半
- • 若 K+ >6 或 Cr >220，則停止。
伊伐布雷定
- • 不用於治療心律不整
- • SA 結抑制劑
- • 脈搏需達75次/分或以上，竇性心律
- • 僅在接受標準治療4週穩定期後開始
地高辛
除非懷疑出現中毒症狀，否則無需常規監測地高辛水平；如果懷疑出現中毒症狀，應在給藥後 8-12 小時進行檢測。注意：即使地高辛水平正常，也可能發生中毒。
中毒症狀包括：
- • 心律不整、厭食、噁心、嘔吐、腹瀉
- • 意識混亂、視物發黃、視力模糊、畏光
心臟再同步化
刺激雙側心室和右心房以改善收縮
依普立酮
- • 急性心肌梗塞合併左心室功能障礙的患者在心肌梗塞後服用依普利酮（一種醛固酮拮抗劑）可獲益，因此您可能會看到一些患者出院時服用此藥。
- • 若患者服用螺內酯後出現男性女乳症，也可以給予此藥。
ENTRESTO（沙庫巴曲/纈沙坦）
- • 新型藥物－ARNI（血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑）
- • 腦啡肽酶抑制劑會影響利鈉肽引起血管舒張的能力，也會抑制腎素-血管張力素系統，並具有抗肥大作用。
- • 不可與ACEI/ARB類藥物併用
心臟衰竭評估（監測）
- • 脈搏、血壓和體重指數
- • 心電圖
- • 更新 NYHA 分級
- • 藥物審查，將診斷分配給重複模板
- • 吸菸狀況/戒菸建議
- • 飲酒量及建議
- • 脂質修飾
- • 每年接種流感疫苗和肺炎疫苗
- • 根據 CDM 審查表，在過去 12 個月內進行的血液檢查（CDM = 慢性病管理）
- • 新增召回
安寧療護
- • 在適當情況下考慮安寧療護和臨終關懷，通常適用於儘管接受了最佳治療但仍有持續症狀的晚期心臟衰竭患者。
- • 對於呼吸困難的患者，可考慮使用小劑量阿片類藥物，並根據療效調整劑量。
病假規則
告知患者以下事項：
腸胃不適引起的嘔吐和/或腹瀉很容易導致脫水。即使是類流感症狀、咳嗽和發燒等感冒症狀，也會因出汗增加而導致脫水。
脫水時，某些治療心臟衰竭的藥物可能有害。
為防止後續副作用，應暫時停用這些藥物。
感覺好轉後，您可以重新開始服用這些藥物。
需要停用的藥物：
ACEI/ARB/利尿劑/其他抗高血壓藥/非類固醇抗發炎藥
如果症狀持續超過2天，請聯絡醫師重新評估。
也…
- • 避免攝取過多咖啡因，因為這會導致脫水。
- • 每天稱重，以便您的心臟衰竭專家在您脫水期間調整您的藥物劑量。
- • 在脫水期間，可以暫時略微增加液體攝取量，但一旦脫水症狀緩解，應立即恢復到每日正常飲水量，並遵照心臟衰竭專科醫生的指示。
- • 應避免使用非處方抗發炎藥，例如布洛芬、雙氯芬酸（例如扶他林乳膠劑®）或萘普生來治療發燒或疼痛。在這種情況下，對乙醯氨基酚仍然是首選藥物。
警告： 一些非處方感冒和流感藥物含有抗發炎成分。在使用此類產品前，請務必諮詢藥劑師。
醫生應該怎麼做：
- • 評估身體水分狀況－例如舌頭狀況、皮膚彈性等－並測量血壓
- • 停用藥物：ACEi/ARB/利尿劑/其他降血壓藥/NSAIDs 1-2 天；待正常飲食後重新開始服用（NICE）
如果症狀持續超過2天
- • 繼續停止用藥
- • 做一些觀測－體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度
- • +/- 轉診至二級醫療機構
脫水的跡象
輕度脫水
- • 口乾
- • 頭暈
- •頭痛
嚴重脫水
還包括上述症狀，以及…
- • 極度口渴
- • 血壓比平常低
- 尿量減少，尿色加深
在家稱體重
- • 每天同一時間
- • 若3天內體重增加超過2公斤，建議增加利尿劑劑量並減少液體攝取量
鹽的消耗
- • 每日攝取量不得超過 6 克
- • 直接將病人轉介至英國心臟基金會和英國營養學會
液體平衡
症狀嚴重時，每日飲水量限制在 1.5 至 2 公升。
戒菸
鼓勵和支持戒菸
酒精
遵循建議的水平
行使
如果心臟衰竭病情穩定，應進行規律的低強度體能訓練。
末期高頻（摘自 NICE & ASSIST 2023）
症狀
主要症狀：
- • 呼吸困難、持續性咳嗽、心肌缺血疼痛、極度疲勞
- • 活動能力嚴重受限及水腫
其他症狀：
- • 食慾不振、噁心、便秘
- • 憂鬱症與焦慮症、失眠
管理
- • 與心臟科和安寧療護科聯絡
- • 儘早討論預立醫療照護計畫和不進行心肺復甦術 (DNACPR) 的相關事宜
預測治療軌跡
很難預測，但根據以下幾點：
- • 頻繁住院：過去 12 個月內住院 3 次或以上
- • 對藥物反應不佳，呼吸困難（NYHA IV級）
- • 存在心因性惡病質，血清白蛋白降低
- • 腎絲球過濾率進行性下降 + 低血壓
- • 生活品質差，日常生活活動需要依賴他人
- • 在家使用 O2
緩解症狀的有效藥物：
呼吸困難：
- • 低劑量奧嗎啡/勞拉西泮/地西泮
- • 可使用硝酸甘油噴霧劑，但重度主動脈瓣狹窄患者禁用。
心肌缺血性疼痛：
- • 嗎啡 + 硝酸鹽
中風的診斷
護理人員可以使用FAST工具來評估症狀：
快速評估
- • F臉部肌肉無力－他們能微笑嗎？臉部是否下垂？
- • Arm 肌力減弱－患者能否抬起雙臂？
- • S語言障礙－他們能清晰地說話並理解你所說的話嗎？
- • T撥打 999 的時間
微分（MESH-D）
- • M偏頭痛
- • E痔瘡
- • S敗血症
- • H低血糖症
- • 其他原因 D譫妄（酒精、藥物、脫水、失智症、泌尿道感染、下呼吸道感染、藥物和晚期癌症）
如果您懷疑自己中風
- • 入院治療－撥打999
- • 不要服用阿斯匹靈 等待掃描結果，可能需要溶栓治療。
TIA——它與中風有何不同
短暫性腦缺血發作（TIA）是指腦部、脊髓或眼球後部視網膜（一層薄薄的組織）的血液供應短暫中斷。這種中斷可能導致暫時性的類似中風的症狀。
但短暫性腦缺血發作不會傷害腦細胞，也不會造成永久性殘疾。 這就是它與普通中風的不同之處。
基層醫療機構中短暫性腦缺血發作的評估與管理
使用 ABCD2 評分評估 TIA 後卒中風險
ABCD2 評分錶
| 元件 | 標準 | 點數 |
|---|---|---|
| A （年齡） | ≥60 | 1點 |
| <60 | 0點 | |
| B (英國石油公司) | > 140/90 | 1點 |
| C （臨床特徵） | 單側無力 | 2分數 |
| 吞嚥困難 | 1點 | |
| 其他症狀 | 0分數 | |
| D （症狀持續時間） | ≥60分鐘 | 2分數 |
| 10 59分鐘 | 1點 | |
| < 10分鐘 | 0點 | |
| D2 （糖尿病） | 可以 | 1點 |
| 沒有 | 0點 |
NICE建議所有疑似TIA患者應轉診，無須進行ABCD2風險分層評分。
然而，布拉德福德仍然使用ABCD2
在布拉德福德，治療方案取決於ABCD2評分和TIA的發生頻率。
疑似短暫性腦缺血發作 (TIA) 且 ABCD2 評分 ≥4 或一週內發生 ≥2 次 TIA
請使用更新後的表格（可在ASSIST系統上找到）將TIA患者轉診至TIA診所，並儘快透過傳真發送表格，因為他們需要在24小時內進行評估。表格上可能會提供值班顧問的電話號碼。
疑似短暫性腦缺血發作 (TIA) 且 ABCD2 評分 <4
請使用更新後的表格轉診至TIA診所－應在1週內就診。
疑似短暫性腦缺血發作，發病1週後
轉診至TIA門診－應在轉診後1週內就診
其他重要的管理事項
- • 如果症狀在臨床檢查過程中持續存在，請將患者送往急診室（可能是中風！）
- • 所有疑似短暫性腦缺血發作（TIA）的患者均應接受 立即服用300毫克阿斯匹靈 然後繼續每日服用 75 毫克，直到患者到 TIA 門診就診。也可提供 氯吡格雷 75 毫克 布拉德福德的首選藥物是阿斯匹靈，而非其他藥物。
- • TIA 病人應 一個月內不得駕駛 ——或直到您在TIA診所就診並被告知其他情況為止——記錄下此建議
- • 事件的任何目擊者都應陪同患者前往診所。
- • 若在前往TIA門診就診前再次發生TIA發作，請前往急診室。
TIA診所的排除標準
- • 年齡小於 45 歲 – 請轉介至神經科
- • 失去意識
- • 瀑布
- • 頭暈
- •困惑
- • 失禁
- • 失憶症
- • 孤立性眩暈/複視/構音障礙
- • 感覺症狀侷限於肢體或臉部的一部分
關於預防類型的提醒
第一級預防： 旨在預防疾病的發生。例如：為人群接種疫苗，對高風險但無冠心病既往史的患者使用他汀類藥物。
二級預防： 旨在減輕已發生疾病的影響。例如：氯吡格雷用於已發生中風的患者，低劑量阿斯匹靈用於已發生心肌梗塞的患者。
三級預防： 旨在減輕持續性疾病帶來的長期影響。例如：心臟病或中風復健計劃、慢性病管理計劃
中風的一級預防
- • 維持正常血壓
- • 如果 QRISK >10%，可考慮使用阿托伐他汀 20mg（NICE）或 40mg（BHH）。
- • 如果已知患有缺血性心臟病，則血脂管理可降低中風風險，阿托伐他汀 80 毫克
- 所有患有瓣膜性心臟病和心房顫動的患者應考慮使用華法林/新型口服抗凝血藥物（NOAC）。只有當心房顫動患者無瓣膜性心臟病時，才可使用CHA2DS2-VASc評分來確定是否需要抗凝血治療。
- • 健康生活方式建議－飲食、酒精、運動和戒菸建議及治療
中風的二級預防
即防止高風險族群感染。
- • AF 應進行評估並使用華法林/新型口服抗凝血藥物（NOAC）治療。
- • BP 血壓應維持在<130/<80 mmHg（雙側高血壓）（除非有雙側冠狀動脈狹窄，血壓<150/90 mmHg）。必要時進行降血壓治療。
- • 所有有既往病史的患者 缺血性中風 應該在 氯吡格雷 與低劑量阿斯匹靈相比，服用低劑量阿斯匹靈更可取，因為前者可降低心血管疾病死亡率和復發性中風風險。
- • 患有缺血後腦血管意外的患者應接受 阿斯匹靈和雙嘧達莫 如果無法耐受氯吡格雷或有禁忌症
- • 他汀類藥物 所有有短暫性腦缺血發作/缺血性中風病史的患者，無論年齡、性別或膽固醇水平如何，均應接受治療。 阿托伐他汀 80 毫克
- • 戒菸 以及健康的生活方式建議
- • 所有非致殘性中風或短暫性腦缺血發作（TIA）患者應考慮進行緊急專科評估－同側嚴重狹窄的患者尤其受益。 頸動脈內膜切除術
心房顫動中風預防 - CHA2DS2-VASc
| 推薦碼 | 新舊程度 | 點數 |
|---|---|---|
| C | 充血性心臟衰竭（或稱左心室收縮功能障礙） | 1點 |
| H | 高血壓：血壓持續高於 140/90 mmHg（或正在接受藥物治療的高血壓） | 1點 |
| A2 | 年齡≥75歲 | 2分數 |
| D | 糖尿病 | 1點 |
| S2 | 既往中風、短暫性腦缺血發作或血栓栓塞 | 2分數 |
| V | 血管疾病（例如周邊動脈疾病、心肌梗塞、主動脈斑塊） | 1點 |
| A | 年齡 65–74 歲 | 1點 |
| Sc | 性別類別（例如女性） | 1點 |
CHA2DS2-VASc 評分最高為 9 分（而不是像人們預期的那樣，簡單地將各列分數相加得到 10 分，因為年齡的最高分是 2 分 = 如果 <65 歲為 0 分，如果 65-74 歲為 1 分，如果 ≥75 歲為 2 分）。
CHA2DS2-VASc評分與年度中風風險
| 總分 | 中風年風險估計 | 風險等級 |
|---|---|---|
| 0 | 低風險 | |
| 1 | 0.5，1％ | 女性風險低，男性風險中低 |
| 2 | 2，3％ | 女性風險較低，男性風險較高 |
| 3 | 3，4％ | 中高風險 |
| 4 | 5，6％ | |
| 5 | 7，10％ | |
| 6 | 10，13％ | |
| 7或8 | 11，15％ | |
| 9 | 12，18％ |
重要注意事項
- • 不同的卒中研究對基於 CHA2DS2VASc 評分的年度卒中風險率得出了不同的結論。本表顯示的是平均值，但信賴區間可能較寬。
- • 中風發生率因研究環境（醫院與社區）、人群（試驗人群與一般人群）、種族等因素而異
- • 腎功能受損患者缺血性中風風險評分的預測能力值得懷疑。
- • 抗凝血治療基本上可以降低約50%的風險。因此，對於年卒中風險預測為 4% 的人來說，服用抗凝血藥物後，其年卒中風險預測將降至 2%。
- 請注意，服用抗凝血藥物並不能消除每年的中風風險，只能降低風險。
- • 請記住，抗凝血劑有出血風險，每年約 2-3%。其中一些出血可能致命——請參閱 HASBLED 評分。
- • 所有這些都應該向患者解釋清楚，以便他們能夠根據自身情況做出合適的選擇。
HAS-BLED評分用於評估大出血風險
| 推薦碼 | 新舊程度 | 點數 |
|---|---|---|
| H | 高血壓：（未控制，收縮壓>160 mmHg） | 1點 |
| A | 腎功能異常：透析、腎臟移植、血肌酸酐 >2.26 mg/dL 或 >200 µmol/L | 1點 |
| 肝功能異常：肝硬化或膽紅素高於正常值2倍以上，或AST/ALT/AP高於正常值3倍以上 | 1點 | |
| S | 中風：既往有中風史 | 1點 |
| B | 出血：過去有大出血史或有出血傾向 | 1點 |
| L | INR不穩定：INR不穩定或過高，或治療範圍內時間<60% | 1點 |
| E | 老年人：年齡大於65歲 | 1點 |
| D | 藥物治療－例如抗血小板藥物、選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）、非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）（即容易導致出血） | 1點 |
| 飲酒（≥ 8 杯/週） | 1點 |
計算出來的HAS-BLED評分介於0到9分之間。
HAS-BLED評分與出血風險
| 總分 | 每100患者年出血次數 |
|---|---|
| 0 | 每100患者年發生1次出血 |
| 1 | 每100患者年發生1次出血 |
| 2 | 每100患者年發生2次出血 |
| 3 | 每100患者年發生4次出血 |
| 4 | 每100患者年發生9次出血 |
| 5 | 每100患者年發生10次出血 |
| 6，7，8，9 | 這種情況太罕見，無法確定準確風險。但很可能超過10%的人會出血。 |
HAS-BLED 評分用於評估接受抗凝血治療的患者發生大出血的風險，以評估心房顫動治療的風險效益。
得分≥3表示“高風險”但這並不代表一定不能使用抗凝血劑，因為某些風險因子可以改善。應考慮抗凝血治療的替代方案：患者發生大出血的風險很高。
出血性中風後
- • 除非心血管疾病風險極高，否則不建議使用抗血小板藥物
- • 他汀類藥物不常規建議使用。
- • 建議諮詢專家意見
- • 非急性降血壓，如治療缺血性中風
別忘了程式設計
- • 讀取 QoF 的 STROKE/TIA 程式碼
- • 提升至問題和摘要列表
- • 使用適當的 S1 模板/ARDENS
- • 將召回事項納入年度CDM審查
- • 將診斷分配給重複模板藥物
年度中風回顧
請執行下列操作：
- • 血液： 尿素氮+電解質，糖化血紅素（HbA1C）加（僅在開始服用或調整他汀類藥物劑量時，3個月時檢測丙胺酸轉氨酶ALT）
- • 血壓： 遵循高血壓治療方案
- • 身高體重指數
- • 用藥： 詢問用藥依從性與副作用，調整複查日期，記錄藥物複查完成情形
- • 憂鬱症篩檢
- • 生活用品： 吸菸狀況及戒菸建議，飲酒建議
- • 護理人員詳情 是否還需要其他協助？請詢問護理人員情況如何。
別忘了…
- • 完成所有這些步驟，請填寫 S1 模板（ARDENS）。
- • 請參閱 CDM 審查表
- • 護理師應遵循護理師主導的診所規程
- • 新增已審核的藥物訊息，並為相應的重複用藥分配診斷
- • 行動召回
如果低密度脂蛋白膽固醇過高，請務必注意。
如果患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平很高，那麼他們是否患有遺傳性高膽固醇血症（FH），且遺傳滲透率可變？
那樣的話，我們就實際上是在進行二級預防方面的討論了。
分類很重要，因為它決定了預後和最佳治療方案——所有病例都必須使用指定的 Read 代碼進行記錄。
他汀類藥物與非心臟益處
他汀類藥物可能還有許多其他益處：
血管抗發炎作用
它們具有血管抗發炎作用，例如，如果您感染了新冠肺炎，它們可能會降低您入住重症監護室的風險（未服用他汀類藥物的心血管疾病會增加您的風險，但風險並沒有恢復到中位數，服用他汀類藥物是有益的）。
抗癌特性
他汀類藥物的抗癌特性已在多種癌症中得到證實。在一項大型丹麥隊列研究中，與從未服用過他汀類藥物的患者相比，服用他汀類藥物的患者在包括乳癌在內的13種不同癌症類型中，癌症相關死亡率顯著降低。
最近的研究進展表明，他汀類藥物可以增強癌症中的抗腫瘤免疫反應。
底線
英國大多數人最終都會死於癌症或心血管疾病，那麼降低其中一種疾病的風險就足夠了！ （附註：它們還能降低轉移擴散的風險）
服用他汀類藥物會引起肌肉疼痛嗎？
肌肉疼痛的情況稍微複雜一點。阿托伐他汀和辛伐他汀比瑞舒伐他汀和普伐他汀更具親脂性（現在還有人認真用普伐他汀嗎？？？），但這似乎不是治療肌肉疼痛的簡單方法……僅僅使用瑞舒伐他汀似乎並不可取。
實際上你應該：
1. 始終先使用阿托伐他汀
- • 40毫克一級預防
- • 80毫克二級預防
2. 如果出現肌肉疼痛，請檢查肌酸磷酸激酶（CPK）並停止用藥。
我們確實應該檢查一下肌酸磷酸激酶（CPK）水平，如果CPK升高，就不應該重新服用他汀類藥物。此外，如果CPK升高，4-6週後再檢查也很重要，因為有些患者的CPK水平升高並非由他汀類藥物引起。
3. 如果CPK值在可接受範圍內，請等待6-8週，觀察疼痛是否緩解。
（對大多數人來說，這無關緊要，因為一開始就不是他汀類藥物的問題。）
如果不行，我們還有兩個選擇：
- • 選項A： 恢復服用前的他汀類藥物，但要在幾週內逐漸增加劑量至之前的水平。超過70%的患者能夠毫無疼痛感地服用先前的他汀類藥物。然而，我們約克郡的病人對這個建議的反應通常相當激烈，他們常常會用盎格魯-撒克遜人的語言習慣來反駁！
- • 選項B： 給他們換一種他汀類藥物。在英國，我們大多數人只使用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀——這樣比較方便；如果他們之前服用過阿托伐他汀，就給他們服用瑞舒伐他汀，反之亦然。
如果患者因為媒體報道而不願服用他汀類藥物，而想嘗試像人造奶油中的植物固醇，該怎麼辦？
但如果患者因為媒體誇大的負面報告而不想服用他汀類藥物呢？或者，有些患者表示想先嘗試其他方法，或嘗試更天然的藥物，例如植物固醇，該怎麼辦呢？
第一級預防環境
如果處於第一級預防階段的人想要改變飲食習慣，那是他們自己的選擇。他汀類藥物在一級預防方面有證據支持，其他一切都只是表面功夫，而植物甾醇——比如人造黃油和酸奶中含有的那種——更是價格昂貴的表面功夫！
食品業出於降低膽固醇的願望，打造了一個價值數百萬英鎊的市場。研究表明，像 Benecol 和 Flora pro.activ 這樣的植物黃油可以降低血液中有害脂肪的含量。但它們的價格也比傳統植物黃油高出四倍之多。
他們經常聲稱，僅僅四周後就能減少 14-15% 的症狀——但這前提是患者每天要塗抹足夠覆蓋四片麵包的醬料！ ！ ！ ！
更好的方法
如果人們真的想在初級預防階段控制血脂，那麼他們最好在大部分時間裡控製酒精和精製碳水化合物的攝取量。
對仍不願服用他汀類藥物的患者進行二級預防
二級預防更難。
- • 四分之一的人會立即死於心肌梗塞，而且這種情況還在惡化
- • 幾乎所有在最初急性事件中倖存下來的人都會死於血管事件。
現實
他們面臨的所有健康風險都擺在眼前（當然，他們還沒死），如果你想降低風險，就吃藥並改善生活方式。沒錯，改變生活方式確實能降低風險，但這需要搭配藥物治療。
如果患者選擇不服藥，那是患者的選擇，但重要的是他們要明白，他們再次發生不良事件的風險增加。就這麼簡單。
防彈背心的比喻
如果您是一位已經發生心臟病或其他心血管事件的患者，那麼您就正與心血管疾病奮戰。無論您是否願意，您都已經踏入了這場戰鬥。
像心臟病發作後僥倖倖存的人，就像手臂中彈一樣；服用他汀類藥物則像穿上防彈背心一樣。
你真的想在明知還有其他子彈朝你飛來的情況下把它摘下來嗎？
PS：防彈背心 = 一種用金屬或凱夫拉縴維加固的厚重織物製成的無袖夾克，用於防護子彈和彈片。
齋戒月期間的禁食建議對心血管疾病患者有益
齋戒是身心健康的成年穆斯林的義務，但也有例外。許多符合豁免條件的人可能仍然希望齋戒。尊重這一點固然重要，但建議在齋戒月開始前6-8週就開始規劃，以避免不良後果，例如患者自行調整藥物劑量。
關於齋戒月禁食
齋戒月期間，齋戒從黎明持續到日落，為期29或30天。齋戒月遵循農曆，因此每年會提前約10天。
齋戒者通常一天吃兩餐：黎明前吃一頓較少的餐食（封齋飯），日落後吃一頓較豐盛的餐食（開齋飯）。白天不進食或飲水，包括水和大多數藥物。
哪些人可以免於齋戒？
- • 急性或慢性疾病
- • 旅行者
- • 懷孕/哺乳期*
- • 月經/產後出血
- • 孩子們
- • 精神狀況不佳/缺乏行為能力
伊斯蘭學者一致認為，如果母親/孩子麵臨傷害威脅，則可以不齋戒。
允許的干預措施/藥物
- • 血液檢查
- • 疫苗接種
- • 氣喘吸入器*
- • 耳滴劑*
- • 眼藥水
- • 透皮貼片
*意見存在分歧。建議患者聯繫當地伊瑪目或BIMA（印度醫學協會）尋求建議。
我應該建議我的病人不要禁食嗎？
BIMA 擁有一個互動式交通燈工具，可以幫助將患者分為低/中等風險、高風險和極高風險三類。 www.britishima.org/Ramadan-compendium 在6章中。
對於病情較輕的兩個等級患者，應分別告知他們「絕對不能禁食」和「不宜禁食」。可以考慮建議這些患者在冬季較短的月份進行禁食。如果他們堅持禁食，應定期監測，並告知他們如果出現不良反應，應做好中斷禁食的準備。
V. 高風險－切勿禁食
- • 晚期心臟衰竭 EF <35%
- • 重度肺動脈高壓
高風險－不宜加速
- • 高血壓控制不佳
- • 近期發生急性冠狀動脈症候群（6 週以內）
- • HOCM
- • 嚴重瓣膜疾病
- • 控制不佳的心律不整
- • 植入式心臟復律去顫器
低風險－個人決定
- • 穩定型高血壓
- • 穩定性心絞痛
- • 輕度心臟衰竭
- • PPM（永久性心臟節律器）
- • 室上性心搏過速/心房顫
你一定能行！ 💪
記住：你不需要成為心臟科醫師也能提供優質的心血管照護。你只需要知道何時需要擔心、何時需要治療以及何時需要轉診。
相信你的臨床技能，善用現有工具（QRISK3、BNP、心電圖），必要時不要猶豫尋求專業建議。每一次與患者的互動都是預防心血管疾病的機會──這意義非凡。
最後更新：2025年11月 | 基於最新的NICE、ESC和SIGN指南
由全科醫生培訓師為全科醫生培訓學員編寫—使心血管醫學更易於理解和應用。