全科醫生臨床考試和CEPS

1. 在你開始之前： 呼吸頻率計數（觀察 30 秒），SpO2 — 在接觸病人之前進行這些檢查。正常呼吸頻率為 12–20 次/分。大多數成年人吸入空氣時血氧飽和度 (SpO2) ≥95%。慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的基線值可能較低—需了解患者的常見情況。
2. 一般檢查（床尾）： 出現呼吸窘迫？是否使用了輔助呼吸肌肉？是否存在中樞性紫紺？是否存在惡病質？是否有縮唇呼吸（慢性阻塞性肺病）？是否正在使用氧氣？退後一步觀察，無需任何成本，卻能讓你了解很多資訊。如果病人坐姿端正，身體前傾，神情痛苦，這顯然不是例行檢查。
3. 手： 杵狀指（肺癌、支氣管擴張、肺纖維化）、週邊紫紺、二氧化碳滯留瓣（撲翼樣震顫－僅在擔心腦病變時才進行評估）。在全科診療中，如果出現合併呼吸道症狀，則需立即進行胸部X光檢查，並可能需要兩週內轉診。不要只記錄下來－要立即採取行動。
4. 臉部和頸部： 中心性紫紺（觀察舌頭和黏膜，而不是嘴唇），氣管偏斜（輕輕觸診胸骨上切跡－偏向塌陷方向，遠離積液/張力性氣胸）。頸部 JVP：如果升高並伴隨呼吸困難，應考慮肺心症（COPD）或心臟原因。
5. 胸部檢查： 桶狀胸（慢性阻塞性肺病過度充氣）、脊椎側彎（限制型）、疤痕（開胸手術、胸腔鏡輔助手術端口）、肋間隙凹陷、腹式呼吸模式。胸廓的形狀能說明問題。桶狀胸和縮唇呼吸=慢性阻塞性肺病，無需觸診即可判斷。
6. 擴張： 雙手平放在下胸部後側（或前側），拇指離開皮膚並在中線處相觸。囑患者深吸氣。一側肺擴張受限提示此側肺萎陷、積水或實變。你是評估對稱性，而不是擴張量。兩側應該移動相同的距離。
7. 打擊樂器： 左右比較各區域－肺尖、上部、中部和下部，以及肺前部和肺後部。清音=正常。濁音=肺實變（實性）或肺積水。石濁音=肺積水。過清音=肺氣腫或氣胸。比較時一定要對稱－不要先從一邊往下比較，再從另一邊往上比較。
8. 聽診： 聽診器膜片。聽診區域與叩診相同。肺泡音 = 正常。支氣管音 = 肺實變。哮鳴音 = 氣流阻塞（呼氣性哮鳴音 = 阻塞性；吸氣性哮鳴音 = 固定性阻塞）。囉音：細濕囉音 = 肺纖維化/早期肺水腫；粗濕囉音 = 分泌物、感染。胸膜摩擦音 = 胸膜炎。別忘了腋窩－下葉病變通常在側位聽診效果最佳。
9. 如果相關： 峰值流速（氣喘/慢性阻塞性肺病－與預測值和患者個人最佳值進行比較）。如有心臟衰竭的懷疑，聽診肺底。如有結核病或惡性腫瘤的懷疑，檢查頸部淋巴結。

• 接觸患者前測量呼吸頻率和血氧飽和度。
• 先從床尾檢查，再靠近。
• 檢查的手部（杵狀指、紫紺）
• 檢查是否有中心性紫紺（舌頭/黏膜）
• 評估氣管位置
• 檢查胸廓形狀和呼吸模式
• 評估擴張情形－雙側對稱
• 有系統地敲擊——比較雙方
• 聽診了所有區域，包括腋窩
• 氣喘或慢性阻塞性肺病患者的峰值流速有紀錄
• 向評估者/患者清晰地傳達了評估結果。
• 報告內容包括呼吸頻率、血氧飽和度以及所有陽性結果。

• 接觸患者前測量客觀指標（呼吸頻率、血氧飽和度）。
• 先退後幾步觀察，然後再靠近——進行有目的的觀察
• 正確的胸部擴張姿勢（雙手平放，大拇指抬起位於身體中線）
• 系統性地對比兩側叩診－正確的指法，良好的共鳴技巧
• 聽診器直接接觸皮膚（不要隔著衣服）
• 覆蓋所有區域，包括腋窩
• 正確表徵的呼吸音和任何其他聲音
• 在臨床背景下解讀研究結果（而不僅僅是羅列結果）
• 全程與患者溝通
• 文件記錄準確且具有臨床相關性
• 情境選擇恰當（針對此臨床情境的正確檢驗）

1. 開始之前－將位置調整至 45°。 頸靜脈壓（JVP）只能在45°角時測量。如果讓患者坐直，就會錯過測量結果。為了聽診可能存在的二尖瓣狹窄雜音，稍後需要患者採取左側臥位。為了聽診主動脈瓣逆流雜音，則需要患者採取前傾坐位。
2. 一般檢查： 感到不適？出現顴部潮紅（二尖瓣狹窄－罕見但典型）？出現庫欣氏症候群樣表現？出現惡病質？靜止時呼吸困難？
3. 手： 杵狀指（心內膜炎，紫紺型心臟病），甲下出血（心內膜炎－指甲下多條線狀出血），週邊紫紺，毛細血管再充盈（<2 秒正常），黃瘤（高脂血症）。甲下出血：少數甲下出血通常是外傷性的；發熱伴雜音的患者出現多處甲下出血，應診斷為心內膜炎，除非另有證據。
4. 脈衝： 橈動脈搏動－頻率（每15秒計數4次），節律（規則/規律不規則/不規則不規則）。特徵：如有必要，可在頸動脈評估－塌陷型（主動脈瓣逆流），緩慢上升型（主動脈瓣狹窄），洪大型（二氧化碳滯留、敗血症），小容​​量型（休克、主動脈瓣狹窄）。若懷疑主動脈剝離，則需進行橈動脈-橈動脈搏動延遲。心律不整即為心房顫動，除非另有證明。務必記錄心律，而不僅僅是心率。
5. 血壓： 如果發現新病變、疑似主動脈剝離或主動脈縮窄，則需檢查雙側手臂。記錄具體手臂及位置。雙臂血壓差 >15 mmHg 需進一步檢查。在常規高血壓監測中，應始終採用血壓較高的一側手臂進行監測。
6. 面對： 瞼黃瘤（眼周脂肪沉積－高血脂症），角膜弓（50 歲以下高血脂症），中心性紫紺。
7. JVP： 患者取45°臥位，辨識頸內靜脈搏動（位於胸鎖乳突肌內側－搏動明顯，但觸診不到，輕壓後搏動消失）。測量從胸骨角到頸內靜脈的垂直高度。如果垂直高度超過3-4厘米，則提示頸內靜脈壓升高。頸靜脈壓升高可見於心臟衰竭、心包膜填塞、上腔靜脈阻塞、三尖瓣逆流。練習辨識頸靜脈壓升高－這是全科醫生最容易被忽視的徵兆之一。
8. 心前區檢查： 疤痕（正中胸骨切開術 = 冠狀動脈繞道手術/瓣膜手術，左側胸骨切開術 = 開胸手術），可見搏動，心律調節器囊袋（左側或右側鎖骨下方）。
9. Apex 節拍： 用指尖定位－通常位於第5肋間隙，鎖骨中線。若移位（位於內側副韌帶外側或第5肋間隙下方），表示心臟擴大。觸診特徵：起伏性搏動提示壓力負荷過重（主動脈瓣狹窄、高血壓）；推擠性/高動力性搏動提示容量負荷過重（主動脈瓣逆流、二尖瓣逆流、室間隔缺損）。如果找不到心尖搏動點，可以嘗試左側臥位－這樣可以使心尖搏動點前移。
10. 起伏跌宕： 左側胸骨旁抬舉（手掌平放，第3-5肋間隙左側胸骨緣）=右心室肥大。震顫=可觸及的雜音（≥4級）。
11. 聽診－4個區域：
    • 二尖瓣：第5肋間隙，內側副韌帶－膜片（以及二尖瓣環隆隆聲的鐘狀部分）
    • 三尖瓣：第4/5肋間隙，胸骨左緣
    • 肺動脈：第二肋間隙，胸骨左緣
    • 主動脈：第二肋間隙，胸骨右緣
    心音：S1 = 二尖瓣/三尖瓣閉鎖（收縮期開始）。 S2 = 主動脈瓣/肺動脈瓣關閉（收縮期結束）。 S3（S2 之後）= 心臟衰竭或年輕正常。 S4（S1 之前）= 僵硬、順應性差的心室（高血壓、主動脈瓣狹窄）。
12. 如果聽到低語聲： 血壓分級（1-6級萊文評分），確定血壓波動的時間（收縮期/舒張期），血壓波動的性質（粗糙/柔和/吹風樣），以及放射部位（二尖瓣逆流患者腋窩放射，主動脈瓣狹窄患者頸動脈放射）。主動脈瓣逆流患者取前傾位，二尖瓣狹窄患者取左側臥位。
13. 週邊水腫： 踝部和骶部凹陷性水腫（臥床患者需檢查骶骨）。分級：輕度（僅踝）、中度（至小腿中間）、重度（至膝蓋或以上）。
14. 肺底： 懷疑心臟衰竭時進行聽診－雙肺底可聞及細濕囉音。

• 患者在開始前擺放成45°體位
• 雙手均已檢查（杵狀指、木刺、微血管再充盈情形）
• 脈搏率和節律評估正確
• 血壓記錄（如有必要，雙臂均需記錄）
• JVP 評估正確，角度為 45°
• 已找到頂點搏動點－位置和特徵已記錄
• 左側胸骨旁抬舉和震顫評估
• 聽診了全部4個聽診區域
• 如果聽到雜音－評估雜音的程度、時間、放射方向
• 踝關節和薦骨水腫評估
• 懷疑心臟衰竭時，應聽診肺底。
• 研究結果以具體的測量數據和位置資訊記錄下來。

• 開始前，將患者正確擺放在45°體位。
• JVP評估技術正確－辨識出正確的血管，測量結果正確
• 心尖搏動位置正確－在ICS/MCL中所描述的位置
• 使用正確的技巧進行俯臥撐和俯臥撐（手掌，正確姿勢）
• 使用振膜發出高音，使用鐘形聲帶發出低音（S3、MS）。
• 如果雜音——已正確分級、計時和放射評估
• 用於雜音特徵分析的適當操作
• 正確識別的臨床背景（例如主動脈瓣狹窄模式、心臟衰竭模式）
• 檢查過程中始終與患者保持溝通
• 文件齊全，包含所有測量數據和地標資訊。

1. 開始之前－將病人平躺。 允許使用一個枕頭。雙腿不要交叉。腹部從劍突至恥骨聯合處暴露。患者必須放鬆－緊張的患者會使觸診失去意義。詢問患者，如果按壓任何部位感到疼痛，請告知他們－在觸診過程中，注意觀察患者的臉部表情，而不是自己的手。
2. 一般檢查（從床尾進行）： 黃疸？惡病質？腹脹？腹脹是中心（腹水/腸阻塞/肥胖）還是局部性？從這裡看得到瘢痕嗎？腹脹的 5 個要素：脂肪、液體（腹水）、腸氣、糞便、胎兒。
3. 肝臟疾病的周邊徵兆： 手部－白甲症（低蛋白血症）、匙狀甲症（缺鐵性貧血）、杜普伊特倫攣縮症、掌紅斑、撲翼樣震顫（皮瓣－肝性腦病變）。臉部/軀幹－鞏膜黃染、蜘蛛痣（軀幹上超過5個有臨床意義）、男性女乳症。蜘蛛痣：軀幹、臉部、上臂中央小動脈周圍放射狀血管。 >5個蜘蛛痣伴隨掌紅斑提示有嚴重的肝臟疾病，除非另有證據。
4. 腹部檢查－依序觀察： 瘢痕（闌尾切除術[RIF]、膽囊切除術[RUQ/腹腔鏡端口]、正中剖腹術）、造口（位置=類型線索）、可見的腸​​蠕動（瘦弱患者腸梗阻）、擴張模式、擴張的靜脈（水母頭=門靜脈高壓）、疝氣（讓患者咳嗽/頭部離開枕頭離開枕頭）。
5. 觸診－先輕觸，再深觸。 始終從距離疼痛最遠的象限開始。用指腹，而不是指尖。檢查所有9個區域或4個象限。注意：保護性肌肉緊張（自主或非自主）、肌肉僵硬、反跳痛（但應使用輕柔的叩擊－這樣更舒適）、壓痛、腫塊。觸診時注意觀察患者的臉部表情。如果觸及疼痛部位時患者臉部表情痛苦或屏住呼吸，即使他們沒有說話，你也能感覺到肌肉緊張。
6. 器官腫大－肝臟： 從右髂窩開始（如果從右上腹開始，可能會漏診明顯腫大的肝臟）。將右手平放，手指向上。囑患者深吸一口氣，呼氣時手指向上移動。正常肝臟觸診不到。如果觸及：測量肋緣下距離（公分），描述肝臟表面（光滑/不規則）、邊緣（銳利/鈍）、質地和壓痛情況。
7. 器官腫大－脾臟： 從右髂窩開始（原因與肝臟相同）。每次吸氣時，斜向左上腹移動。僅當腫大超過正常大小的2-3倍時才能觸及。若腫大：從肋緣測量，無法觸及肋緣以上（與左腎不同），叩診呈濁音，內側有切跡。如果左上腹摸到腫塊，但手搆不到上方──那可能是脾臟（或胃）。如果能摸到上方──那很可能是腎臟。
8. 器官腫大－腎臟（觸診法）： 一隻手放在腰部後側，另一隻手放在腰部前方。叩診：向後推，感受腎臟的回彈。腎臟只有在腫大時才能觸及。右側腎臟較容易觸及（位置較低）。與脾臟辨別：脾臟位於腎臟上方，叩診呈清音（腸道位於腎臟前方），且隨呼吸運動幅度較小。
9. 打擊樂器： 肝緣（肝臟上方叩診呈濁音）。腹水：從臍部向外叩診－腰部濁音，中央清音。若腰部濁音：檢查濁音是否移動（標記肝緣，翻身，再次叩診－若有腹水，肝緣會隨重力移動）。
10. 聽診： 在任何部位持續聽診30秒。正常情況：偶爾發出腸鳴音。腸鳴音消失：腸阻塞（尤其在術後、腹膜炎時）。腸鳴音呈叮噹聲/高調音：腸阻塞。如有臨床指徵，可聽診血管雜音（主動脈、腎動脈）。
11. 腹股溝疝氣： 請患者咳嗽，並檢查/觸診腹股溝區域。咳嗽衝擊感提示疝氣。可復位疝氣：將疝氣向後推，請患者站立，再次咳嗽。如有必要：區分直疝氣（直接穿過黑塞爾巴赫三角）和間接疝氣（沿著腹股溝管走行，位於腹壁下血管外側）。
12. 務必提及： 「我通常會用肺功能檢查來完成這項檢查。」—並做好在必要時進行肺功能檢查的準備。

• 患者平躺，僅墊一個枕頭，腹部充分暴露
• 先從床尾檢查，再靠近。
• 檢查肝病週邊徵象（手、臉、軀幹）
• 觸診前先對腹部進行全面檢查
• 觸診從遠離疼痛部位開始。
• 有系統地進行輕觸診和深觸診
• 從右下腹開始感覺肝臟－受到啟發而移動
• 脾臟疼痛從右下腹開始，向左上腹移動。
• 腎臟（如相關）進行投票
• 叩診檢查－如有指徵，可叩診肝臟邊緣及移動性濁音。
• 聽診腸鳴音
• 疝孔評估
• 提及或進行的公關審查

• 患者體位正確，暴露充分。
• 先觀察周圍體徵，再觸診腹部。
• 系統觸診技術－施加正確的壓力，覆蓋所有區域
• 從遠離疼痛部位開始觸診－觀察患者的臉部表情
• 肝臟手術的正確技術（從右腹入路開始，隨著吸氣移動）
• 脾臟切除的正確方法（從右下腹開始，斜向移動）
• 正確運用叩診法來確定器官位置並檢查是否有腹水
• 任何經過全面表徵的腫塊（位置、大小、質地、活動性、柔軟度）
• PR檢查處理得當（已執行或已適當指示）
• 全程與患者溝通－解釋每個步驟
• 文件記錄完整，包括所有陽性結果和具有臨床意義的陰性結果。

首先提出三個篩選問題：

1. “你的肌肉、關節或背部有疼痛或僵硬感嗎？”
2. 你能毫不費力地自己穿好衣服嗎？
3. 您能毫不費力地上下樓梯嗎？

然後觀察：

對於任何特定的關節，請使用 看——感受——動 框架：

主要臨床特徵－發炎性背痛與機械性背痛

脊椎檢查－需要注意什麼

相關的脊柱外特徵（詢問和觀察）

看——感受——動

特殊檢查（對肌肉骨骼系統有興趣的全科醫生）

• 從正面和側面觀察姿勢和頭部位置
• 觸診中線棘突，檢查是否有階梯狀畸形或壓痛
• 評估所有5個動作時都考慮到了正常活動範圍。
• 詢問有關手臂/手部（皮節）放射治療的問題
• 如果懷疑有神經根病變，則進行骨刺切除術。
• 如果懷疑有神經根病變，則檢查上肢反射和握力。
• 具體詢問了危險訊號症狀（膀胱、雙側無力、步態）

• 系統地評估了所有運動平面
• 臨床背景下對受限旋轉的正確解讀
• 已完成並正確解讀斯珀林試驗
• 要認識到在進行頸部檢查的同時，也需要進行上肢神經系統評估。
• 特別記錄的危險訊號特徵
• 清楚地傳達了診斷結果和緊急程度。

看——感受——動

特殊測試

• 從正面、側面和背面觀察步態和脊椎排列情況
• 評估前屈活動度並檢查肋骨隆起是否有結構性脊椎側彎
• 如果脊椎活動度降低，則進行改良的Schober試驗。
• 進行單光子反射檢查，並記錄角度和症狀的重現。
• 疼痛的皮節分佈圖（L4、L5、S1）
• 如果懷疑有神經根病變，則檢查下肢肌力、反射和感覺。
• 關於馬尾神經的問題（膀胱、腸道、鞍區麻醉）

• 系統性脊椎評估－不僅僅是孤立的直腿抬高試驗
• 正確解讀直腿抬高角度和腿部疼痛模式
• 臨床上區分機械性背痛和發炎性背痛
• 專門篩檢和記錄的馬尾神經系統危險訊號
• 下肢神經學與臨床問題相關
• 已進行適當的管理溝通，包括緊急程度。

看——感受——動

特殊測試

• 從正面和背面檢查——發現肌肉萎縮和不對稱。
• 觸診肩鎖關節、肩峰下間隙及肱二頭肌溝
• 評估疼痛弧度為 60–120°
• 肘關節外展評估（肩周炎篩檢）
• 如果懷疑有撞擊綜合徵，則進行霍金斯-肯尼迪試驗和/或尼爾試驗。
• 如果懷疑肩袖撕裂，則進行空罐測試。
• 肩胛骨外展過程中觀察到的肩胛節律

• 正確辨識疼痛弧度位置（60-120° vs 末端範圍 vs 全程）
• 正確執行和解讀霍金斯-甘迺迪
• 肩峰撞擊症候群與肩袖撕裂和凍結肩的區別
• 觸診到正確的解剖標誌
• 清晰地傳達了診斷結果和治療方案。

看——感受——動

特殊測試

• 檢查了關節囊角和鷹嘴滑囊
• 分別觸診外側髁和內髁。
• 評估為完全延期－如受限則予以註明
• 旋前和旋後評估
• 如果懷疑肱骨外上髁炎，則進行科曾試驗。
• 若出現內側症狀，則可在內上髁觸診尺神經。

• 正確區分外側上髁炎和內上髁炎
• 正確執行與解讀的科曾檢驗
• 關節伸展受限可作為關節積液的指標。
• 已考慮並篩檢尺神經受累情況。
• 溝通管理計劃，包括活動調整建議

看——感受——動

特殊測試

• 檢查了背側和掌側表面
• 記錄受累關節－掌指關節 (MCP)、近端指間關節 (PIP)、遠端指間關節 (DIP)、腕掌關節 (CMC)（模式提示診斷）
• MCP擠壓試驗
• 測量腕關節活動範圍
• 大魚際肌和小魚際肌萎縮評估
• 如果懷疑患有腕管綜合徵，則進行 Phalen 和 Tinel 手術。
• 跌倒時若伴隨橈側腕痛，可觸診解剖鼻煙窩。
• 檢查指甲是否有銀屑病樣改變

• 正確識別關節分佈模式並將其與診斷聯繫起來
• 正確執行了 Phalen 和 Tinel 試驗
• 客觀評估握力
• 如臨床需要，則進行解剖學鼻煙盒評估。
• 將研究結果與診斷模式和管理計劃連結起來

看——感受——動

特殊測試

• 步態觀察－發現特倫德倫伯格步態
• 測量腿長（真實長度和視長）
• 觸診大轉子是否有壓痛
• 首先評估內旋功能－雙側比較
• 如果懷疑有固定性屈曲畸形，則進行托馬斯試驗。
• 進行FABER試驗以篩檢髖關節和骶髂關節
• 區分腹股溝、外側和後側髖部疼痛

• 步態評估目的明確－正確辨識步態模式
• Thomas試驗操作正確，脊柱前凸已消除。
• 內旋活動度經評估被確定為早期骨關節炎標記。
• 疼痛部位判斷正確（腹股溝 = 關節；外側 = 滑囊炎/肌腱病變）
• 明確傳達轉診標準與管理方式

看——感受——動

特殊測試

• 評估對位情況並檢測積液（兩種方法）
• 雙側股四頭肌萎縮程度的測量與比較
• 分別觸診內側和外側關節線。
• 已全面測試擴展功能－如有受限則予以註明
• 如果懷疑半月板撕裂，則進行麥克默里手術。
• 如果懷疑前十字韌帶損傷，則進行拉赫曼試驗。
• 側副韌帶穩定性測試

• 使用適合積液大小的適當技術正確檢測積液。
• 關節線壓痛定位準確
• 麥克默里操作正確——區分了咔噠聲和疼痛。
• 拉赫曼試驗優於前抽屜試驗－操作正確
• 恰當地傳達了診斷結果、緊急程度以及影像檢查的必要性。

看——感受——動

特殊測試

• 站立和非負重狀態下評估足弓和後足排列
• 觸診到的骨性標誌（踝骨、舟骨、第五蹠骨基底）
• 如果傷病史適用渥太華規則
• 觸診跟腱，檢查其是否增厚和壓痛。
• 如果懷疑跟腱斷裂，則進行湯普森試驗。
• 觸診足底筋膜跟骨附著點
• 如果懷疑患有發炎性關節炎，則進行蹠趾關節擠壓術。

• 渥太華規則得到正確應用，理由也被記錄下來。
• 湯普森試驗操作正確－結果解讀正確
• 臨床上，跟腱病與跟腱斷裂的區別
• 痛風、發炎性關節炎和機械性關節炎的鑑別診斷
• 已採取適當的緊急措施－跟腱斷裂當日轉診
• 清晰地傳達了診斷結果和治療方案。

1. 位置——站位第一。 請患者站立。許多陰囊異常（如精索靜脈曲張、腹股溝疝氣）在站立時更明顯，平躺時則消失。之後，請患者平躺以便進行更詳細的觸診。務必先檢查站立位。如果從仰臥開始檢查，則完全會漏診僅在站立位時才出現的精索靜脈曲張。
2. 檢查（站立）：
   • 陰莖：皮膚狀況、包莖（包皮無法回縮）、尿道口位置（尿道下裂/尿道上裂）、任何病灶、潰瘍或分泌物
   • 陰囊：皮膚（紅斑=附睾睪丸炎；增厚/呈褐色=慢性發炎）、大小和對稱性（左側通常比右側低－這是正常的）、可見腫塊
   • 讓患者咳嗽：咳嗽時腹股溝腫脹 = 疝氣（註：間接疝氣也可能出現在陰囊）。
3. 觸診每側睪丸（站立位，然後確認平躺位）： 用拇指和食指、中指，以輕柔的雙手操作手法，對每個睪丸進行評估：
   • 尺寸： 正常成年人的睪丸長軸約為4公分。
   • 一致性： 質地緊實但略帶彈性（像去殼的水煮蛋）
   • 表面： 光滑均勻——任何不規則之處都令人擔憂。
   • 壓痛： 正常睪丸對輕微的按壓會有壓痛感。
   務必觸診雙側睪丸。質地不對稱是關鍵的徵兆－一側睪丸堅實光滑，另一側睪丸表面有不規則的硬塊，這種情況需立即就醫。
4. 附睪（每邊）： 位於睪丸後外側，呈現堅實、細長的索狀結構。正常附睪光滑，略有壓痛。壓痛伴隨發燒提示附睪炎。與睪丸分離的光滑、堅實、球狀結構提示附睾囊腫（常見，良性）。附睾位於睪丸後方。如果您摸到腫塊，但無法判斷是附睾還是睪丸，則可能需要影像檢查。 「找到腫塊上方」：如果您能清楚地將腫塊與睪丸區分開來，則很可能是附睪腫塊。如果腫塊與睪丸無法區分，則在排除其他可能性之前，應考慮為癌症。
5. 精索： 從每個睪丸向上經腹股溝管的軌跡。正常情況下：精索光滑、堅實。精索內出現「蠕蟲狀」腫塊（站立時加重，平躺時減輕，Valsalva動作加重）=精索靜脈曲張。注意：左側精索靜脈曲張常見（左側睪丸靜脈與左側腎靜脈呈直角匯合）；新發右側精索靜脈曲張需進一步檢查（可能提示下腔靜脈或右腎靜脈阻塞）。
6. 透照法－適用於任何陰囊腫脹： 在黑暗的房間裡，將手電筒（筆電筒或手機手電筒）放在腫脹部位的後方。
   • 透光（發出紅/粉紅光） = 充滿液體：鞘膜積液、精液囊腫
   • 不透光 = 實體內容物：腫瘤、血腫、副睪丸炎
   陰囊積液包裹著睪丸，睪丸通常被包裹在積液內，難以觸及。透光檢查簡單易行，只需30秒即可完成。如果出現陰囊腫脹，沒有理由不進行透光檢查。
7. 腹股溝區域： 觸診淋巴結腫大（睪丸淋巴液經腹主動脈旁淋巴結引流，而非腹股溝淋巴結；但陰莖/陰囊病變淋巴液引流至腹股溝淋巴結）。如有必要，評估是否有腹股溝疝氣。

• 明確記錄的同意
• 陪同人員在場－姓名和職務需記錄
• 患者先站立接受檢查
• 對陰莖、陰囊和腹股溝區域進行了檢查
• 分別觸診雙側睪丸（大小、質地、表面、觸痛感）
• 雙側副睪均可觸及
• 雙側精索評估
• 咳嗽衝擊力評估疝
• 對任何腫脹情況進行透照檢查
• 明確區分睪丸內腫塊和睪丸外腫塊
• 腹股溝淋巴結評估
• 對於任何可疑發現，均會以適當的緊迫性進行溝通。

• 以專業和明確的方式管理同意和陪伴。
• 首先對站立的患者進行檢查－而不僅僅是仰臥。
• 正確的雙手觸診技巧（拇指+兩指）
• 正確定位並觸診附睪（後位）
• 對精索進行評估，並確定是否有異常。
• 如果有腫脹，透照檢查操作正確。
• 正確判斷腫塊是睪丸內還是睪丸外
• 對於任何可疑發現，都應採取適當的安全措施和緊急應變措施。
• 全程使用適當的語言與病人溝通
• 文件齊全，包含精確的解剖學描述。

1. 位置： 仰臥位－患者半臥（非完全平躺），雙腳併攏，膝蓋自然分開。對於檢查難度較高的情況，可採用左側臥位（西姆斯臥位）。充分遮蓋－僅露出必要部位。良好的光源至關重要。將光源直接對準陰道口。光線不足時無法進行有效檢查。
2. 外部檢查： 檢查外陰部－皮膚狀況（萎縮、硬化性苔癬斑塊、潰瘍、尖圭濕疣）、陰唇異常、巴氏腺區域（4 點和 8 點鐘方向腫脹 = 巴氏腺囊腫/膿腫）、尿道口（脫垂、肉阜、分泌物）。不要忽略外部檢查。硬化性苔癬、外陰上皮內瘤和生殖器疣在這個階段都清晰可見。
3. 窺陰檢查：
   • 將庫斯科窺陰刀刀片垂直握住（手柄朝下），最初以45°角（朝向後方）插入，然後隨著插入逐漸旋轉至水平位置。
   • 完全插入後，打開刀片並找到子宮頸。
   • 如果子宮頸難以辨認：請患者將緊握的拳頭放在臀部下方－這樣可以傾斜骨盆，使子宮頸更容易被看見。
   • 檢查子宮頸：顏色（粉紅色=正常；藍色/紫色=懷孕），子宮頸口（開放/閉合），子宮頸外翻（子宮頸口周圍呈紅色區域－柱狀上皮，常見，通常為良性），糜爛，息肉，接觸性出血（如果觸摸）
   • 分泌物：描述顏色、濃稠度、氣味。黏液膿性 = 感染（披衣菌、淋病）。凝乳狀 = 念珠菌感染。有異味、魚腥味 = 細菌性陰道炎。
   • 如有需要，取出前先採集樣本（抹片、陰道拭子、子宮頸內膜拭子）。
   • 取出時：緩慢地將刀片稍微打開，並在取出過程中檢查陰道壁（檢查是否有脫垂、病變）。
4. 雙合診骨盆腔檢查：
   • 戴上手套，塗抹水性潤滑劑
   • 將慣用手的食指和中指插入陰道，掌心向上
   • 將外側的手（非慣用手）放在下腹部，輕輕向內按壓。
   • 內部手指將子宮向上提起，朝向外部手。
5. 雙合診－首先評估子宮頸： 用手指觸摸子宮頸－位置（前位/後位）、硬度（硬=正常；軟=妊娠、子宮肌瘤）。然後輕輕左右移動子宮頸－這是子宮頸運動壓痛（CMT）的檢查。任何疼痛感=CMT陽性=重要發現。CMT 也被稱為「吊燈徵」——重度原發性免疫缺陷症患者在進行此項檢查時可能會從檢查台上跳下來。檢查時動作要輕柔。務必詳細記錄檢查結果。
6. 雙合診－評估子宮： 將手指置於子宮頸下方，用一隻手向下按壓，將子宮拉至兩手之間。評估：大小（正常=7-8厘米，與梨形子宮比較）、形狀（規則或不規則=子宮肌瘤）、質地、活動度（活動自如或固定=子宮內膜異位症/骨盆腔沾黏）、壓痛。子宮前傾（最常見）：容易觸及。子宮後傾（20%為正常）：朝向骶骨，前方可能較難觸及－嘗試用手指從後方觸及。這並非病理現象。
7. 雙手動 — 附件： 將手指分別向兩側伸入穹窿。將手掌按壓至相應的髂窩。檢查兩側：正常情況下卵巢和輸卵管無法觸及。任何可觸及的附件腫塊或壓痛均視為異常。雙側附件壓痛伴隨骨盆腔腫大（CMT）即為骨盆腔發炎（PID），除非另有證據。
8. 完成： 輕輕抽回手指。遞給患者紙巾。用恰當的語言解釋檢查結果。立即記錄。

• 已取得並記錄明確的口頭同意
• 陪護人員－姓名和職責需記錄
• 在患者就位前，已放置好良好的光源。
• 在要求患者脫衣前，所有設備均已準備就緒。
• 在插入窺陰器前檢查外生殖器。
• 將窺陰器在水中溫熱（取樣時不要使用潤滑劑）
• 子宮頸完全可視化－子宮頸口、分泌物和表面描述
• 正確採集了所需樣本
• 取出窺陰器後檢查陰道壁
• 取出窺陰器後進行雙手操作
• 專門測試並記錄的頸椎活動壓痛
• 子宮特徵（大小、位置、壓痛、活動度）
• 雙側附件均已評估
• 向患者提供組織樣本，並以適當的語言解釋了檢查結果。

• 知情同意和陪同人員的管理應專業且明確。
• 在要求患者脫衣服之前就準備了所有設備（避免檢查過程中手忙腳亂）。
• 窺器插入技術正確－角度正確，開啟時機恰當。
• 子宮頸已正確識別並完全顯影
• 拔出後檢查陰道壁
• 雙手技術正確－內側手掌心向上，外側手主動。
• CMT 專門檢測－結果已記錄（陽性或陰性）
• 用適當的術語描述子宮（大小、位置、活動度、壓痛）
• 雙側附件均需評估，而非僅單側。
• 在每個步驟中都與患者進行了細緻入微的溝通
• 結合臨床背景解讀研究結果並採取適當行動。
• 文件齊全，包括所有陽性和陰性結果。

1. 檢查－姿勢 1：坐姿端正，雙臂置於身體兩側。 觀察：對稱性（輕微不對稱是正常的；與往常相比有明顯變化則不正常），大小變化，形狀，皮膚變化（紅斑、橘皮樣改變、凹陷、潰瘍），乳頭變化（內陷－注意是長期存在還是新出現的，濕疹/佩吉特氏病，分泌物）。橘皮樣皮膚（皮膚類似橘皮）= 淋巴管阻塞引起的皮膚淋巴水腫 = 除非另有證明，否則均為潛在的癌變。
2. 檢查－姿勢 2：雙手緊緊按在臀部。 這會使胸大肌收縮，凸顯深部腫瘤對覆蓋皮膚的任何牽拉或凹陷。注意觀察靜止狀態下不可見的不對稱凹陷或皺褶。
3. 檢查－位置 3：雙臂舉過頭頂。 再次觀察皮膚或乳頭是否有牽拉，這種牽拉在皮膚拉伸時會顯現出來。這也有助於發現乳房下極病變。
4. 觸診－擺放患者體位： 讓患者仰臥，身體與地面呈45°角，患側手臂抬至腦後。這樣可以讓乳房緊貼胸壁，讓觸診更精確。切勿讓患者坐著進行檢查－此時乳房會下垂，容易漏診腫塊。為了確保檢查有效，患者的手臂必須放在頭部後方。
5. 觸診——技術： 用指腹（而非指尖）以輕柔但有力的畫圈動作進行按壓。保持手指緊貼胸壁。按順序按壓所有區域：
   • 外上象限（乳癌最常見的發生部位）+腋尾
   • 上內象限
   • 下內象限
   • 外下象限
   • 乳暈下區域（乳頭下方）
   腋尾（斯賓塞尾）延伸至腋窩。別忘了它——它含有乳腺組織，也是腫塊的常見部位。
6. 如果發現腫塊－對其進行全面鑑定：
   • 網站： 哪個象限，距乳頭的距離，時鐘位置
   • 尺寸： 用手指/尺估算，單位為公分。
   • 形狀： 圓形、橢圓形、不規則形
   • 一致性： 軟的、硬的、硬的
   • 表面： 光滑的、不規則的、結節狀的
   • 邊框： 定義清晰 vs. 定義模糊/不明確
   • 移動性： 可移動式與固定式（附著於皮膚上方或深層組織下方）
   • 皮膚束縛： 請患者抬起手臂－腫塊上方皮膚是否有凹陷？
   • 壓痛： 注意，良性腫塊也可能觸痛，而惡性腫塊通常不會。
7. 乳頭檢查： 檢查是否有乳頭內陷（詢問是否新發）、濕疹、潰瘍、佩吉特氏症（乳頭出現類似濕疹的變化需轉診）。輕輕擠壓：用雙手各兩根手指分別放在乳暈兩側，往乳頭方向按壓。記錄：分泌物顏色（清澈、乳白色、綠色/棕色 = 無需擔心；帶血 = 需轉診）。
8. 腋窩淋巴結： 請患者將手臂放在您的前臂上（放鬆腋窩）。將您的手放在腋窩頂部，觸診腋窩的四個肌肉群：
   • 頂端（腋窩深​​處－上部）
   • 前側/胸（沿腋前皺襞）
   • 後部/肩胛下（沿後皺襞）
   • 外側/肱骨（沿肱骨上端）
9. 鎖骨上窩： 站立或坐在患者身後，觸診雙側鎖骨上窩。若同側乳房腫塊伴隨鎖骨上窩觸診到質地較硬的淋巴結，則提示轉移擴散。
10. 另一側乳房也重複上述步驟。 雙側檢查是必須的。

• 明確同意及陪同人員記錄在案
• 檢查在所有三種姿勢下進行（雙臂置於身體兩側、雙手叉腰、雙臂舉起）
• 患者體位正確，便於觸診（45°，手臂置於頭部後方）
• 使用指腹（而非指尖）
• 系統性觸診，涵蓋所有像限，包括腋尾。
• 觸診乳暈下區域
• 檢查乳頭並輕輕擠壓
• 觸診腋窩淋巴結（全部四組）
• 雙側鎖骨上窩可觸及
• 已進行雙側檢查（雙側乳房）
• 任何已完全表徵的腫塊（位置、大小、形狀、質地、邊界、活動性、束縛情況）
• 對於任何可疑發現，均會以適當的緊迫性進行溝通。

• 系統地使用了所有三個檢查位置
• 患者體位正確，便於觸診（手臂置於腦後，而非平躺或坐姿）
• 正確的觸診技巧（指腹平放、畫圈、有條不紊）
• 腋尾被特別觸診
• 進行乳頭檢查及輕柔擠壓
• 腋窩淋巴結清除技術正確（手臂有支撐，四組淋巴結均清掃）
• 雙側鎖骨上窩評估
• 如果發現腫塊：使用所有描述符進行全面表徵，並進行皮膚牽引試驗。
• 已陳述臨床印象並傳達適當的轉診/安全保障措施
• 整個過程中始終與患者保持敏感溝通。
• 文件完整、準確，並能支援臨床決策。

1. 檢查： 肌肉萎縮（下運動神經元疾病）、肌束顫動（下運動神經元疾病，尤其是運動神經元疾病）、姿勢異常、靜止性震顫（帕金森氏症）與意向性震顫（小腦病變）。
2. 音： 上肢－腕關節和肘關節活動度。下肢－膝關節/髖關節被動活動度。活動度增加（痙攣/強直）與活動度降低（弛緩）。齒輪樣強直（帕金森氏症）－被動活動時感覺像棘輪轉動。
3. 電源： 進行阻力測試，並使用MRC評分標準（0-5級）進行分級。上肢：肩外展、手肘屈伸、腕伸展、指伸展、指外展。下肢：髖屈曲、膝屈伸、踝背屈、蹠屈。錐體束（上運動神經元）無力模式：上肢肩外展肌、肘伸肌、腕伸肌；下肢髖屈肌、膝屈肌、踝背屈肌。
4. 反射： 肱二頭肌（C5/6）、肱三頭肌（C7）、旋後肌（C5/6）、膝關節（L3/4）、踝關節（S1）。蹠反射（從外側向內側輕推足底－正常=屈趾肌；伸趾=上運動神經元）。反射消失=下運動神經元或急性期嚴重的上運動神經元損傷。
5. 協調： 指鼻試驗（小腦性震顫，指向性震顫）。跟脛試驗。輪替運動障礙（快速交替運動）。
6. 感覺（如有）： 輕觸覺、針刺覺、振動覺（骨突處音叉振動）、本體感覺。感覺喪失模式指導診斷：手套襪套樣分佈 = 週邊神經病變；皮節分佈 = 神經根病變；半身份布 = 中樞神經病變。
7. 步態： 觀察患者步態。偏癱步態（環轉步態，手臂屈曲－上運動神經元）。足下垂/跨步態（下運動神經元，腓總神經）。寬基共濟失調步態（小腦性）。慌張步態（帕金森氏症）。抗痛步態（肌肉骨骼系統疾病）。

• 針對病史中提出的臨床問題進行檢查
• 檢查是否有肌肉萎縮、肌束顫動、姿勢異常和震顫
• 音調評估正確（被動滾動技術）
• 使用MRC量表對功率進行分級並記錄
• 反射測試－足底反射均已正確引出
• 協調性測試（指鼻測試和/或腳跟脛測試）
• 步態觀察
• 如臨床需要，進行感覺測試。
• 正確辨識 UMN 與 LMN 模式
• 與診斷和臨床計劃相關的發現

• 針對臨床情況而非常規檢查進行針對性檢查
• 正確的肌張力評估技術－被動、放鬆的肢體運動
• 正確的功率測試技術和MRC分級
• 正確的反射療法－合適的腱錘，正確的姿勢
• 足底反應測試執行與解讀正確
• 根據研究結果正確辨識了上運動神經元（UMN）與下運動神經元（LMN）的模式
• 步態觀察和特徵描述正確
• 清楚地傳達了檢查結果和診斷，並提出了適當的後續步驟。
• 文件記錄準確反映了檢查結果和臨床推理。

1. 視力： 使用6米視力表（或近距離視覺卡）分別檢查每隻眼睛，如果配戴眼鏡/隱形眼鏡，請配戴眼鏡/隱形眼鏡。記錄視力，例如6/6、6/9、6/18等（6/6 = 正常）。如果沒有視力表：數手指、辨別手部動作、辨別光線。
2. 學生： 大小、對稱性、對光反應（直接和間接）。 RAPD（相對傳入性瞳孔障礙）的擺動手電筒試驗（當用手電筒照射時瞳孔散大 = 此側視神經病變）。
3. 眼球運動： 「跟著我的手指看。」觀察所有方向的視線－水平和垂直方向。注意：複視、眼球震顫（眼球有節奏跳動）、同向凝視障礙（顱神經麻痺－動眼神經、滑車神經、外展神經）。
4. 視野（對抗）： 與患者面對面坐好，保持一臂的距離。對比自己的視野。將一根手指從視野外向內輕輕擺動－讓患者說他們何時看到。每隻眼睛檢查四個像限。僅用於粗略篩檢－識別較大的視野缺損。
5. 外眼： 結膜（發紅、蒼白）、鞏膜（黃疸、表層鞏膜炎/鞏膜炎）、角膜（潰瘍、角膜環）、眼瞼（瞼內翻、瞼外翻、上眼瞼下垂、眼瞼腫脹）。

1. 準備房間： 調暗燈光－不用完全關掉，只要比平常暗一些即可。這樣可以讓瞳孔略微放大，讓你有更大的視野可以觀察。在強光下，你無法有效地檢查未放大的瞳孔。在全科診療中，糖尿病眼底檢查通常使用散瞳眼藥水（托吡卡胺）。對於一般眼科檢查，通常只需調暗房間光線即可。
2. 架設檢眼鏡： 打開電源。將旋鈕調至零 (0)－這適用於正視眼（正常視力）。如果患者高度近視，請將旋鈕旋轉至負值（紅色數字）。如果高度遠視，請旋轉至正值（綠色/黑色數字）。從零開始，根據需要進行調整。撥盤用於調整焦距，不會改變亮度。請使用它為每位患者調整視網膜，使其清晰對焦。
3. 使用哪一隻眼睛觀察－務必保持一致： 檢查患者右眼時，請使用您的右眼，並將檢眼鏡握在右手中。檢查患者左眼時，請使用您的左眼和左手。這樣可以避免頭部碰撞。如果你是右撇子，一開始會覺得不太自然。兩邊都練習一下。
4. 起始位置和角度： 距離患者約30公分。從大約15°側方角度接近（不要正對著）。用手電筒照射瞳孔－你應該可以看到明亮的橘色光芒透過瞳孔。這就是… 紅反射. 無紅光反射 = 緻密性白內障、玻璃體出血或視網膜母細胞瘤（兒童 - 緊急轉診）。
5. 緩慢靠近，沿著船隻行駛： 看到紅光反射後，在保持光源照射瞳孔的同時，慢慢靠近。當距離接近幾公分時，你就能開始看到視網膜的細節。沿著血管找到視盤－血管像車輪的輻條一樣匯聚在視盤上。視盤通常位於鼻側（靠近鼻子）。
6. 首先檢查視盤： 此圓盤呈淺粉紅色/米色圓形。評估：
   • 顏色： 正常顏色為粉紅色。蒼白顏色代表視神經萎縮症（多發性硬化症、青光眼、壓迫）。
   • 邊距： 正常 = 清晰。模糊/不清 = 視乳頭水腫（顱內壓升高－緊急處理）
   • 杯盤比： 正常值 = <0.5。大杯狀凹陷 = 疑似青光眼
7. 跟隨船隻： 追蹤動脈和靜脈至每個象限。動脈：較細，顏色較亮紅色。靜脈：較粗，顏色較暗。注意：動靜脈交叉壓迫（動脈交叉壓迫靜脈 = 高血壓）、銀絲徵（動脈看起來明亮/反射 = 高血壓）、出血、滲出。
8. 注意觀察是否有出血和滲出：
   • 點狀/斑狀出血： 小圓點 = 糖尿病（微動脈瘤）
   • 火焰出血： 表淺性、擴散性 = 高血壓、CRVO
   • 硬性滲出物： 亮黃色，邊緣清晰 = 糖尿病/高血壓的脂質沉積
   • 軟性滲出物（「棉絮狀斑點」）： 蓬鬆的白色 = 神經纖維層梗塞（糖尿病、高血壓）
9. 檢查黃斑： 請患者直視光源。黃斑部位於視盤顳側（靠近耳朵的方向），看起來略暗。黃斑部病變表現為玻璃膜疣（黃色沉積物）或色素改變。

• 開始前調暗房間燈光
• 採用正確的眼對眼法（右眼對右眼，左眼對左眼）
• 移動前檢查紅反射
• 已找到並評估視盤（顏色、邊緣、杯狀結構）
• 隨後檢查血管－尋找出血和滲出物
• 黃斑評估（要求患者註視光源）
• 視力及瞳孔評估
• 研究結果得到正確解讀和記錄
• 視乳頭水腫或紅反射消失應受重視。

• 開始前已將房間光線調至適當亮度
• 使用了正確的眼睛匹配技術
• 正確評估了紅反射
• 靠近病人，以便看清椎間盤細節。
• 正確識別並描述了視盤。
• 追蹤血管並識別任何病變
• 檢查結果解讀正確－視網膜病變的嚴重程度（如有）。
• 用患者能理解的語言向患者傳達檢查結果
• 如果存在視乳頭水腫，則需明確其臨床緊急性。

1. 選擇合適的窺陰器尺寸： 成人耳部檢查－使用尺寸合適的最大號耳廓擴張器。較小的耳廓擴張器會影響視野。建議備有不同尺寸的耳廓擴張器。
2. 擺放患者體位： 坐著，頭微微側向一邊。如果是兒童，頭側向一邊，由家長抱著。切勿強行插入窺陰。如果耳道非常狹窄或腫脹，請注意視野範圍，不要忍痛強行插入。
3. 拉直耳道－方向很重要：
   • 成人： 拉耳廓（外耳） 上往返 用非慣用手。這樣可以拉直成人S形耳道。
   • 7歲以下兒童： 拉出耳廓 一直向後 或略微向下。嬰兒的耳道彎曲方式不同。
   這一步最容易被忽略，但也最為重要。如果沒有這一步，你看到的只是耳道壁，而不是耳膜。
4. 輕輕插入： 像握筆一樣握住耳鏡（除非你曾在利茲等地接受過培訓——那裡的訓練方法是倒置握法，這種方法更安全），用手（或倒置握法時用小指）抵住患者頭部，防止任何移動導致耳鏡插入過深。以略微向下向前的角度插入。你應該可以看到耳道——​​一個內襯皮膚的隧道。緩慢推進，直到看到耳膜。
5. 一旦能看到耳膜（鼓膜），應該觀察什麼： 請參閱以下解讀指南。

1. 外部檢查： 鼻部腫脹、不對稱、皮膚變化。
2. 前鼻鏡檢查（使用耳鏡或專用窺鼻器）： 頭部略微後仰。使用大號鼻鏡。抬起鼻尖，觀察每個鼻孔內部。檢查：鼻中隔位置（是否偏曲？）、鼻甲（腫大/腫脹－過敏性鼻炎時蒼白水腫，感染時發紅）、鼻息肉（蒼白、肉質、葡萄狀腫塊阻塞鼻腔通道）、分泌物（水樣=過敏，黏膿性=感染，單側=兒童鼻腔異物或腫瘤）。
3. 檢查專利性： 讓患者閉上嘴，交替用每個鼻孔呼吸－評估氣流。

1. 位置： 光線充足（例如手電筒）。請患者張大嘴巴並發出「啊」的聲音－這樣可以降低舌頭的位置，打開口咽部。
2. 扁桃體和口咽部： 觀察：扁桃體大小（I-IV級）、紅斑、滲出物（扁桃體上的白色斑塊=細菌性扁桃體炎與病毒性扁桃體炎）、扁桃體隱窩內的膿液、懸雍垂偏斜（扁桃體周圍膿腫=扁桃體周圍膿腫，懸雍垂推向對側）。
3. 舌頭和口腔底部： 注意任何潰瘍（阿弗他潰瘍－良性；持續無痛潰瘍超過 3 週 = 2WW 轉診）、皮下結痂、蒼白。
4. 中樞/發熱疼痛標準在實務上的應用： 用於指導咽喉痛的抗生素選擇。發燒疼痛評分≥4：考慮使用抗生素。 Centor評分≥3：鏈球菌感染的可能性較大。

• 正確的耳廓牽引方式（成人向上向後牽引，兒童向後向下牽引）
• 雙耳均已檢查
• TM描述（顏色、光反射、完整性、位置）
• 如果蠟阻礙視線，則需註明。
• 如有症狀，則進行鼻腔檢查。
• 在充足的光線下檢查咽喉。
• 扁桃體、懸雍垂和後咽部評估
• 已辨識的危險訊號（喘鳴、懸雍垂移位、持續性潰瘍）

• 正確的耳鏡檢查技術－使用合適的耳鏡，正確牽拉耳廓
• 採用手部支撐技術－安全插入窺器
• TM 辨識正確，發現結果描述準確。
• 正確區分正常鼓膜與急性中耳炎、分泌性中耳炎或耳膜穿孔
• 咽喉系統評估－扁桃體、懸雍垂、咽後壁
• 在咽喉評估中合理使用發燒/疼痛/中樞神經系統標準
• 已對發現的危險信號給予適當的緊急處理

1. 充足的曝光和照明： 在光線充足的環境下檢查。檢查整個區域－不要只看病人指著的病灶。檢查周圍皮膚是否有衛星病灶。
2. 對病灶進行定性－使用 ABCDE 框架：
   A — 不對稱

   形狀不規則－一半與另一半不對稱。

   B — 邊界

   參差不齊、有缺口或模糊的邊緣

   C — 顏色

   病灶內顏色變化多樣－棕色、黑色、紅色、白色混合。

   D — 直徑

   大於 6 毫米——但黑色素瘤也可能更小。

   E — 進化

   隨時間變化－GP最重要的特徵

3. 另請評估： 部位（是否暴露於陽光下？），大小（以毫米為單位測量），表面（光滑/粗糙/潰瘍/出血），隆起程度（扁平/隆起/結節狀/帶蒂），周圍皮膚（紅斑、衛星病變、硬結）。
4. 描述原發性病變類型： 斑疹（扁平，僅有顏色變化）、丘疹（<5mm隆起）、斑塊（>5mm隆起，頂部扁平）、結節（深隆起）、水皰（充滿液體的小水皰）、大皰（充滿液體的大水泡）、膿皰（膿液）、風團（蕁麻疹）、潰瘍（皮膚脫落）。
5. 區域淋巴結： 若懷疑惡性腫瘤，應觸診相關引流淋巴結。背部黑色素瘤→腋窩淋巴結。腿部黑色素瘤→腹股溝淋巴結。

• 在光線充足、曝光充分的條件下檢查病灶。
• ABCDE框架應用於任何色素性病變
• 尺寸單位為毫米
• 檢查周圍皮膚和衛星病灶
• 演化史被問及，如果歷史上還沒提及的話。
• 如果懷疑惡性腫瘤，則觸診區域淋巴結。
• NICE 2WW標準應用正確
• 如情況不明或需要轉診，則拍攝病灶照片以作記錄。

• 採用系統性的ABCDE方法——而不僅僅是“看起來不錯”
• 特別檢查周圍皮膚和衛星病灶。
• 演化史具體詢問了
• 正確區分良性病變和可疑病變
• 對可疑發現採取適當的緊急措施
• 文件記錄準確，並支援臨床決策。

1. 同意和監護： 獲得明確的口頭同意。記錄陪護人員姓名和職責。解釋：“我要進行直腸檢查——我會輕輕地將一根手指放入您的肛門。我會盡可能快地完成，如果您要求我停止，我會立即停止。”
2. 位置： 左側臥位（患者左側臥，雙膝屈曲靠近胸部，呈「球狀」）。這是全科醫師的標準體位。仰臥截石位（仰臥）是另一種選擇。左側臥位通常對患者來說更舒適，也便於檢查者進行操作。確保患者已妥善遮蓋－只暴露必要的部位。
3. 首先進行外部檢查： 在插入手指之前，先觀察肛周皮膚。注意：皮贅（痔瘡、克隆氏症）、外痔（藍紫色）、肛裂（6點或12點鐘方向的疼痛裂口－患者僅憑檢查就可能感到疼痛）、瘻管開口、尖銳濕疣（疣）、紅斑、潰瘍。
4. 充分潤滑： 在戴手套的食指上塗抹潤滑凝膠。充分潤滑既能讓患者感覺更舒適，也能讓檢查更準確－乾燥的檢查會造成假性阻力。
5. 插入： 將塗抹潤滑劑的食指指尖放在肛門邊緣。請患者緩慢呼氣。隨著患者呼氣放鬆，輕輕施加壓力，直到括約肌放鬆，手指可以順利進入。切勿強行插入。如果患者緊張，暫停操作，安撫其情緒，並請再次呼氣。切勿強行進入。若因疼痛無法進入，請停止操作，記錄情況，並考慮是否有肛裂或肛門狹窄。
6. 評估括約肌張力： 正常張力 = 手指周圍有明顯的阻力，但不疼痛。張力減弱 = 括約肌鬆弛（神經系統原因、先前手術、產科損傷）。張力增強 = 肌肉張力過高（肛裂、焦慮、感染）。
7. 按部就班地旋轉： 將手指旋轉360°，從各個方向評估直腸黏膜。觸摸是否有：腫塊（質地較硬、形狀不規則 = 可能為癌變），壓痛（前部 = 前列腺炎或骨盆病變），黏膜不規則。
8. 攝護腺評估（男性患者）： 觸診前列腺前部。正常前列腺：光滑、有彈性、雙葉狀，中央有一條溝槽，無壓痛。異常情況——見下表。直腸指檢無法可靠地評估整個前列腺，只能評估其後表面。正常的直腸指檢結果並不能排除攝護腺癌。 PSA檢測是輔助診斷手段。
9. 取出並檢查手套： 注意：糞便顏色（正常為棕色，黑色=黑便，鮮紅色=下消化道出血），血液（鮮紅色=痔瘡/肛裂/癌症），黏液。務必詳細記錄手套檢查結果。

• 明確同意及陪同人員記錄在案
• 患者取左側臥位，已妥善包紮
• 插入前進行外部檢查
• 塗抹了足夠的潤滑劑
• 評估並記錄括約肌張力
• 手指360°完整旋轉－評估黏膜
• 對男性患者進行前列腺評估（如有必要）
• 手套取出時進行檢查－記錄顏色、血液和黏液狀況。
• 針對前列腺異常檢查結果採取適當措施

• 知情同意及陪同人員的專業管理
• 插入前進行外部檢查
• 正確的插入技術－緩慢插入，病人呼氣
• 對括約肌張力進行了正確評估和描述
• 如果進行評估，前列腺的特徵就能正確描述。
• 手套已檢查，檢查結果已記錄在案。
• 溝通始終保持敏感。
• 對可疑發現採取適當的緊急措施

1. 頸部淋巴結（全科醫生最常評估的項目）： 站在患者身後。雙手同時用力－比較兩側。系統性地觸摸淋巴結：頦下（下巴下方）、下頷下、頸前（頸前三角區）、頸後（頸後三角區）、耳前、耳後、枕部、鎖骨上。鎖骨上窩：觸診時患者頭部略微向您傾斜－這樣可以放鬆胸鎖乳突肌。左側鎖骨上窩觸及硬結（維爾肖淋巴結/特魯瓦西耶徵）提示胃或腹部惡性腫瘤，除非另有證據。
2. 腋窩淋巴結： 將患者的手臂放在你的手臂上。用手掌呈杯狀，放在腋窩的頂點。手指沿內側壁向下移動。觸診所有肌群：頂點肌群（位於腋窩頂部）、前肌群（胸肌肌群）、後肌群（肩胛下肌群）、外側肌群（沿肱骨肌群）、中央肌群。
3. 腹股溝淋巴結： 水平鏈（沿腹股溝韌帶－引流下肢、肛門周圍皮膚、外生殖器血液）。垂直鏈（沿大隱靜脈）。注意是淺表還是深部。
4. 對每個可觸及的結節進行特徵描述：
   • 尺寸： 厘米
   • 一致性： 柔軟且觸痛（反應性/感染）vs 堅硬（淋巴瘤）vs 堅硬且固定（轉移性癌）
   • 移動性： 移動式 vs 有線/有線
   • 壓痛： 觸痛 = 反應性/感染；無觸痛 = 淋巴瘤或惡性腫瘤
   • 數量和分佈： 單區域因素 = 局部原因；多區域因素 = 系統性原因

1. 檢查： 站在患者面前。請患者吞嚥（可給患者一杯水）。正常甲狀腺不可見。甲狀腺腫會隨吞嚥而移動—這可以區分甲狀腺腫與非甲狀腺頸部腫脹。
2. 觸診： 站在患者身後。雙手環抱頸部，指尖在中線處相觸。找到峽部（位於甲狀軟骨下方）。觸摸氣管兩側的腺葉。請患者再次吞嚥－感受腺體在您指尖下的移動。如果甲狀腺腫塊不會隨著吞嚥而移動，則很可能不是甲狀腺腫塊——應考慮淋巴結腫大、皮樣囊腫或其他頸部腫塊。
3. 描述該腺體的特徵： 瀰漫性腫大（甲狀腺腫）vs 多結節性腫大vs 單結節性腫大。觸痛（甲狀腺炎）vs 無觸痛。胸骨後延伸（無法觸及腺體下方）。
4. 氣管偏斜： 氣管位置是否居中？甲狀腺腫大或胸骨後延伸可能導致氣管偏斜。
5. 聽診： 如果是瀰漫性甲狀腺腫－將聽診器的聽筒放在甲狀腺上。聽到血管雜音=血管擴張=格雷夫茲病（甲狀腺毒症）。
6. 甲狀腺功能異常的症狀：
   • 甲狀腺功能亢進： 手部細微震顫、手掌溫暖濕潤、心跳過速、眼瞼遲滯、眼瞼退縮、眼球突出（格雷夫茲病）
   • 甲狀腺功能低下： 皮膚乾燥、心跳過慢、眼周水腫、頭髮乾燥、舒張反射遲緩

1. 觸摸前先觀察－整體印象： 一般行為（警覺且互動 vs 萎靡不振且漠不關心），父母抱孩子的方式，從房間另一頭觀察孩子的呼吸情況，皮膚顏色（粉紅色 vs 蒼白 vs 斑駁 vs 發紺），水分（眼睛凹陷，粘膜乾燥，皮膚彈性），明顯的痛苦或沒有痛苦。如果孩子注視著你，伸手去抓東西，並與父母互動，那麼他不太可能患有嚴重的疾病。但如果孩子目光呆滯，對外界刺激沒有反應，即使沒有進行任何檢查，這也是一個危險訊號。
2. 生命徵象－始終保持： 體溫、脈搏、呼吸頻率（計數 30 秒－參考範圍因年齡而異）、血氧飽和度（任何年齡在室內空氣中的正常值 ≥95%）、毛細血管再充盈時間（按壓胸骨或前額 5 秒－正常值 <2 秒）。NICE發熱性疾病指引（紅綠燈系統）系統性地運用了這些觀察結果。了解特定年齡層心動過速和呼吸急促的紅色和黃色特徵—它們與成人的閾值有所不同。
3. 囟門（若年齡適合－約18個月以下）： 讓孩子保持直立、安靜的姿勢，輕輕觸診前囟。隆起提示顱內壓升高。凹陷提示脫水。正常情況下，前囟平坦柔軟。
4. 耳朵和喉嚨： 若懷疑是上呼吸道感染，則需進行耳鏡檢查（雙耳）、咽喉檢查（扁桃腺、分泌物、發紅狀況、懸雍垂位置）。兒童耳部檢查時，應將耳廓筆直向後拉，而不是向上向後拉。
5. 胸部： 呼吸頻率透過視診計數。肺凹陷程度：肋下、肋間、胸骨凹陷。雙側聽診－呼吸音（雙側呼吸音相等或減弱）、哮鳴音（吐氣性=毛細支氣管炎/氣喘）、囉音（肺實變）。氧飽和度檢查結果與臨床判斷相符。
6. 腹部： 如果出現腹痛、嘔吐或胃腸道症狀－進行視診，並對所有像限進行輕柔觸診。注意：腹肌緊張、壓痛、器官腫大。從遠離疼痛部位開始檢查。
7. 皮疹評估： 如果出現皮疹－描述其形態、分佈和是否褪色。玻璃杯試驗（用力按壓皮疹）：褪色=通常為良性（病毒性皮疹、蕁麻疹）；不褪色=腦膜炎球菌疾病，直至排除其他可能→立即撥打999。出現不褪色的瘀點或紫斑狀皮疹是兒科急症。不要等待出現更多症狀。立即撥打999，如果條件允許且無禁忌症，請肌肉注射芐青黴素。
8. 明確記錄所有可能引起警覺的負面因素： 對於健康兒童，請記錄關鍵危險訊號的缺失情況：「無呻吟、無嚴重凹陷、無不褪色皮疹、意識清醒且能與人互動、毛細血管再充盈時間<2秒、吸入空氣時血氧飽和度≥98%」。這既能保護孩子，也能保護您。

• 在靠近之前，先從門口觀察整體外觀。
• 完整的生命徵象包括呼吸頻率（30秒）、體溫、心率、血氧飽和度、微血管再充盈時間。
• 如果未滿約18個月，則需進行囟門檢查
• 如有呼吸道/耳鼻喉症狀，需檢查耳部和咽喉。
• 胸部－呼吸做功、胸廓凹陷程度、聽診
• 如果存在皮疹，則進行滾筒試驗評估。
• 明確記錄的危險訊號否定情況
• 考慮了良好的交通號誌功能
• 為家長提供的安全保障－具體、及時、明確

• 在接近孩子之前評估整體外觀—以此來校準檢查方法
• 測量生命徵象時，應考慮年齡相關的參考範圍，並確保測量結果準確無誤。
• 正確進行翻滾試驗（如有皮疹）並解讀結果
• 根據檢查結果正確界定嚴重程度（輕度/中度/重度）
• 特別記錄的危險訊號特徵（正面或負面）
• 為家長提供具體、及時、可操作的安全保障
• 與家長的溝通應清晰、令人安心或採取適當的緊急措施。

1. 患者平躺，檢查雙腿：
   • 顏色： 粉紅色 = 正常。蒼白 = 動脈供血減少。暗紅色/紫紺 = 靜脈淤血或嚴重缺血。紅色/棕色色素沉澱 = 慢性靜脈疾病（含鐵血黃素沉積）。
   • 皮膚變化： 足背和小腿毛髮脫落提示慢性動脈供血不足。脂皮硬化症（內踝上方皮膚呈木質化、硬化）提示慢性靜脈疾病。
   • 潰瘍： 潰瘍部位、大小、基底、邊緣、深度。動脈性潰瘍：呈穿鑿狀，疼痛，基底蒼白/壞死，位於受壓點（腳趾、腳跟、外踝）。靜脈性潰瘍：邊緣不規則，淺，基底腐肉/肉芽組織增生，位於內側踝部（內踝上方）。神經性潰瘍：無痛，位於受壓點，與週邊神經病變有關。
   • 靜脈曲張： 分佈（大隱靜脈與小隱靜脈分佈區域），以及任何相關的皮膚變化
   • 腫脹： 水腫－對稱性（心源性/靜脈性/低蛋白血症）與非對稱性（深部靜脈栓塞、蜂窩性組織炎、淋巴水腫）
2. 評估溫度： 測量手背溫度，比較雙側手背從遠端到近端的溫度。如果雙腳冰涼，且在特定部位存在明顯的溫度梯度，則提示該部位可能存在周邊動脈疾病和血管閉塞。
3. 毛細血管再充盈時間： 按壓腳趾或手指 5 秒鐘。正常情況：<2 秒。時間過長 = 週邊灌注減少（動脈疾病、脫水、寒冷）。
4. 觸診週邊動脈搏動－比較兩側：
   • 股骨： 腹股溝，腹股溝中點
   • 膕窩： 患者膝關節略微屈曲，拇指置於脛骨結節上，手指在膕窩後方相遇－肥胖患者難以完成此操作。
   • 足背動脈（DP）： 足背，拇長伸肌肌腱外側
   • 脛後肌（PT）： 內踝後下方
   DP脈搏和PT脈搏消失=提示存在嚴重的周邊動脈疾病。脈搏消失且伴隨症狀=建議轉診進行血管評估和踝肱指數（ABPI）檢查。
5. 小腿評估（如果懷疑有深部靜脈栓塞）： 觸診小腿壓痛、小腿腫脹（在固定點測量雙側小腿週長－相差超過3公分具有臨床意義）、紅斑、發熱。使用Wells評分指導影像學檢查決策。不要依賴任何單一徵兆—深部靜脈血栓形成可能在所有體徵均缺失的情況下出現。
6. 布爾格氏試驗（如果懷疑有動脈疾病）： 將雙腿抬高至 45°，靜置 1-2 分鐘。動脈供血不足：抬高雙腿時腿部發白（蒼白）。將雙腿放低至低於水平面 45°。動脈疾病中，由於重力作用血液重新充盈，會出現反應性充血（深紅色/紫色－「落日腳」）。布爾格氏試驗陽性提示存在嚴重的動脈疾病。
7. ABPI（踝臂血壓指數）： 雖然常規全科醫生檢查中不包含踝肱指數（ABPI）檢查，但對於任何出現間歇性跛行、腿部潰瘍久治不癒或疑似週邊動脈疾病（PAD）的患者，都應安排此項檢查。正常 ABPI ≥1.0。 ABPI 0.5–0.9 = 輕度至中度 PAD。 ABPI <0.5 = 嚴重缺血。 ABPI >1.3 = 血管鈣化（常見於糖尿病患者－容易造成誤診）。

• 雙腿均已全面檢查－顏色、皮膚變化、潰瘍、水腫
• 溫度比較－雙腿，從遠端到近端
• 雙側毛細血管再充盈時間測量
• 雙側四肢週邊動脈搏動均可觸及（股動脈、膕動脈、背股動脈、脛後動脈）
• 如果懷疑有深層靜脈血栓，則評估小腿狀況（壓痛、腫脹、發熱）。
• 如有潰瘍，需對其進行全面描述（位置、大小、底部、邊緣、疼痛）。
• 如果懷疑患有週邊動脈疾病，則安排進行ABPI檢測。
• 評估急性肢體缺血的危險訊號－如有出現，立即升級處理。

• 正確的檢查順序－顏色、皮膚、潰瘍、靜脈、水腫
• 正確定位和評估週邊脈搏（正確的解剖標誌）
• 如有潰瘍，應正確區分動脈潰瘍和靜脈潰瘍。
• 如果懷疑患有動脈疾病，則進行布爾格氏試驗。
• 明確傳達調查結果和管理計劃，包括心血管風險。
• 辨識出急性肢體缺血的特徵，並會採取適當的升級措施。
• 文件齊全且與管理相關